病理科工作質(zhì)量要求和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(100分)

病理科工作質(zhì)量要求和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(100分)1．1診斷組(50分)

1．1取材時(shí)嚴(yán)格核對(duì)編號(hào)、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本，得5分，如有不符應(yīng)及時(shí)與臨床科室聯(lián)系并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，如查對(duì)結(jié)果屬臨床差錯(cuò)，本科加0.5分，如屬本科差錯(cuò)扣0．5分。

1．2取材時(shí)要正確詳細(xì)描述、記錄，有教學(xué)科研價(jià)值標(biāo)本應(yīng)交專人制作、保存，得5分，如不符合要求者酌情扣分。1．3活體組織檢查標(biāo)本應(yīng)于3d內(nèi)出報(bào)告。脫落細(xì)胞2d內(nèi)出報(bào)告。特殊疑難病例除外，但應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系�？焖賵�(bào)告30分鐘內(nèi)發(fā)出，均留有副頁(yè)存檔，得5分，如有差錯(cuò)酌情扣分。

1．4病理報(bào)告書(shū)寫(xiě)正規(guī)，條理清晰，無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改，得5分，如有一項(xiàng)欠缺扣0．1分。

1．5執(zhí)行復(fù)驗(yàn)制度，住院醫(yī)師初驗(yàn)，常規(guī)外檢切片、脫落細(xì)胞遇有疑難病例請(qǐng)值班主治醫(yī)師復(fù)驗(yàn)，主治醫(yī)師如有疑難，請(qǐng)主任醫(yī)師復(fù)驗(yàn)，實(shí)行三級(jí)復(fù)驗(yàn)制，得5分。

1．6疑難病例科內(nèi)討論及院外會(huì)診制度，為提高科內(nèi)各級(jí)人員業(yè)務(wù)水平，每周四下午在主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，有不同意見(jiàn)或有科研價(jià)值的送院外會(huì)診，不執(zhí)行制度的酌情扣分。

1．7病理和脫落細(xì)胞診斷要嚴(yán)肅認(rèn)真，防止差錯(cuò)，正確診斷得10分，如有差錯(cuò)，分清責(zé)任，及時(shí)登記，并按情節(jié)扣分。

1．8復(fù)驗(yàn)完畢申請(qǐng)單和切片應(yīng)有秩序地交檔案室保管得4分，不得遺失或差錯(cuò)，如有差錯(cuò)每次扣1分。1．9顯微鏡保養(yǎng)愛(ài)護(hù)負(fù)責(zé)者得3分，如損壞酌情扣分。

1．10下班前關(guān)好門窗，處理好水電，確保工作正常進(jìn)行，無(wú)事故者得3分，有隱患或發(fā)生事故者酌情扣分。2技術(shù)組(50分)

2．1標(biāo)本要嚴(yán)格核對(duì)聯(lián)號(hào)與標(biāo)本是否相符，得5分，如發(fā)現(xiàn)不符應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系，屬臨床差錯(cuò)，本科加0．5分，屬本科差錯(cuò)扣0．5分。

2．2收到標(biāo)本后及時(shí)固定、編號(hào)、登記，手套器械定時(shí)消毒，刀要磨銳，得5分，不合格每項(xiàng)扣0．1分。2．3取材記錄要報(bào)申請(qǐng)單上聯(lián)號(hào)、病理號(hào)及送檢標(biāo)本的部位、數(shù)目，集中精力如實(shí)詳細(xì)記錄得5分，漏報(bào)漏記酌情扣分。

2．4嚴(yán)格執(zhí)行、遵守技術(shù)操作規(guī)程得5分，如有貼錯(cuò)標(biāo)簽差錯(cuò)的酌情扣分。

2．5制片要保證質(zhì)量，切片要平整，染色核質(zhì)對(duì)比清晰得10分，如影響診斷酌情扣分。

2．6報(bào)告包括會(huì)診報(bào)告每天上午ll：00，下午4：O0發(fā)出，并有登記簽收本，發(fā)出報(bào)告后7d內(nèi)將診斷結(jié)果登記在登記本上得5分，漏登記扣0．1分。

