醫(yī)院等級評審自評結果匯報

**醫(yī)院等級評審自評結果匯報

醫(yī)院對全院評審工作準備情況進行自評，現將自評結果、存在問題及下一步整改措施匯報如下：

一、自評得分結果：

1、否決指標中兩室達標供應室得分68.5分，手術室81分，供應室不達標。

2、準入指標中，病床使用率＜85％，不達標。3、三類指標中，自評得分730分，小于900分不達標。二、目前主要存在問題：1、手術室：

⑴、護理人員編制與手術臺之比不合理。⑵、手術部的建筑、布局不合理。⑶、無必備電視教學系統(tǒng)。

⑷、手術室的人員與物品進出存在逆行。⑸、刷手池沒有配備非手動開關龍頭。

⑹、職業(yè)防護用品（手術防護眼鏡等）配備不齊。⑺、拖布、抹布容易掉纖維。

⑻、手術室的管理人員無省/市級感染委員會頒發(fā)的培訓證書。2、供應室：

⑴、無下收下送制度；消毒供應質量責任追溯方案及滅菌物品召回制度、工作人員自身防護制度。⑵、主要設備、設施維護保養(yǎng)記錄不全。⑶、科室人員配備不足。

⑷、無帶教組織、教學計劃及落實記錄。⑸、供應室附近的垃圾池污染環(huán)境。

⑹、辦公區(qū)域設置不合理。各室、區(qū)清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均無明顯標識。

⑺、去污區(qū)和無菌物品存放間五緩沖區(qū)。⑻、無菌物品存放間無濕化儀及溫濕度表。⑼、檢查包裝區(qū)與去污間無傳遞窗。⑽、供應室建筑、布局不合理，無冷卻區(qū)。⑾、無洗手烘干機。

⑿、無密閉式下收車及塑料箱，無車輛清洗裝置。

⒀、器械檢查臺無輔助照明裝置和照明放大鏡，無打包臺、敷料柜及清潔物品裝載車。

⒁、無防護面罩、防護鞋、防護圍裙等。3、醫(yī)院辦公室

⑴、門診便民設施不齊，缺飲水處、公用電話。⑵、質量控制科無獨立的辦公室。⑶、院務公開不全面。⑷、人力資源配備不合理。

⑸、信息管理制度不全，無信息化發(fā)展規(guī)劃及實施方案，無信息管理意外事件處理緊急預案和應急措施。⑹、發(fā)生區(qū)域性災害時，無食品、藥品的貯存方案。

⑺、患者投訴機制不健全、完善。（應有機構、接待人員、電話、信箱及處理結果）

4、醫(yī)務科

⑴、醫(yī)療救助制度沒有落實。

⑵、臨床教學的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣傳工作無健教處方。

⑷、業(yè)務副院長、醫(yī)務處、護理部、質控科、院感辦負責人缺乏管理、法律知識學習培訓經歷。

⑸、上級醫(yī)院會診登記記錄不全。

⑹、無重點學科建設發(fā)展規(guī)劃及實施辦法，無市級認定的重點�？啤�

⑺、醫(yī)技科室專業(yè)技術人員學分低于25分。

⑻、單病種質量控制與考核制度不健全，費用控制落實不到位。⑼、病案室設施不齊全，布局不合理，人員配備不符合要求。⑽、無專職病案質量監(jiān)控人員。⑾、醫(yī)院無病案管理信息系統(tǒng)。5、質控科：

⑴、質控科無專職人員，職責不明確。

⑵、質控人員無法律法規(guī)、專業(yè)技能的培訓經歷。

⑶、質控科對臨床、護理、醫(yī)技、病案質量監(jiān)督、檢查、評價落實不到位。

⑷、無醫(yī)療安全管理的專職人員。6、護理部：

⑴、對護士長任免無相關程序文件（需人力資源部門下發(fā)）。⑵、護理人員配備不足，大專以上學歷比例不夠。

⑶、沒有開展�？谱o士培訓工作、護理教學工作，無護理示教室。7、感染辦：

⑴、全員性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、現患率調查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌檢率達不到50％。⑶、感染監(jiān)控的重點部門消毒設施不符合要求8、財務科：

⑴、醫(yī)院無內部審計機構。

⑵、國有資產管理工作沒有定期進行審計，無會計事務所的評估報告。

9、總務科：

⑴、采購工作記錄、成效分析不全。

⑵、醫(yī)院建筑不符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》要求。⑶、無雙路供電系統(tǒng)。10、急診科：

⑴、急診科建筑布局不合理。⑵、急診科一級臨床科室無外科設置。11、藥劑科：⑴、臨床藥師的培養(yǎng)使用，畢業(yè)后的規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育計劃落實不到位。

⑵、藥物不良反應監(jiān)測不到位，記錄不全，上報和處理不及時。12、檢驗科：

⑴、院內感染控制方面工作不到位。

⑵、病理專業(yè)無專職細胞病理學診斷醫(yī)師，基本工作條件不能滿足臨床病理檢查診斷的要求。

13、功能科：

⑴、無省市CDC對超聲環(huán)境的監(jiān)測報告。⑵、科室定期質量評價記錄、隨訪記錄不全。三、整改措施：

1、手術室、供應室目前存在的問題可概括為建筑布局不合理、人力資源配備不足。在下一步的工作中，將對手術室、供應室的布局從新設計，必要時邀請上級醫(yī)院專家進行指導，嚴格按照《**省醫(yī)療機構臨床基礎質量考評標準》關于手術室、供應室建筑布局的要求進行改造，確保手術操作間、消毒物品的質量安全；等級辦將向院領導建議，給供應室、手術室增加12名護士，達到二級醫(yī)院要求的人員編制標準。

2、院辦、醫(yī)務科、質控辦等職能科室目前主要問題是工作人員不足，在檢查督導、人員培訓、信息反饋等方面執(zhí)行不力，下一步將向院領導建議給職能科室配備23名的高年資醫(yī)師，以此改善醫(yī)院的服務設施，加強病歷的質量監(jiān)控，發(fā)揮質控辦對醫(yī)療環(huán)節(jié)和終末質量的把關作用，提高醫(yī)院的診療服務水平。

3、各臨床、醫(yī)技科室這次檢查存在的問題主要是質量安全管理工作不到位。等級辦在下一步的工作中將要求各科健全質控組織，完善科室質量控制方案，加強對質控員培訓，定期進行質量安全工作檢查，及時反饋信息，對存在的問題限期整改，通過質控辦不定期抽查促使醫(yī)院質量安全管理工作上臺階。

擴展閱讀：二級醫(yī)院評審自評報告

二級醫(yī)院評審自評報告

（第二部分）

XXXXX人民醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則1/270

第一章醫(yī)院功能任務

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（任國棟、王謙）

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確,保持適度規(guī)模�！綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設置“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術人員。每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數不少于衛(wèi)技人員總數的50%。3.實際從事臨床護理工作的護士數不少于衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數的50%，病房護士與床位數之比≥0.4:1。4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5～3:1，手術室護士與手術臺之比≥3:1。5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師�！綛】符合“C”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應從事相關專業(yè)工作6年以上。3.護士中具有大專及以上學歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜的床位使用率≤93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，【A】符合“B”，并保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部1.201*年《醫(yī)療執(zhí)業(yè)機構許可證》。2、床位與工作人員之比達到1：1.7；護理人數302人，占衛(wèi)生專業(yè)技術人員51%；每床配備衛(wèi)生專業(yè)技術人員1.2名；每床配備0.61名護士。3、臨床護理占衛(wèi)技人員50%；病房護士與床位數之比≥0.5:1。4、重癥監(jiān)護室和手術室護士符合標準。5.具備44名高職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)均有主治醫(yī)師以上人員。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設置標準。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設置標準。1.崗位設置方案中，占總量的80%以上。2.符合標準3.護士大專以上學歷85%；4.平均住院日≤10天5.床位使用率＞100%。6.已向縣衛(wèi)生局提出編制床位增加至600張的申請報告。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則2/270

