病案室建設及現況報告

病案室建設及現況報告

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，病案管理工作在醫(yī)院實行現代化管理中已成為醫(yī)療信息的重要組成部份，病案管理的職能也在轉變，由過去的病案管理轉向衛(wèi)生信息管理，從單純?yōu)獒t(yī)療、科研、教學服務擴展到為衛(wèi)生經濟、計劃、研究、調節(jié)、評價、決策、管理及預防等方面服務。為了適應現代醫(yī)院標準化、規(guī)范化、系列化、實現檔案庫房現代化，適應當前科技信息的發(fā)展和病案管理職能的轉變，能在有限的空間和經濟條件下，多保存有價值的病案，就必須充實病案庫建筑面積，檔案處理現代化，檔案裝置現代化，加強病案現代化管理;利用計算機管理代替一系列的手工操作，建立病案室計算機小網絡，大量病案資料一次輸入，交叉使用，完善病案管理軟件，逐步實現全院計算機聯網、全國聯網乃至國際聯網，真正達到資源共享、信息共享;用病案管理的先進設備、手段、技術及先進理論指導醫(yī)院管理。

雖然近年來增加了頂樓的病案庫以及把病歷復印工作承包出去，但貯存日趨增多的病案以及對病歷的收繳、質控、裝訂、輸機、上架、借閱等工作已顯得力不從心。針對病案室建設方面存在的問題，用發(fā)展的長遠目光對病案室未來發(fā)展進行規(guī)范化建設，包括房舍、設備、人員三大方面的建設。

一、庫房面積及容量

房舍要根據有利于醫(yī)院臨床信息流通的原則進行選擇性建設存放，使病案室從位置、布置、空間等方面都適應醫(yī)院病案管理發(fā)展需求。標準化病案室總面積應包括病案庫、操作室、閱覽室、計算機操作室、辦公室。病案庫是保存病案的主要基地，是維護病案的安全、延長病案壽命的基本物質條件。病歷存儲實際占用面積計算，每一萬份住院病歷約需用房面積4.0～4.5m2（不包括存放設施占用面積）。庫房密閉性要好，庫內輔以必要的現代化設施，溫濕度要控制在有效范圍內（溫度為14～24℃、相對濕度為45%～60%），自然通風和自然光線充足，絕對不設置成“死庫”，有良好防火、防水、防塵、防潮、防蟲蛀、防鼠咬等設施，減少不利因素對病案載體的侵害，保證病案的完整與安全。

我院從建院以來病歷共計九萬余本，四樓病歷儲存室加上樓頂臨時儲存室可使用面積約有50平方左右。目前四樓病案室使用的是密集型檔案柜，頂樓是固定型檔案架。密集型檔案柜一共八組，每組正反兩面，每面六層，每層可容納750-800份病歷。照此計算，四樓共可存放七萬余份病歷，相當于目前四年的病歷數量。按照二甲標準還需要有兩年的存放空間（即空檔案柜）。固定型檔案架有15個左右，但是由于面積有限，擺放不開。

根據我院近五年發(fā)展統(tǒng)計計算：201*年全年病歷8963本，較上年同期增長25.85%；201*年全年病歷10795本，較上年同期增長20.44%；201*年全年病歷14377本，同期增長33.18%；201*年全年病歷16154本，較上年同期增長12.36%，201*年16797本，較上年同期增長3.98%；按最低增長率201*年和201*年計算，平均每年增長8.17%，按此增長率充分利用空間最多能堅持到201*年年底,且需要每隔兩年把四樓的病歷一半都挪至頂樓儲存室。而按規(guī)定每份病歷要求保存年限為30年，按照50萬份病歷計算，至少需要200m2的庫房面積。

二、設備配置

病案室的設備同樣要結合醫(yī)院性質、任務、規(guī)模、門診病人量，床位編制等實際設置，以常用設備為原則，逐步地籌劃符合現代化管理的要求。目前我院配備的設備有密集型檔案柜8組，固定性檔案架15個，電腦兩臺（鏈接內網的電腦已老化，影響輸機及查詢速度），訂書機及工作運行中消耗性物品等。