2．7收存切片，申請(qǐng)單要核對(duì)切片數(shù)，并及時(shí)整理、歸檔，切片資料長(zhǎng)期保存得5分，如有差錯(cuò)每次扣分。2．8嚴(yán)格執(zhí)行借片制度和檔案管理制度得4分，違者如標(biāo)本、蠟塊丟失、資料丟失，每次扣0．1分。2．9下班前切斷不用的電源，關(guān)好門窗，確保工作正常進(jìn)行，無(wú)事故者得3分，有事故及隱患者酌情扣分。

1．3病理切片質(zhì)量控制組織切片的制作質(zhì)量，直接影響對(duì)病變的判斷和分析，因此必須有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格操作規(guī)程，不斷提高標(biāo)本制作的技術(shù)水平，這是搞好病理檢驗(yàn)工作十分重要的環(huán)節(jié)。

一張標(biāo)準(zhǔn)病理切片應(yīng)具備下列10項(xiàng)要求：(1)切片完整；胃黏膜要切8～10個(gè)面；(2)厚度均勻(一層細(xì)胞)；(3)無(wú)裂痕、刀痕；(4)無(wú)皺褶及折疊；(5)無(wú)污染；(6)無(wú)氣泡；(7)無(wú)膠外溢；(8)細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)染色對(duì)比清晰；(9)裱片位置適當(dāng)，蠟片無(wú)散開(kāi)現(xiàn)象；(10)切片整潔，標(biāo)簽字跡端正、貼牢。

甲級(jí)片：上述標(biāo)準(zhǔn)中有1項(xiàng)不符合要求。乙級(jí)片：上述標(biāo)準(zhǔn)中有2～3項(xiàng)不符合要求。丙級(jí)片：上述標(biāo)準(zhǔn)中有4項(xiàng)不符合要求。

擴(kuò)展閱讀：病理科質(zhì)量管理規(guī)程征求意見(jiàn)稿09-07-31

《病理科醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)程》征求意見(jiàn)稿

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的管理，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)臨床工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病理科建設(shè)與管理指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊(cè)》等有關(guān)法律、法規(guī)和專業(yè)規(guī)范，特制定本規(guī)程。所有開(kāi)展臨床病理診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科均適用本規(guī)程。

一、病理科的設(shè)置及基本條件（一）病理科的設(shè)置

病理科是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)含量和業(yè)務(wù)要求很高的科室，其設(shè)置和基本條件均應(yīng)有嚴(yán)格的要求。

1.一級(jí)各類醫(yī)院及二級(jí)中醫(yī)、口腔、傳染病、皮膚病、整形外科等醫(yī)院原則上不要求設(shè)立病理科

2.三級(jí)各類醫(yī)院及二級(jí)綜合、中西醫(yī)結(jié)合、腫瘤、兒童及婦產(chǎn)科�？漆t(yī)院具備條件者可設(shè)立病理科

3.雖屬上述級(jí)別醫(yī)院，但年病理檢查例數(shù)少于201*例（不包括細(xì)胞學(xué)）者，原則上不宜建立病理科

4.未設(shè)立病理科的醫(yī)院，其病理診斷任務(wù)由鄰近的二級(jí)以上醫(yī)院病理科承擔(dān)，或根據(jù)地域條件等實(shí)際情況，采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決，具體應(yīng)由省級(jí)病理質(zhì)控中心和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門共同協(xié)調(diào)

5.醫(yī)院如新成立病理科，應(yīng)由省級(jí)病理質(zhì)控中心根據(jù)當(dāng)?shù)夭±砜扑�平和發(fā)展的需要，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)院的病理科人員、設(shè)備等條件進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋給衛(wèi)生行政部門，作為決策的依據(jù)

6.常規(guī)組織病理診斷，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院≥8000例（次）/年，三級(jí)乙等綜合醫(yī)院≥4000例（次）/年，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)≥201*例（次）/年

7.開(kāi)設(shè)病理科的醫(yī)院，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療項(xiàng)目中必須有“病理科”的登記；

8.醫(yī)院病理科應(yīng)該是獨(dú)立的科室建制，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能設(shè)置一個(gè)病理科。為適應(yīng)醫(yī)院臨床學(xué)科的發(fā)展和需求，提倡發(fā)展病理亞�？苹�，包括細(xì)胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、眼病理、皮科病理等。病理科以外的其他科室及其下屬的實(shí)驗(yàn)室不應(yīng)從事病理檢查及診斷工作