門規(guī)定二級醫(yī)院設置標準。1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護士中具有大專及以上學歷者＞30%。1.臨床科室主任具有副高及以上職稱80%護士大專以上學歷83%1.1.2主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務�！綜】1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設置。4.根據病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診1.1.2.1主要承擔常見療服務。病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作�？商峁�【B】符合“C”，并24小時急診診療服務。（★）1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。已派6名醫(yī)生，20名護士到濟醫(yī)附院進修重癥醫(yī)學。1．醫(yī)院科室設置齊全，各種大、中型醫(yī)療設備完善，技術力量雄厚，有應急醫(yī)療急救隊（院201*-15號文）及預案，能隨時應付緊急情況。2．急診科獨立設置，配有急救車輛，能承擔區(qū)域內急危重病人診療。3．預防、保健、康復現達到獨立設置。4．我院與三級醫(yī)院距離很近，轉診方便。5．醫(yī)學影像科室全天24小時值班。

二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則3/270

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃1.1.3臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準�！綜】診療科目符合衛(wèi)生行政1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)部門規(guī)定的二級醫(yī)院設定的二級醫(yī)院設置“基本標準”置“基本標準”并獲得并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。執(zhí)業(yè)許可登記2.一、二級診療科目設置、人員一、二級診療科目設置、梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)人員梯隊與診療技術能生行政部門規(guī)定的標準，至少保力符合省級衛(wèi)生行政部持在上周期醫(yī)院評審時的層次。門規(guī)定的標準，（提供評審前一年手術和住院的兒科：設有小兒內科、新前十大病種）生兒（1）一級科室：中醫(yī)科：設有中醫(yī)綜合、內科、外科、婦產科、兒科、急針灸科、推拿科等專業(yè)診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/室。（2）二級科室或專業(yè)組：1）內科：呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、1.1.3.1臨床科室診療科內分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）目設置、人員梯中至少3個。隊與診療技術能2）外科：普通外科、神經外科、力符合省級衛(wèi)生骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)行政部門規(guī)定的科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產科：婦科、產科、計劃生標準。（詳見附件1）育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）�！綛】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.所有科室設置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應有衛(wèi)生行政部門支持性文件�！続】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。臨床特色�？疲禾┬l(wèi)醫(yī)發(fā)201*-93文神經內科、兒科泰衛(wèi)醫(yī)發(fā)201*-56文泌尿外科醫(yī)療示范科室：普外科二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則4/270

臨床特色�？疲禾┬l(wèi)醫(yī)發(fā)201*-93文神經內科、兒科泰衛(wèi)醫(yī)發(fā)201*-56文泌尿外科醫(yī)療示范科室：普外科1.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。【C】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。2.全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數的比例不低于0.5%�！綛】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享�！続】符合“B”，并1.本縣、市的質控中心或重點�？�。2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞30%�？剖抑魅胃备呗毞Q占70%。醫(yī)技科室主任主治醫(yī)師以上職稱達到100%。實驗室項目集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。醫(yī)技科室設置齊全，人員編制合理，符合二甲醫(yī)院規(guī)定要求工程技術人員大于0.5%1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（詳見附件2）二、科學規(guī)范的內部管理機制

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位�！綜】1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部1.2.1.1門指定的社會公益項目，有評堅持公立醫(yī)院公審前三年完成項目數量、參加益性，把維護人的醫(yī)務人員總人次、資金支持民群眾健康權益等資料。放在第一位。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目�！綛】符合“C”，并二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則5/270

1醫(yī)院文化建設、服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃內容體現。醫(yī)療質量手冊2、有相關制度與規(guī)范。3、有相關數據、照片。政工科資料。1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。【A】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會調查滿意度高。1有措施。2有受到各種獎勵材料。證書等。有相關獎勵統(tǒng)計，病人感謝信，醫(yī)院獲得獎牌等1有公立醫(yī)院改革取得成效的材料。2有社會滿意度調查。政工科有材料。1.2.2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作�！綜】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。2.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結�！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議�！続】符合“B”，并根據定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理。有對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議的材料。1.有制度2.有住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓材料。1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。【C】1.根據《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目�！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。

1.有本院臨床路徑實施方案2.有單病種質量控制實施方案3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。醫(yī)務科對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。管理檔案二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則6/2【A】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.信息化建設正在升級評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。【C】1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3.有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數�！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。2.縮短患者住院等候時間。3.門診等候時間縮短，無排長隊現象。4.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間�！続】符合“B”，并評審前三年平均住院天數、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。有評審前三年平均住院天數（統(tǒng)計資料）1醫(yī)院有落實整改措施。2患者住院等候時間縮短數據。3.門診等候時間縮短，無排長隊現象。現場查看。4醫(yī)技檢查報告時間1有對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。有資料2對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3有措施1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。1.2.5.1【C】按照《國家基本二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則7/270

藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。1.有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系（基本藥物優(yōu)先合理使用實施辦法）。2.基本藥物專項處方點評。【B】符合“C”，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2、定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要�！続】符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1.2.6嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務�！綜】無特需服務。1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)�！�5%。1.2.6.1從嚴控制公立【B】符合“C”，并醫(yī)院特需服務規(guī)模。1.特需門診量不超過專家門診量≤3%。2.住院特需床位數量占開放床位數≤3%。無特需服務無特需服務【A】符合“B”，并二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則8/270

1.特需門診總量占總門診量為≤1%。2.住院特需床位數量占開放床位數≤1%。無特需服務三、承擔政府指令性任務

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃1.3.1根據政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。【C】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技1.3.1.1人才培養(yǎng)及管理幫扶。將對口支援基層術指導、醫(yī)療機構（以下4.參與支援基層醫(yī)院服務納入簡稱基層醫(yī)院）各級人員晉升考評內容。工作納入院長目標責任制與醫(yī)院【B】符合“C”，并年度工作計劃，有實施方案，專1.職能部門加強對口支援工作人負責。監(jiān)督管理。2.定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果�！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設取得顯著成效。需要衛(wèi)生局資料（受援醫(yī)院重點科室能力建設情況）1醫(yī)院有計劃、具體實施方案2醫(yī)務部負責3有幫扶協(xié)議書4泰衛(wèi)發(fā)201*-90文件寧衛(wèi)醫(yī)字201*-11文1醫(yī)務科有工作記錄、有統(tǒng)計。2有總結1.3.2根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則9/270

【C】1.有專門部門依據法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3.對發(fā)現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救1.3.2.1助服務。根據《中華人民8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和共和國傳染病乙肝首針預防接種工作。防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。【B】符合“C”，并C1：1.傳染病防治領導小組2.專門部門專人負責管理C2：1.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作：2.中國疾病預防控制信息系統(tǒng)網報系統(tǒng)。有密接的管理制度、和防控措施C3：1.手足口病門診、留觀室2.腹瀉病門診、留觀室3.發(fā)熱門診、留觀室C4：1.消毒登記本2.醫(yī)療廢物登記本C5：1.傳染病預檢分診制度2.有總分診臺3.發(fā)熱病人救診臺及導示牌4.手足口病救診臺及導示牌6.腹瀉救診導示牌C6：1.對患有特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助制度及保障措施2.我院未接診特定傳染病人群。C7：1艾滋病病人免費咨詢篩查（性病門診)2.為肺結核病人宣傳國家免費治療政策提供服務（內四門診）C8：婦產科預防接種登記資料B1：1.有門診、住院診療信息登記資料2.傳染性疾病報告流程圖3.手衛(wèi)生制度4.職業(yè)防護制度5.消毒隔離措施6.傳染病疫情報告管理制度7.傳染病登記本、8.醫(yī)療廢物移交記錄本B2：院感科負責：1.傳染性疾病查對制度2.疫情自查登記本3.疫情總結分析資料1.有傳染病漏報調查制度2.有傳染病漏報調查記錄3.有傳染病報告獎懲記錄4.有傳染性疾病報告月反饋表二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則10/270