三、人員配置

隨著醫(yī)院發(fā)展病歷數量的增加，專門從事病案管理的人員相對也不足。按照1981年全國第一次病案統(tǒng)計研討會提出的每100張床位配備1名病案管理人員的要求，估計全國所有醫(yī)院都未曾達到這一標準�？筛鶕�我院實際情況配備，使其達到一個折中的比例，比如每200張床位配備1名病案管理人員。再加上我院目前的信息化建設，門診一卡通的實行，也需要考慮從事門診病歷管理的人員問題。

鑒于以上所述，故提出以下三點申請，望領導批準。

病案室201*年7月31日

關于病案室建設的申請

針對病案室建設方面存在的問題，用發(fā)展的長遠目光對病案室未來發(fā)展進行規(guī)范化建設，特提出一下三點申請：

1、增加病案庫儲存面積，以便于更多病歷的儲存以及調閱。目前新病房樓正在規(guī)劃建設中，希望領導能考慮劃分部分位置用來建設病案庫。

2、更換老化的計算機設備，以便于更快捷有效的輸機及病案查詢、統(tǒng)計。有條件的情況下建議增加計算機數量，便于以后人員充足情況下的使用。

3、配備足夠的病案管理專職人員，從事病案的收繳、質控、裝訂、輸機、上架及調閱工作（目前承擔病歷復印工作的王成雷同志多次告知不想再接此項工作，說大概再干一年時間）。

望領導批準！

病案室

201*年7月31日

擴展閱讀：病案管理工作制度及流程

榆林市第一醫(yī)院病案管理工作制度及流程

一、病案管理工作制度

1、病歷是國家檔案的主要組成部分。因此，醫(yī)院必須高度重視貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，嚴格按照國際疾病分類辦法對全院住院病歷進行編碼并集中保存和管理（門診病歷由患者負責保管）。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、毀損，未經批準住院病歷不允許查詢、復印或復制。

3、病案室負責全院出院病案的收集、整理和保管工作。4、各臨床科室設立病歷質量管理小組，由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現住院病歷，并有檢查結果詳細記錄，平時由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫(yī)師）最后把關�；颊叱鲈簳r科室質控醫(yī)師、質控護士應對病歷質量進行評價，按照規(guī)定格式、次序、時間整理病案。

5、出院病歷在辦理出院結算手續(xù)后2-3日內歸回病案室，病案室回收病案時對病案內容進行核對，發(fā)現填寫不全者不予歸檔；病案室與科室移交病歷時要簽字，以便明確責任。當患者出院時尚未發(fā)出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結果后應及時歸檔并按歸定對號粘貼到患者病歷中。6、病案室要認真做好病歷質量的初查工作，重點把格式、項目、文字“三關”；積極配合病案質量管理委員會做好病歷質量的全面檢查工作，發(fā)現有缺陷病歷及時反饋臨床科室，臨床科室必須在質控人員通知3日內將病歷根據規(guī)范修改并評價等級，及時送交病案室，杜絕有嚴重缺陷的病歷歸檔，確�！癆級病案率”在90%以上。病案室按月統(tǒng)計病案審核及返修情況報質控辦兌現獎懲。醫(yī)務科、質控辦應不定期檢查住院病歷及出院病歷書寫質量并按有關規(guī)定進行獎懲。

7、病案管理人員要嚴格履行病案室工作制度，做到病案不丟失、不涂改、不損壞、不泄露，特別是確認有糾紛或差錯事故的“特殊病歷”，更應專人專柜保管，并嚴格執(zhí)行“特殊病歷”登記制度。