（二）病理科人員的數(shù)量

病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和數(shù)量是保證病理診斷質(zhì)量的最基本條件，各級(jí)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求，選派素質(zhì)優(yōu)良的人員從事病理工作。

1.病理科人員的數(shù)量，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際病理檢查數(shù)量，結(jié)合醫(yī)院床位數(shù)量及醫(yī)院的級(jí)別而確定

2.病理醫(yī)師的數(shù)量按照每100張床位1~2名配備，同時(shí)按1：1的比例配備技術(shù)人員和相關(guān)輔助人員

3.三級(jí)以上醫(yī)院因教學(xué)、科研、病理�？苹�及開(kāi)展新業(yè)務(wù)的需要，病理醫(yī)師和技術(shù)人員的編制人數(shù)還應(yīng)提高

4.醫(yī)師與技術(shù)人員比例不得大于1：1,分工必須明確，技術(shù)員與醫(yī)師不得相互兼職，也不得兼任非病理專業(yè)工作，如內(nèi)窺鏡檢查、外科手術(shù)等工作

5.二級(jí)醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告資格；三級(jí)醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告資格、至少2名醫(yī)生具有出具術(shù)中快速病理診斷報(bào)告資格

（三）病理醫(yī)師的任職要求

1.病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、醫(yī)師注冊(cè)資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格

2.出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？茖W(xué)習(xí)3年以上，并考核合格

3.獨(dú)立簽署病理診斷報(bào)告者，除符合上述要求外，還需要從事組織病理學(xué)診斷工作4年以上。病理醫(yī)師在任住院醫(yī)師期間，對(duì)小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見(jiàn)病例的診斷，原則上均需經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后才能簽發(fā)報(bào)告

4.開(kāi)展�？撇±碓\斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓涂片檢查）者，應(yīng)另行專科病理培訓(xùn)3－6個(gè)月

5.術(shù)中快速冷凍切片病理會(huì)診工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔(dān)，無(wú)條件者也可由高年資主治醫(yī)師承擔(dān)，以上人員需經(jīng)過(guò)快速冷凍病理診斷的專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不可強(qiáng)行要求病理科開(kāi)展此項(xiàng)工作，若需要應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的病理醫(yī)師會(huì)診

6.病理科主任應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)�？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床病理診斷工作10年以上，三級(jí)醫(yī)院病理科主任應(yīng)具有副高級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

（四）病理科的業(yè)務(wù)范圍

病理檢查和診斷工作應(yīng)能滿足醫(yī)院臨床工作的需要，應(yīng)能開(kāi)展

1.活檢標(biāo)本病理組織學(xué)診斷，包括切取、咬取活檢，內(nèi)窺鏡鉗取活檢及穿刺活檢

2.手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷

3.細(xì)胞病理學(xué)診斷，包括脫落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)診斷

4.開(kāi)展免疫組化染色的種類應(yīng)在60種以上，二級(jí)醫(yī)院在30種以上，已經(jīng)開(kāi)展的免疫組化染色項(xiàng)目應(yīng)有良好的室內(nèi)質(zhì)控記錄5.三級(jí)醫(yī)院應(yīng)能開(kāi)展術(shù)中快速診斷

6.三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展組織化學(xué)染色種類在10種以上，二級(jí)醫(yī)院在5種以上7.參加醫(yī)院的內(nèi)科大查房和臨床病理討論會(huì)8.三級(jí)醫(yī)院應(yīng)能開(kāi)展病理會(huì)診工作

9.三級(jí)醫(yī)院有條件者，應(yīng)開(kāi)展分子病理檢測(cè)10.有條件者，開(kāi)展科研和教學(xué)工作11.尸體解剖（有條件的病理科開(kāi)展）

（五）病理科的用房

1.病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作用房

2.二級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)有標(biāo)本接收室、標(biāo)本檢查取材室、常規(guī)病理技術(shù)室、免疫組化室、細(xì)胞學(xué)制片室、病理診斷室、病理檔案室和標(biāo)本存放室，二級(jí)醫(yī)院病理科用房總面積不小于200M2