1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析（有記錄文件）�！続】符合“B”，并持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。1.3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【C】C1：1.201*年8月.10月利用社區(qū)義診，健康宣傳日開展高血壓、糖尿病活動2.門診咨詢臺：為每天來診人群提供健康教育咨詢服務3.健康教育宣傳資料（20余種）、疾病防治處方（5種）4.皮膚科艾滋病防治咨詢C2：1.201*年3月21日在滿莊參加市疾控中心組織的結核病防治宣傳日活動2.（201*）年3月24日結核病防治宣傳日對來診人疾控科群開展宣教咨詢、發(fā)放健教處方有照片、有記錄2.201*年8月.10月響應政府號召在財源街開展社區(qū)義診、高血壓、糖尿病防治宣病活動3.201*年12月在門診大廳開展艾滋病防治防治宣傳活動，接受咨詢、發(fā)放宣教資料、有照片、有總結C3：1.有戒煙管理教育領導小組2..禁煙宣傳資料、有禁煙宣傳欄3.有醒目統(tǒng)一的禁煙標志4.有每月戒煙督查記錄1.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志�！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有效果評價、有持續(xù)改進【A】符合“B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。根據《山東省無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構評估標準評分表》，醫(yī)院自評認為符合標準1.3.4根據《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則11/270

【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施�！綛】符合“C”，并1.3.4.1根據《中華人民共和國統(tǒng)計法》落實信息報送前的審核程序，與衛(wèi)生行政部實行信息報告問責制。門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、【A】符合“B”，并診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。當地衛(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數據上報信息嚴重錯誤。（2）未出現瞞報或報送虛假數據現象。1有制度與流程，并按規(guī)定完成報送工作。2有具體核查措施1有審核程序并落實2有信息報告問責制需要區(qū)衛(wèi)生局或統(tǒng)計部門提供信息。

四、應急管理

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1【C】二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則12/270

遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3.根據衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制�！綛】符合“C”，并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料�！続】符合“B”，并1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結分析。2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施，有成效（用案例說明）。1、各級各類人員應知應會，各級政府應急預案。2、應知應會。3、有記錄。4、有記錄。5、醫(yī)院應急響應制度及流程。1、醫(yī)務科應急辦負責應急管理工作，有流程。2、有資料。1.4.2建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制�！綜】1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2.有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。4.主管職能部門負責日常應急管理工作。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。6.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。7.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求�！綛】符合“C”，并1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。1、有領導小組。2、有指揮系統(tǒng)。3、醫(yī)務部應急辦負責。4、有具體職責與任務。5、有應急管理職責及流程。6、有隊伍。7、應知應會。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則13/270

1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2.有信息報告和發(fā)布相關制度。3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持�！続】符合“B”，并1、有協(xié)調機制、協(xié)調人。2、有制度。3、院辦、政工科、護理達到B部、總務科、設備科參與應急管理。1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。有演練光盤、文件寧院發(fā)201*-36文，有總結。評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃1.4.3醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力�！綜】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點�！綛】符合“C”，并1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。【A】符合“B”，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1.4.3.2【C】已進行評估及分類排序。寧院發(fā)201*-13文二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則14/270

編制各類應急預1.根據災害易損性分析的結果案。（★）制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程�！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。1、各項預案及程序。2、總體預案及部門預案。3、有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案。醫(yī)院應急預案手冊。有修訂預案。1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力�！綜】1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練�！綛】符合“C”，并1.培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練。4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練�！続】符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到≥95%。應急預案與流程的員工知曉201*年多次進行培訓率達到≥95%。1.培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2.相關人員掌握主要應急技201*年我院達到省衛(wèi)能和防災技能。生應急示范醫(yī)院標3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)準。院內、外聯(lián)合應急演練。4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。1、有培訓考核計劃。2、201*防災訓練方案。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則15/270

【C】1.有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。【B】符合“C”，并1.4.4.2醫(yī)院有停電事件1.對本院備置的應急發(fā)電裝置的應急對策。與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。【A】符合“B”，并1.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。1有記錄。2、有督導檢查及改進。1、有預案。2、有方案。3、有應急設施及應急照明燈。4、應知應會。5、有值班制度及記錄。1、有記錄。2、有措施。3、有記錄。1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備�！綜】1.有應急物資和設備的儲備計劃。2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。1.4.5.13.有必備物資儲備目錄，有應急制訂應急物資物資和設備的使用登記。和設備儲備計劃，且有嚴格的【B】符合“C”，并管理制度及審批程序，有適量1.應急物資和設備有定期維護，應急物資儲備，確保效期，自查有記錄。有應對應急物2.現庫存的儲備物資與目錄相資設備短缺的符，有適量的藥品器材、生命復緊急供應渠道。蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄�！続】符合“B”，并1、有計劃。2、有制度及管理程序。3、有目錄及使用登記。1、有定期維護及自查記錄。2、藥品、器材等有儲備。3、醫(yī)務科應急辦監(jiān)管。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則16/270

與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學教育及科研

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃1.5.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。【C】1.醫(yī)院具有能夠承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓實施的設備設施。1.5.1.1【B】符合“C”，并師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機被衛(wèi)生行政部門指定為本縣構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、域的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)村衛(wèi)生室）人才生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。培養(yǎng)要求�！続】符合“B”，并1.可承擔本縣域之外的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評審前三年中培訓基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數量呈逐年遞增。1.基層醫(yī)療機構技術骨干培訓管理制度（管理辦法、導師職責、學員守則）2.培訓實施方案3.培訓具體措施4.培訓師資表5.培訓設備設施表（附照片）我院衛(wèi)校是山東省衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)基地泰衛(wèi)醫(yī)發(fā)201*-26文我院衛(wèi)校是山東省衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)基地1.5.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)�！綜】1.承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務。2.承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務。3.組織本院衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動�！綛】符合“C”，并承擔本縣域內的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。【A】符合“B”，并1.承擔本縣域內全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務，有可追溯的記錄。1.材料見上、批文2.泰醫(yī)教學基地魯衛(wèi)科教國合發(fā)201*-8文（教學文件、教學委員會、授課見習表、學生名單、成績單等）二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則17/270

1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.泰醫(yī)教學基地魯衛(wèi)科教國合發(fā)201*-8文2.360技術骨干培訓基地魯衛(wèi)科教國合字201*-19、201*-13文3.華醫(yī)網、遠程教育、本院科主任講座、請專門家講座。1.申報文件、申報表2.山東省第一、二批全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地醫(yī)院名單3.制度（基本要求、培訓大綱、管理辦法、培訓細則）1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作�！綜】1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。3.每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上，有可追溯的記錄�！綛】符合“C”，并1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。教育工作。2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。【A】符合“B”，并評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。1.科教科負責繼續(xù)醫(yī)學教育，有實施方案（寧院發(fā)201*-14文）實習、進修管理（寧院發(fā)201*-32文）全科醫(yī)師培訓（寧衛(wèi)基婦字201*-6文）（3）繼續(xù)教育規(guī)劃（4）繼續(xù)教育實施方案2.（1）201*、201*繼續(xù)教育檢查、改進、考核情況（2）歷年繼續(xù)教育工作資料3.見A級1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。2.繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。1.5.4有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，提供適當的經費、條件與設施，取得成果�！綜】1.有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。4.提供適當的經費、條件與設施。寧衛(wèi)防字201*-6文早診早治工作小組的通知寧政辦發(fā)201*-85號早診早治工作小組的通知有寧院發(fā)201*-4文號2.（1）科研課題列表、三年來科技鑒定書、論文鑒定材料科技獎獲獎情況（獲獎文件、證書復印件）專利（列表、證書復印件）1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調查研究的，提供適當的經費、條【B】符合“C”，并件與設施，取得1.職能部門對工作有監(jiān)管，成果。有追蹤、有評估與持續(xù)改進。2.有將調查研究果轉化實踐應用的激勵政策�！続】符合“B”，并評審前三年中已經在本區(qū)域內獲得推廣的“調查研究成果”3項。1.醫(yī)務科對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。2.《調查研究成果轉化為實踐應用的激勵政策》六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則18/270