（1）特殊病歷是指因公傷、車禍、打架斗毆、醫(yī)患糾紛等引發(fā)當事人與第二人或單位形成了經濟責任關系的病歷。

（2）凡是特殊病歷，在病人出院時，主管醫(yī)師必須在其封面的右上角注明“特殊”字樣，并由科主任簽字�？剖页鋈朐翰�歷登記本也需標注“特殊”二字。

（3）歸檔特殊病歷，也要在病歷袋上標注“特殊”二字并由專人、專柜保管。

（4）住院醫(yī)師在收治懷疑有糾紛的患者時，應請科主任同時進行病情檢查，并在首次病程記錄中雙簽字。住院治療期間必須全面而詳實地書寫病歷�；颊叱鲈簳r，住院醫(yī)師需填寫與住院病歷診療情況相一致的門診病歷交付患者，以便復診時查閱。

8、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現兩個編碼，病案歸檔時應合并為一個編碼。病案室按照國際疾病分類對每份病案進行及時編碼及電腦錄入，并將病案裝訂成冊后集中保管。

9、出院病歷原則上永久保存，至少不低于30年。10、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案。需借閱、復印病案者嚴格按照《病案借閱制度》（附一）和《病歷復印管理制度》（附二）執(zhí)行。

二、病案管理流程圖

接待病案復印病案入庫病案核對首頁錄入和ICD編碼病案整理排序裝訂獲取病人名稱接病案質控待病案借閱病案交回病案室附一

病案借閱制度

1、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案。除醫(yī)院病案管理委員會、質控、醫(yī)保合療部門及涉及患者醫(yī)療活動的醫(yī)務人員外，其他組織單位或個人均不得外借。

2、因科研教學、晉升確需借調病歷時，必須由信息科簽注意見，但跨科或專業(yè)查閱者，首先要征得所屬科室主任的同意，并經信息科批準，閱后即時歸檔。

3、本院正式醫(yī)務人員一次借閱不得超過50份；進修生經科主任同意后，報請醫(yī)務科批準，方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不得超過20天，限期不還，催收無效者，按丟失病歷論處。

4、借調病歷必須履行登記手續(xù)，要求逐份填寫患者姓名、病歷號、簽字并注明借調時間和借閱目的。

5、所借閱病歷不得私自復印，不得超越借閱的目的，不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為，并且應按時歸還。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性。

6、所借閱或查閱的病歷應保存整潔完好。借閱的病歷如有缺頁、污損或涂改等，視其程度給予10-100元的處罰。造成病歷丟失者，每份罰責任人500元，特殊病歷丟失者，每份罰責任人1000元。由此引發(fā)的糾紛造成醫(yī)院經濟損失者，按醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。附二

病歷復印管理制度

一、醫(yī)院應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

1．患者本人或其代理人；2．死亡患者近親屬或其代理人；3．保險機構；4．公檢法人員。

二、受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料并按審批程序審批后復�。�

1、申請人為患者本人的，應提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，由醫(yī)務科核定簽字蓋章后，到病案室復印。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明并經醫(yī)務科核定簽字蓋章后，由病案室協(xié)助予以辦理。

三、復印內容：

1、可以復印的病歷資料包括：門急診病歷、住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

2、病歷主觀資料，原則上不予復印，因公安、司法機關偵破案件等特殊需要，須經主管業(yè)務副院長簽字同意后，方可復印。

四、復印或復制病區(qū)住院病歷者，由科主任或護士長指定專人負責攜帶病歷給予復印或復制，并按照上述程序辦理有關手續(xù)。否則，視為無效病歷。由此引發(fā)的糾紛后果直接責任人承擔。

五、病案復印或者復制必須在申請人在場的情況下，由病案室工作人員進行，復印的病歷資料經申請人核對無誤后，由病案室加蓋復印章，病案室按照規(guī)定收取工本費。

六、當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫(yī)患雙方代表共同在場時進行封存，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。

七、復印流程：

申請人提供住院費用結算收據（病人姓名、住院號）工作人員經電腦查詢確認病人信息檢查所需證件提取病歷為病人復印客觀病歷復印后加蓋病案室復印章收取復印工本費交申請人。

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