3.三級(jí)甲等醫(yī)院病理科用房面積不小于500M2,三級(jí)乙等醫(yī)院病理科用房面積不小于300M2

4.三級(jí)醫(yī)院病理科除二級(jí)醫(yī)院的要求外，還應(yīng)設(shè)冷凍切片室、組織化學(xué)染色室、分子病理室、會(huì)診室、電腦管理室、資料室、學(xué)術(shù)活動(dòng)室、小庫(kù)房等；教學(xué)基地應(yīng)有獨(dú)立的進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)工作室

（六）病理科基本儀器設(shè)備診斷用設(shè)備

1.雙目帶光源的顯微鏡1臺(tái)/醫(yī)師，1－2臺(tái)每個(gè)技術(shù)室

2.三級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)裝備多人共覽顯微鏡、顯微攝影及投影設(shè)備、熒光顯微鏡等

3.與手術(shù)室間需有傳真設(shè)備，傳真冰凍切片報(bào)告。有條件者與手術(shù)室間安裝可視對(duì)講設(shè)備，方便外科大夫與病理科溝通4.大體攝影設(shè)備

技術(shù)室設(shè)備

1.程控自動(dòng)脫水機(jī)2.石蠟包埋機(jī)3.自動(dòng)染色機(jī)4.石蠟切片機(jī)5.攤片機(jī)6.烤片機(jī)7.通風(fēng)櫥8.冰箱

9.一次性刀片或磨刀機(jī)10.恒溫箱11.空調(diào)

12.排風(fēng)設(shè)備13.細(xì)胞離心機(jī)

14.三級(jí)醫(yī)院還應(yīng)有液基細(xì)胞制片設(shè)備、PCR儀

15.有條件者可配置電鏡、超薄切片機(jī)、切片數(shù)字化掃描儀、遠(yuǎn)程自動(dòng)顯微鏡等

病理科特殊設(shè)備

1.取材室：標(biāo)本取材臺(tái)應(yīng)有直排風(fēng)裝置、專用下水道、粉碎機(jī)、空調(diào)2.制片室：排風(fēng)設(shè)備、專用下水道、空調(diào)3.標(biāo)本存放室：排風(fēng)設(shè)備

4.有條件者，設(shè)置標(biāo)本傳送專用管道

5.病理科應(yīng)布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰

6.應(yīng)有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備

7.標(biāo)本接收室、取材室應(yīng)有紫外燈等消毒設(shè)備

8.有條件的單位，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的尸檢室及配套設(shè)施9.

專業(yè)參考圖書(shū)

病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科，所需工具書(shū)范圍廣且查閱使用頻率高。醫(yī)院應(yīng)提供病理科專用圖書(shū)資料

（七）病理科規(guī)章制度

1.主任、副主任、病理醫(yī)師、科秘書(shū)、住院總、技術(shù)室負(fù)責(zé)人、技術(shù)員等各級(jí)人員崗位責(zé)任制度

2.有科內(nèi)切片復(fù)核和科內(nèi)會(huì)診制度及相應(yīng)的落實(shí)記錄3.有病理技術(shù)規(guī)范和病理診斷規(guī)范4.有傳染病和廢棄物管理制度5.有資料管理和借閱制度

二、病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程

（一）標(biāo)本送檢及組織固定規(guī)范

1.因診斷需要取自人體的組織、細(xì)胞等應(yīng)按病理送檢項(xiàng)目的要求，及時(shí)完整送病理科檢查。對(duì)于私自留取標(biāo)本者，應(yīng)有批評(píng)、教育和懲罰性措施

2.病理標(biāo)本及相對(duì)應(yīng)的病理檢查申請(qǐng)單轉(zhuǎn)送到病理科，各環(huán)節(jié)需要有核對(duì)和簽字，以保證標(biāo)本的可追溯性；要保證病理標(biāo)本的及時(shí)和充分固定

3.有標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本送到病理科時(shí)間、標(biāo)本固定時(shí)間的書(shū)面記錄，時(shí)間精確到分鐘

4.標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本轉(zhuǎn)送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字

5.醫(yī)院應(yīng)召集相關(guān)科室以建立標(biāo)本核對(duì)、送檢交接登記和互簽字制度

6.除有特殊要求外，標(biāo)本必須使用10%中性緩沖福爾馬林固定，固定液的量應(yīng)為組織體積的5－10倍

7.標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)

8.空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開(kāi)，固定過(guò)夜，第二天取材。標(biāo)本充分固定的時(shí)間應(yīng)在大于6小時(shí)。