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃1.6.1承擔內公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務�！綜】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標與任務，有實施方案與措施。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。3.承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產生活的重大疾病醫(yī)療與預防工作。1.6.1.1承擔本縣域內公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務�！綛】符合“C”，并參加本縣域內醫(yī)療急救服務網絡，承擔本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內急救或轉診、調配任務�！続】符合“B”，并1.在綜合性醫(yī)療服務的基礎上，不斷拓展臨床服務領域、具有提供�？疲ǘ�級診療科目）急診服務的能力。2.組建本縣域內以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務網絡，承擔院前急救的日常救治任務和24小時連續(xù)性院內急救服務。１、有醫(yī)改實施方案。２、有記錄。３、常見病、多發(fā)病診治及預防保健。120急救站文件及登記。１、有記錄。２、120急救站。1.6.2在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡�！綜】1.6.2.1承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。1.根據衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，有組織圖示。2.醫(yī)院有相關的工作制度與程序予以保障。【B】符合“C”，并1、三級醫(yī)療衛(wèi)生遠程網。2、工作制度及流程。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則19/270

1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉診工作制度與程序。2.醫(yī)院有相關的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉診”的實施，并取得成效�！続】符合“B”，并用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進的成效。雙向轉診協(xié)議書1.6.3學科專業(yè)設置與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯�！綜】1.一級科室：（1）內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。（2）有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。2.二級科室或專業(yè)組：（1）內科：呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（2）外科：普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（3）婦產科：婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3.中醫(yī)科：內科、外科、婦產科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）�？茣�診（抽查住院病歷證實，下同）�！綛】符合“C”，并二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則20/270

1.6.3.1學科專業(yè)設置與診療技術能力在本縣域內同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。１、一級科室符合要求。２、二級科室符合要求。３、中醫(yī)科符合要求。４、符合要求。1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少1～2個。2.有病歷可證實，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）�？茣�診。【A】符合“B”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得（所已經設置臨床全部二級科室或專業(yè)組的服務）專科會診。１、有重點科室。２、符合要求。１、符合要求。２、達到要求。1.6.4根據政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責�！綜】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關人員熟悉實施方案的1.6.4.1政府指令的受相關內容。援的二級醫(yī)院，【B】符合“C”，并應將“達標工作”任務作為用當年案例證實在以下二方院長目標責任面能有提升：制與醫(yī)院年度（1）承擔縣域內居民的常見工作計劃，有實病、多發(fā)病、危急和部分疑施方案，專人負難重癥的診治任務，解決影責。（★）響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升�！続】符合“B”，并接受城市三級醫(yī)院對口支援有協(xié)議書接受城市三級醫(yī)院對口支援有協(xié)議書二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則21/270

1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。接受城市三級醫(yī)院對口支援有病歷證實

第二章醫(yī)院服務

一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃2.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。【C】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形式。2.門診實行分時段預約診療2.1.1.1服務。實施多種形式的3.出院復診患者實行中長期預約診療與分時預約。段服務，對門診【B】符合“C”，并和出院復診患者專家門診、�？崎T診、普通門實行中長期預診、出院復診均開展預約診療約。服務。【A】符合“B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整�！綜】1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。2.有預約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程�！綛】符合“C”，并未達到A有登記資料達到C1開展電話現場預約有記錄2專家門診實行分時段預約診療服務，有材料3科室內體現出院復診患者實行中長期預約的記錄達到B已開展2.1.2有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。達到C1、有材料2、有預約診療工作制度和流程3、有方便患者獲取醫(yī)療信息大廳有今日坐診專4、預約診療制度流程已下發(fā)各個科室二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則22/270

1.有信息化預約管理平臺。2.有專人負責預約具體工作。3.對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調�！続】符合“B”，并1.預約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。2.對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。3.檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。","p":{"h":14.939,"w":7.47,"x":252.975,"y":3

二、門診流程管理

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃2.2.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗�！綜】1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實。3.門診要有導診、分診、護送達到C服務、輪椅、單架車，顯著位置設置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序�！綛】符合“C”，并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、達到B或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度�！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持未達到A續(xù)改進門診工作。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1、有門診就診流程，有導診指示線路圖，無樓層分層掛號收費2、有門診管理制度3、有便民措施4、有縮短患者等候時間的措施5、有急危重患者優(yōu)先處置的相關制度與程序門診部有相關制度急診科落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診�！綜】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并達到C及時告知患者。3.有咨詢服務，幫助患者有效就診。【B】符合“C”，并1.醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。2.門診滿意度調查表設專人統(tǒng)計其結果，每月公示并獎達到B罰。3.考評方案至少應包括有門診量、病人表揚與投訴等；考評活動能促進提高醫(yī)務人員按時出診率�！続】符合“B”，并1、有出診信息2、有替代方案3、有咨詢服務，幫助患者有效就診2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。1、醫(yī)務人員現場主動指導2、有門診病人表揚投訴二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則24/270

1.開展?jié)M意度調查等措施，不斷完善門診服務。2.醫(yī)務人員出診情況有登記達到A與分析評價，持續(xù)改進出診服務�！綜】1.有門診流量實時監(jiān)測措施。2.有醫(yī)療資源調配方案。達到C3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調機制�！綛】符合“C”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現退號現象。達到B2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告�！続】符合“B”，并有門診就診情況分析評價，持未達到A續(xù)改進門診工作�！綜】1.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。達到C2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施�！綛】符合“C”，并1.有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信息。2.工作人員能夠及時識別預達到B警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程�！続】符合“B”，并1.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響達到A應。2.有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。1、開展?jié)M意度調查2、有意見箱2.2.3根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。1、有醫(yī)療資源調配方案2.2.3.1根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。1、有登記本2、醫(yī)技檢查當日能完成1、有應急預案2、有人員調配方案2.2.3.2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。1、有預警系統(tǒng)2、相關人員能識別預警信息1、有預警級別2.2.4根據門診就診患者流量配套醫(yī)療資源�！綜】1.根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源的機制。達到C2.重點是人力資源應急調配的制度與程序。【B】符合“C”，并1.有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的措施。2.有措施使門診未達到B資源利用率最大化�！続】符合“B”，并醫(yī)院績效考評和分配方案與未達到A門診服務質量密切掛鉤。2.2.4.1根據門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。1、有人員調配方案2、有制度及程序三、急診綠色通道管理評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃2.3.1合理配置急診資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則25/270

《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求�！綜】1.急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關要求。2.主管職能部門熟悉急診科達到C建設基本要求。3.急診至少設內、外科專業(yè)，急門診有條件的設婦、兒急門2.3.1.1急診科布局、設診。備設施符合《急診科建設與管理【B】符合“C”，并指南（試行）》急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢的要求。查、藥房等區(qū)域距離急診科的達到B半徑較短，提高急診服務效率�！続】符合“B”，并醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設與管理指南（試行）》的達到A基本要求過程中，有不斷改進的措施，并獲落實�！綜】1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊結構合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任。3.急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60%，護士梯隊結構合理。4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年達到C以上急診臨床護理工作經驗的護士擔任。5.若設急診監(jiān)護室，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。6.若設急診病房，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求�！綛】符合“C”，并1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護士以護師以上職稱在崗不少于40%。達到B3.若設急診手術室，則由專職護士、或由病房手術室統(tǒng)一管理。醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求，不斷加強急診科的建設，增加人員、配置設備、健全制度、嚴格管理。1.目前急診科在崗醫(yī)師7人，全為固定醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師任科主任，4名主治醫(yī)師，2名住院醫(yī)師，醫(yī)師梯隊結構合理。2.急診科主任王鳳霞副主任醫(yī)師從事急診工作20余年。3目前急診科在崗護士13人，固定護士13人，2名主管護師，5名護師，人才梯隊結構合理。4.急診科護士長彭鳳菊任主管護師，從事急診護理工作5年。5.急診科設有急診病房，由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。6.醫(yī)務科、護理部熟悉急診科人員配備要求。1.急診科主治以上職稱醫(yī)師5名，占在崗醫(yī)師人數的71%。2.急診科護師以上職稱的護理人員7人，占在崗人員的53.8%。3.急診科手術室有專職護二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則26/270

1.急診科布局、設備設施基本符合《急診科建設與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關要求。2.醫(yī)務科、護理部、感染管理科等部門熟悉急診科建設基本要求。3.急診設內、外科專業(yè)，其他臨床科室安排專人24小時急診聽班。急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域緊靠急診科，有效提高了急診服務效率。2.3.1.2急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。士管理。【A】符合“B”，并1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。達到A2.急診科固定（1年以上）的急診護士不少于在崗的護士80%�！綜】1.急診醫(yī)護人員全部經過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。達到C2.若設急診監(jiān)護室，則固定醫(yī)師與護士均經ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。2.3.1.33.有年度的培訓計劃并組織急診醫(yī)務人員落實。經過專業(yè)培訓，【B】符合“C”，并能夠勝任急診工作，考核達到1.對輪轉的醫(yī)師和護士有上“急診醫(yī)師、護崗前質量與安全工作培訓與達到B士技術和技能教育的記錄。2.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員要求”。獨立執(zhí)業(yè)�！続】符合“B”，并1.急診科上崗醫(yī)護人員皆具有“急診醫(yī)師、護士技術和技能”要求。達到A2.急診科醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄�！綜】1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。2.有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4.連貫不間斷的急診服務，至少做到：達到C（1）內科、外科專業(yè)能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師7人。2.急診科固定（1年以上）的急診護士13名。1.急診醫(yī)護人員全部經過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術和技能要求”.2.有年度的培訓計劃并組織落實。1.對輪轉的醫(yī)師和護士均進行上崗前質量與安全工作培訓與教育，并有記錄。2.無畢業(yè)3年以下的醫(yī)護人員獨立值班。1.急診科上崗醫(yī)護人員均符合“急診醫(yī)師、護士技術和技能”要求。2.參加市衛(wèi)生局舉辦的急救技能比賽名列前茅。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急分診能力。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程、規(guī)章制度崗位職責2.急診搶救工作均由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4.內科、外科、藥學、醫(yī)學影像以及臨床檢驗等部門提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則27/270

【B】符合“C”，并1.設有婦產科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。2.醫(yī)學影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷急診服務。3.醫(yī)療器械部門及保障部門達到B能提供“24小時×7天”連貫不間斷的心肺復蘇等搶救設備，有后勤保障支持服務要求。4.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實�！続】符合“B”，并1.輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。達到A2.醫(yī)院所設二級專業(yè)皆能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。1.婦產科、兒科均能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。2.醫(yī)學影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷急診服務。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的心肺復蘇等搶救設備。4.醫(yī)務科、護理部對急診工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并能得到落實。.1.輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。2.醫(yī)院所設二級專業(yè)皆能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。2.3.2落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度�！綜】1.有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質量評價的記達到C錄，評價結果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。4.有急診與基層醫(yī)療機構建立的急診轉接服務機制。5.轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【B】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及急救全過達到B程進行追溯，開展質量評價�！続】符合“B”，并1.有急診信息網絡支持系統(tǒng)，實現急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生未達到A行政部門的信息對接。2.急診科能夠事先獲取轉診患者信息，提高搶救效率。急診與院前急救有信息網絡支持系統(tǒng)、急診與院內各相急癥和院內相關科室關科室信息對接通過電話聯(lián)無院內網絡支持系統(tǒng)系。1.有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。4.有急診與基層醫(yī)療機構建立的急診轉接服務機制。5.轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。登記資料完整，確保對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯。2.3.2.1落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則28/270

2.3.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。協(xié)調。達到B2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。【A】符合“B”，并職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內外緊急事件的反應能未達到A力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。【C】1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領導負責指揮協(xié)調。2.有關職能部門職責明確，負責協(xié)調急診科日常管理。達到C3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調與協(xié)作流程。4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求�！綛】符合“C”，并1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領導負責指揮協(xié)調。2.有關職能部門職責明確，負責協(xié)調急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調與協(xié)作流程。4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練記錄。2.3.3加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【C】1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據病人病情評估結果進行分級，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人。達到C（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。2.3.3.13.檢診、分診人員經過培訓，加強急診檢診、掌握履職要求。分診，及時救治急危重癥患者，【B】符合“C”，并有效分流非急危1.急危重癥患者與一般急診重癥患者。患者實施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時搶達到B救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記�！続】符合“B”，并醫(yī)務科、護理部經常對急診工作進行檢查督導，并對存在問題制定整改措施并加以落實。1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.急診患者留觀時間一般不超過72小時。1.有急診檢診，分診制度。2.檢診、分診人員均經過規(guī)范培訓，能根據病人病情評估結果進行分級，確保對可能危及生命安全的患者立即實施搶救。1.能夠對急危重癥患者與一般急診患者實施分區(qū)救治。2.保證急危重患者能得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，病人住院或轉院均有去向登記。職能部門對存在問題提出的達到A改進措施，得到落實。2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時�！綜】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。達到C2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求�！綛】符合“C”，并二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則29/270

1.對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。達到B2.相關醫(yī)師知曉與履職，及時妥善處。1.急診病人留觀時間超過24小時，由主治醫(yī)師查房，超過48小時須由副主任醫(yī)師查房。2.要求醫(yī)務人員嚴格落實三級醫(yī)師查房制度�！続】符合“B”，并醫(yī)務科負責制定急診留觀患職能部門對執(zhí)行急診留觀制者管理制度與流程，并對存度中存在問題，提出的改進措達到A在的問題提出改進措施，要施。原則應無超過72小時留觀求中毒、昏迷或用呼吸機的病人（搶救中毒、昏迷或用呼病人及時轉入ICU。吸機的病人可適度延長）。2.3.4建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務�！綜】1.有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科達到C室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3.從功能結構上至少應分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。【B】符合“C”，并1.根據醫(yī)院功能任務制定嚴格的急診服務流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3.從功能結構上分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。2.3.4.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。1.對急診病人數量大的、危急重搶救病人所占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院，可根據急診資源的情況，將急診服務區(qū)域從功能結構上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照達到B時間順序處置病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。2.主管職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。3.并在評審申請前一年已執(zhí)行。1.根據急診資源的情況，將急診服務區(qū)域從功能結構上分為搶救監(jiān)護區(qū)、密切觀察診療區(qū)、3級病人診療區(qū)既紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)�！続】符合“B”，并醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付達到A費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。醫(yī)院實行先搶救后付費的制度見寧院發(fā)【201*】20號文。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則30/270