（二）病理申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范

1.申請(qǐng)單上必須填寫(xiě)清楚病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期2.申請(qǐng)單應(yīng)填寫(xiě)患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷

3.申請(qǐng)單上須注明取材部位、標(biāo)本件數(shù)。

4.既往曾做過(guò)病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果5.須注明是否為傳染性標(biāo)本，如乙肝、丙肝血清學(xué)、HIV等6.申請(qǐng)單字跡清晰、保持整潔，不得有體液和血液污染7.病理申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)大夫的簽字（蓋章），大夫的名字易辨認(rèn)

（三）病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范

病理醫(yī)師通過(guò)肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤(rùn)深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，才能保證診斷的準(zhǔn)確性，以及提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其他與治療和估計(jì)預(yù)后相關(guān)的信息。取材規(guī)范可參見(jiàn)《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊(cè)》，或其他病理取材專著

1.標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān)

2.取材前仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對(duì)病變心中有數(shù)

3.核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)

4.標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行

5.應(yīng)當(dāng)對(duì)標(biāo)本的進(jìn)行細(xì)致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄6.應(yīng)有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊7.組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)

8.取材后的標(biāo)本、小活檢的標(biāo)本容器應(yīng)妥善保存，保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周

9.剩余的病理標(biāo)本屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄

（四）常規(guī)病理制片規(guī)范

常規(guī)病理切片是指組織塊固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、染色的全過(guò)程，由于環(huán)節(jié)多，極易出現(xiàn)差錯(cuò)，因此應(yīng)特別注意質(zhì)控和核對(duì)。制片應(yīng)參照相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，以保證切片質(zhì)量

1.包埋、切片后，要對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)，以保證不出差錯(cuò)

2.有針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等）優(yōu)化的制片、染色流程，以保證切片質(zhì)量

3.制片過(guò)程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施

4.內(nèi)鏡小活檢、穿刺等需連續(xù)切片8片以上5.常規(guī)制片應(yīng)在取材后1個(gè)工作日內(nèi)完成

（五）病理診斷規(guī)范、復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度

病理診斷是病理醫(yī)師根據(jù)顯微鏡下病理組織學(xué)改變，結(jié)合病史及輔助檢查，以及免疫組化、特殊染色和分子病理學(xué)結(jié)果，綜合運(yùn)用病理大夫?qū)�疾病的認(rèn)識(shí)，從而得出最后診斷。病理診斷醫(yī)師需要進(jìn)行長(zhǎng)期和系統(tǒng)的訓(xùn)練，并對(duì)診斷過(guò)程中出現(xiàn)的各種情況進(jìn)行權(quán)衡，只對(duì)有把握的疾病做出診斷，對(duì)于不熟悉的疾病，應(yīng)提交科內(nèi)會(huì)診或院際會(huì)診，從而避免誤診、漏診。

1.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，必須核對(duì)申請(qǐng)單和切片是否相符；

2.必須詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師

3.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變

4.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)的文字記錄

5.不能及時(shí)發(fā)出的報(bào)告，應(yīng)有遲發(fā)報(bào)告，向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因6.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名

7.病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提供解釋說(shuō)明8.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字

（六）病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚

病理診斷報(bào)告書(shū)是重要的醫(yī)療文件，病理報(bào)告不僅是疾病診療的依據(jù)，也是法律文書(shū)，報(bào)告中的各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)，字跡清楚，有條件的應(yīng)用電腦打印，報(bào)告書(shū)上不得有任何形式的涂改。病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)由病理醫(yī)師本人蓋名章或親筆簽署

1.病理報(bào)告書(shū)中應(yīng)有基本資料，包括病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和/或住院號(hào)2.標(biāo)本的大體描述、病理診斷3.其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容4.報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間

5.病理報(bào)告中的診斷應(yīng)使用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)

6.病理報(bào)告書(shū)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊標(biāo)本、需進(jìn)一步做免疫組化、分子病理檢查等病例除外，但應(yīng)及時(shí)出具遲發(fā)報(bào)告，說(shuō)明原因

7.嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書(shū)

8.病理報(bào)告（遲發(fā)報(bào)告）應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)有簽字記錄