2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。達到C2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求�！綛】符合“C”，并1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。2.有培訓與教育，措施落實到達到B位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施�！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力達到A在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。【C】1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規(guī)定。2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內獲達到C得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）�？茣�診（抽查住院病歷證實，下同）。3.相關科室與人員均能知曉與遵循�！綛】符合“C”，并1.有急診搶救服務流程。2.急診服務綠色通道制度1.醫(yī)院制定了質量管理指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。2.有培訓與教育，措施落實到位。3.各職能部門知曉并能履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。我醫(yī)院是縣域內規(guī)模最大、設施齊全的二級甲等綜合醫(yī)院，是全縣的醫(yī)療衛(wèi)生中心，救治能力在全縣內具有明顯優(yōu)勢。2.3.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急1.有病歷可證實，需急診會診診會診。患者80%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室達到B或專業(yè)組）�？茣�診。2.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。會診制度有明確的會診時限規(guī)定《醫(yī)院規(guī)章制度》1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）專科會診。2.醫(yī)務科認真監(jiān)管，對存在問題與缺陷有改進措施。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則31/270

【A】符合“B”，并1.有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質量。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、神外達到A科、心內科、神內科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）專科會診。3.有病歷可證實，嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。會診制度2.3.5開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度�！綜】1.儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。達到C2.保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要�！綛】符合“C”，并1.急救設備有專人保養(yǎng)維護。2.急救藥品有專人管理。達到B3.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施�！続】符合“B”，并急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機達到A制�！綜】1.有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。3.急診人員設備操作與技能達到C考核合格率大于70%（一年內，下同）。4.經培訓后，醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備�！綛】符合“C”，并急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制。1.儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。2.保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要。1.急救設備有專人保養(yǎng)維護。2.急救藥品有專人管理。3.設備科及藥劑科履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。2.3.5.1儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。1.有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核及試卷。3.醫(yī)護人員能熟練掌握心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則32/270

1.急診人員設備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診主治醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇、氣管插達到B管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。3.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施�！続】符合“B”，并急診人員設備操作與技能考達到A核合格率大于95%。1.急診人員設備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。急診人員設備操作與技能考核試卷2.3.6科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進�！綜】1.由科主任、護士長與質量控制小組負責醫(yī)療質量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責達到C和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責�！綛】符合“C”，并2.3.6.1由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。1.有統(tǒng)計數據：（1）接受急診診療總例數與死亡的例數；（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數；（3）急診分診與急診就診患者例數之比；（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手在30分鐘內到達手術室的比率；（5）實施病人病情嚴重程度達到B評估分級之各級的例數；（6）急診患者中收入住院例數與比例；（7）急診住院占全院住院比例。2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續(xù)改進效果的記錄。3.對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。【A】符合“B”，并1.由科主任、護士長與質量控制小組負責醫(yī)療質量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責。1.有統(tǒng)計數據：（1）接受急診診療總例數與死亡的例數；（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數；2、對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則33/270

1.以主管院長為首的急危重癥質量管理相關小組活動的記錄，對急診質量與安全有評價、有質量與安全指標與統(tǒng)計數據的記錄。達到A2.急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”，結果有分析。3.能運用管理工具開展質量管理工作，有完整的質量管理資料，體現持續(xù)改進。1.醫(yī)院成立以分管院長為首的急危重癥質量管理領導小組，對急診質量與安全有評價、有質量與安全指標目前不能用質量管理與統(tǒng)計數據的記錄，有持續(xù)工具開展管理工作改進措施。2.試對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃2.4.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者�！綜】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2.有部門間協(xié)調機制，并有專人負責。3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉科病人必須有醫(yī)生或護士護送并進行交接，并有記錄�！綛】符合“C”，并1有相關制度與服務流程。2有部門間協(xié)調機制，專人負責。3為患者提供便民措施輪椅、救護車4有處理制度與流程5科室有轉科病人交接記錄。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。達到C二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則34/270

1.有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進服務流程有成效。達到B有相關制度，有培訓資料。達到A檢查記錄體現持續(xù)改進有成效。2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)�！綜】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規(guī)定危重患者應先行搶救。3.相關人員均知曉，并能履職。1有入院制度與流程。2制度與流程中體現3有培訓或考核達到C2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制【B】符合“C”，并度與流程，危重患者應先搶救制度與流程規(guī)定危重患者及并及時辦理入時辦理入院手續(xù)。院手續(xù)�！続】符合“B”，并在制度與流程中體現。達到B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！綜】辦理入院、出院、轉院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務。1有辦理入院、出院、轉院手續(xù)，內容體現達到要求未達到A達到C2.4.2.2為患者提供辦有為特殊患者（如殘疾人、無理入院、出院手近親屬陪護行動不便患者等）續(xù)個性化服務入院、出院提供多種服務的便和幫助。民措施�！続】符合“B”，并【B】符合“C”，并有輪椅和導醫(yī)人員服務。達到B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。未達到A二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則35/270

2.4.3在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度�！綜】1有縣醫(yī)療集團管理模式下的雙向轉診制度與流程和衛(wèi)生強基工程與泰醫(yī)附院雙向轉診協(xié)議。2臨床科室、職能部門相關人員知曉2.4.3.1在國家基本醫(yī)療保障制度框【B】符合“C”，并架內，在職能部門組織下，醫(yī)院實施雙向轉診服務監(jiān)管評價，應建立與實施有改善實施雙向轉診的措施。雙向轉診制度�！続】符合“B”，并1.獲得雙向轉診的患者例數，近三年呈上升勢態(tài)。2.轉入、轉出的患者例數，在本區(qū)域名列前茅。1.在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。2.相關人員知曉其制度與流程。達到C達到B有實施雙向轉診的措施。未達到A醫(yī)院未開展雙向轉診2.4.4加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務�！綜】1.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2.經治醫(yī)師應向患者或近親屬、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬、授權委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4.相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。1有轉診或專科流程、交接制度2、在病歷中體現。達到C2.4.4.1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務�！綛】符合“C”，并無職能部門檢查記錄職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進轉診轉科服務有成效。未達到A無科室持續(xù)改進記錄體現。未達到B2.4.5加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2.4.5.1

【C】二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則36/2加強出院患者健康教育和隨1.有出院患者健康教育相關制度并落實。2.有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數量要求，并進行詳細登記。達到C1有出院患者健康教育制度。2有出院患者隨訪、預約管理制度；科室有出院病人隨訪登記；有各專業(yè)健康教育處方。訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。達到A患者隨訪預約人員增多。1有對患者或近親屬培訓資料。2目前醫(yī)院開展隨訪制度。達到B五、基本醫(yī)療保障服務管理

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)�！綜】1、（1）寧院發(fā)【201*】36、37號（2）寧院發(fā)【201*】9號（3）寧院發(fā)【201*】62、63號（3）寧院發(fā)【201*】13號（4）寧院發(fā)【201*】15號（5）寧院發(fā)【201*]32號（6）寧院發(fā)【201*】5、31號（7）關于調整領導干部工作分工的通知【201*】2、一、寧院發(fā)【201*】1、二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則37/270

1.有指定相關部門或專人負責基本醫(yī)療保障管理工作。有基本醫(yī)療保障2.有基本醫(yī)療保障管理相關管理制度和相應制度和相應保障措施。保障措施，嚴格達到C3.提供快捷的基本醫(yī)療保障收費服務管理，預付服務。方便患者就醫(yī)。4.相關人員熟悉并遵循上述制度。2.5.1.

20號

科室工作制度和工作職責

（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險寧院發(fā)【201*】8號寧院發(fā)【201*】31號寧院發(fā)【201*】34號特殊病種查體鑒定實施方案【201*】

（2）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險寧院發(fā)【201*】64號寧院發(fā)【201*】22號寧院發(fā)【201*】4號（3）生育保險

寧院發(fā)【201*】4號（4）新型農村合作醫(yī)療寧院發(fā)【201*】5、11、12、13、14、37號

寧院發(fā)【201*】28、29號

寧院發(fā)【201*】24、29、33號

寧院發(fā)【201*】22、39號

二、1、（1）執(zhí)行物價收費標準、費用控制、公開醫(yī)療價格收費標準等（執(zhí)行科室：財務科、微機室）（備注：費用控制檔案盒、醫(yī)療價格收費標準檔案盒）

寧院發(fā)【201*】38號寧院發(fā)【201*】56號寧院發(fā)【201*】39號（2）配備使用國家基本藥物（執(zhí)行科室藥劑科）藥師法規(guī)與藥事管理制度P74頁、P77頁、P77頁、

寧院發(fā)【201*】14號寧院發(fā)【201*】12號山東省基本醫(yī)療保險工傷、生育藥品目錄

基本用藥目錄【201*】（3）在門診大廳、三樓結算中心顯著位置設置二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則38/2

各類醫(yī)療保障的就醫(yī)流程宣傳牌。有轉診統(tǒng)計數據三樓結算中心設有醫(yī)療保險宣傳欄，方便患者就醫(yī)及了解各項醫(yī)保政策。2、（1）一樓設置醫(yī)保門診收款處進行醫(yī)保刷卡、特殊病門診結算報銷窗口；三樓結算中心設置城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民、新農合即時結算報銷大廳。（2）城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合工作人員及結算人員名單（3）發(fā)放住院須知、咨詢服務（執(zhí)行科室結算中心）投訴箱、處理患者投訴（落實科室政工科或醫(yī)�？疲�（1）城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金墊付撥付表城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金墊付撥付表新農合統(tǒng)籌基金墊付撥付表（新農合會計處）（2）保障網絡信息暢通（微機室）4、（1）有宣傳培訓資料，印有醫(yī)療保險宣傳手冊。（2）有培訓計劃及培訓成績單【B】符合“C”，并1、寧院發(fā)【201*】20號1、1.具備條件的醫(yī)院，實施“先2（1）有督導檢查記錄。寧院發(fā)【201*】27號診療后結算”等措施，方便患（2）有總結分析醫(yī)保管（在組織管理檔案者就醫(yī)。理、醫(yī)療服務、醫(yī)療費用、盒）2.職能部門對上述工作進行達到B醫(yī)療質量。督導、檢查、總結、反饋，有（3）落實整改措施記錄改進措施。（4）工作計劃、總結和培訓計劃）2、獎牌二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則39/2【A】符合“B”，并落實科室（微機室、1、財務科）寧院發(fā)【201*】27號在門診大廳電子顯示（在組織管理檔案盒）屏上公開醫(yī)療收費項目、藥品、檢查及診療收費價格。2、三樓結算中心醫(yī)療保險宣傳欄公示各類2、獎牌基本醫(yī)療保險診療項目目錄和報銷規(guī)定標準。持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理達到A有成效。2.5.2公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目�！綜】落實科室（微機室、財務科）在門診大廳電子顯示屏上公開醫(yī)療收費項目、藥品、檢查及診療收費價格。2、三樓結算中心醫(yī)療保險宣傳欄公示各類基本醫(yī)療保險診療項目目錄和報銷規(guī)定標準。1.公示基本醫(yī)療保障服務收費標準。達到C2.公開醫(yī)療保險支付項目和標準�！綛】符合“C”，并1.向患者提供基本醫(yī)療保障相關制度的咨詢服務。2.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜達到B技術。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。1、（1）各類住院須知的發(fā)放、三樓結算中心設有咨詢服務臺（2）設有電話咨詢服務2、有與醫(yī)師簽訂責任書，印制新版《診療目錄要求醫(yī)師向患者介紹基收費項目和收費標本醫(yī)療保障支付項目供準》，有待領導批示。患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。3、有對上述督導檢查總結反饋信息、改進措施記錄等【A】符合“B”，并二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則40/270

持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理達到A有成效。（質量指標運行分析）1、大型設備陽性率：201*年75.3%；201*年77.5%；201*年78.6%。2、自費比例201*年10.86%；201*年11.84%；201*年12.62%。2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。【C】1、（1）制度在《質量手冊》P179頁（2）門診大廳有電子觸摸屏供患者查詢門診或住院費用。（3）各臨床科室每日向患者發(fā)放一日清單（4）微機室向有需求的患者提供門診或住院匯總費用清單。2、有各類醫(yī)療保險知情同意書。1.維護參保人員的權益，提供基本醫(yī)療保障相關信息。2.對于基本醫(yī)療保障服務范達到C圍外的診療項目應事先征得參�；颊叩闹�情同意。2.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員【B】符合“C”，并的權益，強化參�；颊咧�情同意。1.告知制度一定要落實到位，并知情同意。2.職能部門對上述工作進行達到B督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。1、（1）制度在《管理手冊》P50頁。（2）新農合結算憑證中裝訂有患者簽字同意使個別臨床科室需要用的《新農合特殊用藥知進一步增強醫(yī)保意情同意書》；城鎮(zhèn)職工城識，配合醫(yī)�？乒ぷ麈�(zhèn)居民住院病歷中有患順利開展。者簽字的統(tǒng)籌基金不予支付審定表。2、有督導檢查總結反饋和改進措施記錄�！続】符合“B”，并持續(xù)改進保障人員權益服務達到A有成效。

六、保障患者合法權益

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則41/270

2.6.1醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利。【C】達到C1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告2.6.1.1知的同時，能提供不同的診療患者及其近親方案。屬、授權委托人3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者對病情、診斷、的合法權益。醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權【B】符合“C”，并利。醫(yī)院有相關達到B制度保證醫(yī)務1.患者或近親屬、授權委托人人員履行告知對醫(yī)務人員的告知情況能充義務。（★）分理解并在病歷中體現。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。達到A監(jiān)管記錄體現改進成效。1有保障患者合法權益的相關制度。2在病歷中體現知情告知，并簽字。3有培訓課件和簽到表1病歷中體現2職能部門檢查、反饋、改進。2.6.2主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)�！綜】達到C1醫(yī)患告知協(xié)議書。2有培訓或考核2.6.2.1向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。1.醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的家屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。2.相關人員熟悉并遵循上述要求�！綛】符合“C”，并達到B職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并職能部門監(jiān)管記錄、反饋、改進二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則42/270

持續(xù)改進有成效。達到A監(jiān)管記錄體現改進成效。2.6.3開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意�！綜】未開展實驗性臨床醫(yī)療1.有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度。2.有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患2.6.3.1開展實驗性臨者均能簽署知情同意書。床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、【B】符合“C”，并法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理授權委托人程序，并征得患1.患者和近親屬、者書面同意。充分參與診療決策。2.有獨立的監(jiān)督部門對相關的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責�！続】符合“B”，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。2.6.4保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰�！綜】達到C1.有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2.有尊重民族習慣和宗教信2.6.4.1仰的相關制度和具體措施。保護患者的隱3.醫(yī)務人員熟悉相關制度，了私權，尊重民族解不同民族、種族、國籍以及習慣和宗教信不同宗教患者的不同習慣。仰。4.醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況�！綛】符合“C”，并1有保護患者隱私權的相關制度與措施。2有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施.3有對醫(yī)務人員培訓課件。4在日常工作中體現二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則43/270