（七）細(xì)胞學(xué)診斷的規(guī)范

1.細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并受過(guò)專門的培訓(xùn)

2.穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

3.進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符

4.細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進(jìn)一步做特殊染色和免疫組化者除外

5.細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)有出具該報(bào)告的病理醫(yī)師簽名

（八）術(shù)中快速冰凍切片（含快速石蠟）診斷的規(guī)范

術(shù)中快速病理切片診斷是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問(wèn)題請(qǐng)求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作�？焖偾衅�診斷具有較大的局限性和誤診的可能性

1.應(yīng)有制度保證術(shù)中快速診斷的使用指征，防止快速診斷的濫用2.應(yīng)有相應(yīng)的制度禁止不適合開(kāi)展術(shù)中快速診斷的情形

3.單件標(biāo)本的取材、冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，從標(biāo)本送達(dá)到作出診斷應(yīng)在30分鐘內(nèi)。

4.術(shù)中快速診斷僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終診斷

5.應(yīng)在術(shù)前向病人或患者家屬介紹冰凍切片診斷的局限性，簽署冰凍快速診斷知情同意書(shū)

6.對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告7.冰凍切片診斷報(bào)告必須采用書(shū)面形式（可傳真），為防止誤聽(tīng)和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式

8.從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明9.冰凍切片診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名

（九）尸體剖驗(yàn)病理診斷的規(guī)范

尸體剖驗(yàn)是通過(guò)剖開(kāi)檢察病變臟器和器官，并取材制片，加上特殊病理學(xué)檢查，做出最終病理診斷的過(guò)程。尸檢是確診病人死亡的重要手段，也是舉行臨床病理討論會(huì)的先決條件，對(duì)臨床各科醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾病、鑒別診斷、改進(jìn)治療方案均有重要的價(jià)值。尸體剖驗(yàn)必須遵守國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

1.參加尸體解剖的病理醫(yī)師和技術(shù)人員必須有相應(yīng)的資質(zhì)2.必須有臨床醫(yī)師進(jìn)行死亡鑒定和簽署死亡證明

3.須事先征得病人家屬的同意，并由醫(yī)院主管部門（醫(yī)務(wù)處/科）負(fù)責(zé)，簽署尸體解剖同意書(shū)

4.尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負(fù)責(zé)人說(shuō)明，并在尸體解剖同意書(shū)中予以確認(rèn)

5.涉及刑事案件的尸體解剖，應(yīng)當(dāng)?shù)降厮痉ú块T規(guī)定或指定的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進(jìn)行

6.開(kāi)展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢檔案7.尸體解剖報(bào)告應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)發(fā)出

8.尸檢標(biāo)本應(yīng)至少保存至尸檢報(bào)告發(fā)出后1年，涉及糾紛和刑事案件者除外

（十）特殊染色操作的規(guī)范

特殊染色也稱組織化學(xué)染色，是利用不同組織對(duì)化學(xué)染料的親合特性不同，從而染出不同的效果，用作診斷和鑒別診斷的依據(jù)。必須保證特殊染色的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，從而保證正確的病理診斷

1.進(jìn)行特殊染色的技術(shù)員，必須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)

2.每一批次的特殊染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照3.每種特殊染色，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程

4.更換新的染色試劑后，必須使用染色陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年

5.特殊染色時(shí)所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒

6.特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理報(bào)告中

（十一）免疫組織化學(xué)染色的規(guī)范

免疫組化染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學(xué)中不可或缺的重要工具，準(zhǔn)確的免疫組化染色極大地幫助病理診斷，或提供準(zhǔn)確的分子治療靶標(biāo)；而不準(zhǔn)確的免疫組化染色反而產(chǎn)生誤導(dǎo)，造成誤診。因此必須對(duì)影響免疫組化染色的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控，對(duì)技術(shù)人員和病理醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，保證準(zhǔn)確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀

1.免疫組化染色是一個(gè)特殊的技術(shù)，相關(guān)操作人員必須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)2.每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照3.必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新4.更換抗體后，需要有用陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年

5.免疫組化染色過(guò)程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒6.病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽(yáng)性信號(hào)表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀

7.單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理報(bào)告中

（十二）分子病理檢測(cè)

其他分子診斷技術(shù)如PCR、FISH、流式等用于病理診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該通過(guò)省級(jí)病理質(zhì)控中心認(rèn)證、人員應(yīng)該進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格方可開(kāi)展工作。