達到B1.能盡量滿足患者特殊合理的需求。2.有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處置機制。3.有主管職能部門監(jiān)督檢查。1有患者特殊合理需求內容2有保護患者合法權益的協(xié)調處置機制�！続】符合“B”，并為達到A有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。2.6.5醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循�！綜】達到C1有相關內容培訓課件。2醫(yī)務人員應掌握告知技巧。3在病歷中體現知情同意2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。1.對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2.醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。3.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。【B】符合“C”，并達到B相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循�！続】符合“B”，并達到A有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務人員遵循的情況。職能部門監(jiān)督檢查記錄有培訓課件

七、投訴管理

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則44/270

2.7.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人�！綜】1.設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛達到C案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行�！綛】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設達到B施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。達到A2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。【C】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關達到C法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。【B】符合“C”，并1.以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2.職能部門對上述工作進行達到B督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進有成效。未達到A2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）1、《寧陽縣第一人民醫(yī)院院長接待日制度》2、有醫(yī)患協(xié)調辦公室和醫(yī)療投訴登記表、醫(yī)療糾紛處理工作流程圖1、寧陽縣第一人民醫(yī)院相關部門協(xié)調處理醫(yī)療糾紛制度2、有錄音筆、錄像機3、有改進措施有醫(yī)療糾紛討論記錄、醫(yī)療事件改進措施與評價（不定期）1、〈寧陽縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛責任追究制度〉2、有常年法律顧問2名3、有相關人員職責2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。1、每季度質量分析會通報醫(yī)療糾紛案例并進行教育2、醫(yī)務科督導檢查記錄及改進措施無發(fā)言人制度2.7.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.7.2.1【C】二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則45/270

公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電達到C話。2.有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序。【B】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書達到B面、音像檔案資料�！続】符合“B”，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供達到A給相關管理部門和科室�！綜】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。達到C3.根據投訴情況改進醫(yī)療服務質量，提高管理水平。1、門診大廳、病房顯要位置標示電話2、投訴登記本3、寧陽縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療投訴及處理程序投訴記錄部分資料及改進措施2.7.3根據患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。2.7.3.1根據患者和員工的投訴，持續(xù)醫(yī)師考核改進醫(yī)療服務。將投訴與績效考核、未到達B和職能部門工作評價相結合�！続】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的達未到A滿意率。1、公布投訴電話、意見箱2、投訴登記本2.7.4對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓�！綜】對員工進行糾紛防范及處理2.7.4.1的專門培訓，有完整相關資料對員工進行糾（每年至少一次）。紛防范及處理【B】符合“C”，并的專門培訓，有開展典型案例教育。記錄�！続】符合“B”，并有培訓效果評價。有效防范醫(yī)療糾紛課件、有標語、有圖片有培訓課件有培訓試題，考試試卷達到C達到B達到A八、就診環(huán)境管理

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃2.8.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。2.8.1.1【C】二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則46/270

為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。1.有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識。3.有說明患者權利的圖文介紹資料。4.有便民設施（如殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以達到C級及為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務）。5.有通暢無障礙的救護車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。6.如有電梯應有服務管理人員。7.醫(yī)院工作人員佩戴標識規(guī)范，易于患者識別。1、有導診服務臺流程，門診就診流程，預約掛號流程，分診人員工作流程，門診導診迎賓工作流程2、有醫(yī)院就診指南，大廳有建筑平面圖3、有材料4、有便民設施5、有無障礙的救護車通道6、門診無電梯病房電梯有管理人7、醫(yī)院工作人員佩戴胸牌【B】符合“C”，并1.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。2.實行“首問負責制”。3.有預防意外事件的措施與警示標識�！続】符合“B”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。未達到A2.持續(xù)改進有成效，病人滿意度提高。有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。有預防意外事件的措施與警示標識。達到B2.8.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識�！綜】1.有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室與路徑。達到C2.標識用字規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。3.有指定部門監(jiān)管�！綛】符合“C”，并根據服務區(qū)域功能或路徑變達到B化，及時變更標識�！続】符合“B”，并標識與服務區(qū)域功能或路徑達到A完全相符。1、有識別與路徑的標識2、標識用字規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。2.8.2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則47/270

2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全�！綜】1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3.有候診排隊提示系統(tǒng)。4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要達到C求。2.8.3.15.有衛(wèi)生洗浴設施，并配備應就診、住院的環(huán)急呼叫及防滑扶手裝置。境清潔、舒適、6.有安全、舒適的病房床單元安全。設施和適宜危重患者使用的可移動病床。7.有安全管理、保潔管理措施�！綛】符合“C”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護達到B措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)�！続】符合“B”，并醫(yī)療用房達到國家綜合醫(yī)院未達到A建設標準。1、有材料2.8.4有保護患者的隱私設施和管理措施�！綜】有私密性良好的診療環(huán)境，在達到C患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施�！綛】符合“C”，并1.多人病室各病床之間有間2.8.4.1隔設施。有保護患者的2.有私密性良好的醫(yī)患溝通達到B隱私設施和管及知情告知場所。理措施。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。達到A有措施（屏風）有措施（屏風）2.8.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于201*年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則48/270

2.8.5.1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于201*年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決【B】符合“C”，并定》。開展多種形式的戒煙咨詢服達到B務。【A】符合“B”，并達到無煙醫(yī)院標準。【C】1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于201*年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。達到C2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3.有禁止吸煙的醒目標識。4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育�！秾庩柨h第一人民醫(yī)院控煙管理規(guī)定》、《控煙考核辦法及獎罰措施》、《醫(yī)院控煙工作計劃、實施方法步驟》、《醫(yī)院禁煙工作制度》、《醫(yī)院禁煙工作領導小組》等文件；醫(yī)院有禁止吸煙的醒目標志，有健康教育處方。1.建立戒煙門診2.導診臺發(fā)放宣傳單未達到A2.8.6落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效�！綜】1.落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九達到C點要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關的培訓與教育。【B】符合“C”，并相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)達到B院”主要內容的知曉率≥90%。1、有實施方案（保衛(wèi)科）2.8.6.1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。【A】符合“B”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”未達到A先進單位。第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

評審標準評價要點自評結果支撐材料情況說明及工作計劃3.1.1對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理�！綜】對門診就診和住院患者的身3.1.1.1且在全院對就診患者施份標識有制度規(guī)定，行唯一標識（醫(yī)范圍內統(tǒng)一實施。保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編【B】符合“C”，并號、身份證號對就診患者住院病歷施行唯碼、病歷號等）一標識管理，如使用醫(yī)�？�、新型農村合作醫(yī)療卡編號或管理。身份證號碼等。門診患者就就診號住院病歷施行唯一標識管理即“住院號”達到B達到C二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則49/270

【A】符合“B”，并1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。達到A2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產房、手術室）可使用條碼管理。1、反問式核對，讓患者（家屬）說出自己的姓名，由執(zhí)行者確認無誤后執(zhí)行。2、重點部門腕帶的應用3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作�！綜】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。有“患者身份識別制度及程序”達到C3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確【B】符合“C”，并的患者實施正有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各確的操作。（★）科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。達到B查對制度【A】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。達到A1、護士長有自查記錄2、護理部主任有抽查記錄3.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。【C】1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。達到C1、有“關鍵流程患者識別、轉接與登記制度”2、落實患者“身份識別制度與程序”，二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則50/270

友情提示：本文中關于《醫(yī)院等級評審自評結果匯報》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，醫(yī)院等級評審自評結果匯報：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

來源：網絡整理 免責聲明：本文僅限學習分享，如產生版權問題，請聯(lián)系我們及時刪除。

《醫(yī)院等級評審自評結果匯報》由互聯(lián)網用戶整理提供,轉載分享請保留原作者信息,謝謝!
鏈接地址：http://www.hmlawpc.com/gongwen/593890.html

• 上一篇：等級評審辦公室工作規(guī)則
• 下一篇：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院階段工作匯報