（十三）病理檔案管理制度

病理申請(qǐng)單、病理切片、蠟塊、陽(yáng)性的細(xì)胞學(xué)涂片等，是重要的病歷資料，病理科必須加強(qiáng)對(duì)以上檔案的管理，以保證資料的完整性，滿足病人的醫(yī)療需要和醫(yī)學(xué)科研的需要

1.三級(jí)醫(yī)院病理科，應(yīng)配備計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告系統(tǒng)，并對(duì)病理資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理

2.所有的病理檔案必須上鎖，并有專人管理

3.有完善的科內(nèi)、院內(nèi)人員病理檔案的調(diào)閱、切片借閱制度，并嚴(yán)格執(zhí)行4.病理切片、蠟塊和陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)涂片保存期限為15年，陰性細(xì)胞學(xué)涂片為1年

5.應(yīng)根據(jù)病歷管理和會(huì)診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病人（或家屬）的切片、涂片等資料的借閱和會(huì)診制度

（十四）院際病理切片會(huì)診制度

院際切片會(huì)診指病人或家屬帶病理切片、蠟塊等來(lái)院會(huì)診，少部分為病理同行攜切片前來(lái)會(huì)診。院際會(huì)診是病人明確疾病病理診斷的重要途徑，但同時(shí)因?yàn)闀?huì)診醫(yī)師掌握的臨床資料少，病史不全面等原因，存在較大的局限性，因此必須按照一定的規(guī)范，并告知病人會(huì)診的局限性，會(huì)診意見(jiàn)僅供原病理診斷醫(yī)師參考。1.建立完善的會(huì)診制度，告知病人本院的會(huì)診工作流程和預(yù)計(jì)的會(huì)診時(shí)間2.會(huì)診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)氐奈飪r(jià)規(guī)定

3.一般應(yīng)具有高級(jí)職稱病理醫(yī)師才能接受院外的病理學(xué)會(huì)診

4.對(duì)診斷時(shí)間較久的病例，應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病進(jìn)行一定的解釋5.診斷意見(jiàn)必須有會(huì)診病理醫(yī)師的簽字

6.原則上不再接收本院其他病理醫(yī)師已經(jīng)會(huì)過(guò)診的外院病例

7.需要做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患方說(shuō)明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間，并征得患方的同意

8.電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知會(huì)診報(bào)告是否已經(jīng)簽出，不得透露報(bào)告的內(nèi)容，以保護(hù)患者的隱私

（十五）病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄病理實(shí)驗(yàn)室的所有儀器應(yīng)當(dāng)處于正常運(yùn)行狀態(tài)，試劑必須在有效期內(nèi)，并有完善的質(zhì)控管理措施

1.病理科使用的儀器、試劑和耗材必須符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

2.應(yīng)有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案

3.應(yīng)有完備的試劑登記、有效期和使用檔案

4.建立病理診斷差錯(cuò)的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查和處理程序5.建立科內(nèi)冰箱運(yùn)行溫度記錄

6.參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)

（十六）生物安全

病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)消防法》、《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理1.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在P2級(jí)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補(bǔ)貼，并定期做職業(yè)病體檢

三、監(jiān)督管理

1．省級(jí)衛(wèi)生行政部門設(shè)置“病理質(zhì)量控制中心”，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的質(zhì)量和安全管理進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)病理質(zhì)控中心開(kāi)展的對(duì)病理科的檢查和指導(dǎo)予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。病理質(zhì)控中心對(duì)檢查不合格者應(yīng)當(dāng)提出整改意見(jiàn)，并限期整改。

3．衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的質(zhì)量、安全管理等情況進(jìn)行通報(bào)或公告。

4．省級(jí)病理質(zhì)控中心可根據(jù)當(dāng)?shù)夭±砜扑�平和發(fā)展的需要，制定出不低于本《規(guī)程》的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，用于質(zhì)控監(jiān)督

5．本規(guī)程由“衛(wèi)生部全國(guó)病理質(zhì)控中心”解釋，自發(fā)布之日起執(zhí)行。

友情提示：本文中關(guān)于《病理科工作質(zhì)量要求和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(100分)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，病理科工作質(zhì)量要求和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(100分)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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