神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)報(bào)告

神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)報(bào)告

【摘要】在神經(jīng)內(nèi)科，常見(jiàn)疾病有腦出血，腦梗死，短暫腦缺血發(fā)作，腦炎等。飲食護(hù)理方面，神經(jīng)內(nèi)科疾病患者飲食一般為低鹽低脂飲食。皮膚護(hù)理方面，神經(jīng)內(nèi)科疾病伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患者，由于長(zhǎng)期臥床，很容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。應(yīng)協(xié)助患者按時(shí)翻身，每2小時(shí)一次。預(yù)防感染方面，保持呼吸道通暢，采取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，若嘔吐或咽喉部有分泌物，應(yīng)及時(shí)吸出。做好口腔護(hù)理，隨時(shí)觀(guān)察口腔情況，選擇合適的漱口液。盡量避免在下肢輸血輸液，因?yàn)橄轮�深靜脈是靜脈血栓好發(fā)部位�？祻�(fù)治療方面，與患者及家屬共同制定肢體功能鍛煉計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)合理、適度、循序漸進(jìn)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的原則。做好患者及家屬的心理護(hù)理。學(xué)習(xí)掌握新技術(shù)。

轉(zhuǎn)眼兩個(gè)月的實(shí)習(xí)生活結(jié)束了。這兩個(gè)月我主要在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)，時(shí)間雖短，收獲卻是巨大的。在這里我需要了解常見(jiàn)疾病的病因及易患因素，專(zhuān)業(yè)特殊儀器的應(yīng)用及專(zhuān)科檢測(cè)、治療方法，如：腰椎穿刺術(shù)、腦血管造影、腦血管介入治療、心電監(jiān)護(hù)、心臟起搏除顫器、高壓氧艙治療、各種內(nèi)窺鏡檢查等。熟悉常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及毒副作用、臨床化驗(yàn)正常值及臨床意義、能識(shí)別常見(jiàn)的異常心電圖，各系統(tǒng)疾病的功能試驗(yàn)及檢查方法。雖然已在臨床工作多年，但這次以一個(gè)實(shí)習(xí)生的身份重新學(xué)習(xí)，感覺(jué)新鮮而忐忑，新鮮的是自己學(xué)生的身份，忐忑的是是否能有所得，有所用�，F(xiàn)在隨著護(hù)理學(xué)科和社會(huì)的發(fā)展，對(duì)護(hù)理工作提出了許多新的要求。實(shí)習(xí)內(nèi)容不再是簡(jiǎn)單的打針輸液，執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，而是全面評(píng)估患者，從各個(gè)方面給予其照顧護(hù)理，最大限度的恢復(fù)患者身體和心理健康，恢復(fù)正常生活。以下我將我的實(shí)習(xí)內(nèi)容總結(jié)一下。

在神經(jīng)內(nèi)科，常見(jiàn)疾病有腦出血，腦梗死，短暫腦缺血發(fā)作，腦炎等。除腦炎外，發(fā)病多在40歲以上，近年呈年輕化趨勢(shì)�；颊叨嘤谐Ｄ晡鼰燂嬀剖坊蚋哐獕菏�，常為急性起病，可復(fù)發(fā)，部分病人遺留神經(jīng)損傷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀體征可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、感知覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙（如癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)、步態(tài)異常、共濟(jì)失調(diào)等）、肌張力異常，頭痛、頭暈、眩暈、反射異常、吞咽障礙、言語(yǔ)不利、肌萎縮以及排尿、排便、性功能障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病除有各種異常體征外，腦脊液亦常有異常。

神經(jīng)內(nèi)科疾病在飲食、皮膚、預(yù)防感染、康復(fù)鍛煉及心理護(hù)理等方面有其自身的特點(diǎn)。

飲食護(hù)理方面，神經(jīng)內(nèi)科疾病患者飲食一般為低鹽低脂飲食�？偟娘嬍吃瓌t是食用富含維生素,高蛋白,低鹽，低脂肪,低淀粉的食物如食一些雜糧,黑米,豆?jié){,有條件可食用蛋白粉,不要吃生冷油膩的食物,不吃辛辣刺激的食物,多吃水果,蔬菜和豆類(lèi).適量攝取含鋅和鎂豐富的飲食,如瘦豬肉,牛肉,羊肉,魚(yú)類(lèi),切忌吃肥肉。很多神經(jīng)內(nèi)科疾病的患者，神志模糊或昏迷，煩躁不安伴隨吞咽障礙，不能正常進(jìn)食，往往需要保留胃管鼻飼飲食。鼻飼前首先要評(píng)估患者的鼻腔情況，是否有炎癥，出血，潰瘍，畸形以及手術(shù)史。神志模糊的患者常有煩躁不安，為防止胃管牽拉脫出，一般選擇癱瘓側(cè)鼻孔插入。若胃管不慎脫出，從另一側(cè)重新插入。昏迷患者對(duì)外界刺激反應(yīng)性降低，食物要防止過(guò)熱，以免損傷胃粘膜。腦出血病人要多吃水果蔬菜，保持大便通暢。當(dāng)患者合并其他基礎(chǔ)疾病時(shí)，則需要綜合考慮。

皮膚護(hù)理方面，神經(jīng)內(nèi)科疾病伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患者，由于長(zhǎng)期臥床，很容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。應(yīng)協(xié)助患者按時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊海綿或軟枕，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力。受壓的骨突出處要用海綿或海綿圈墊空，避免壓迫。及時(shí)更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料。不可讓病人睡在潮濕的床鋪上，也不可直接睡在橡皮墊、塑料布上。注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。避免高溫或過(guò)冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷、凍傷。

預(yù)防感染方面，保持呼吸道通暢，采取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，若嘔吐或咽喉部有分泌物，應(yīng)及時(shí)吸出。對(duì)氣管切開(kāi)患者，每次吸痰迅速、充分，且嚴(yán)格無(wú)菌操作。臥床時(shí)間長(zhǎng)的患者可取半臥位，利于痰液排出和肺功能的恢復(fù)。痰液粘稠不易咳出者，給予超聲霧化吸入。定時(shí)協(xié)助患者翻身，防止肺下部淤血、分泌物淤積發(fā)生肺部感染。按時(shí)為患者翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出。做好口腔護(hù)理，隨時(shí)觀(guān)察口腔情況，選擇合適的漱口液。盡量避免在下肢輸血輸液，因?yàn)橄轮�深靜脈是靜脈血栓好發(fā)部位。長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)抬高下肢20-30度，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過(guò)度屈髖影響靜脈回流。其實(shí)肢體癱瘓最有效的預(yù)防方法是增加患者的活動(dòng)量。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，并督促患者主動(dòng)屈伸下肢跖屈和背屈運(yùn)動(dòng)，內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)，足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚(yú)肌和腓腸肌。

康復(fù)治療方面，與患者及家屬共同制定肢體功能鍛煉計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)合理、適度、循序漸進(jìn)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的原則。急性期指導(dǎo)患者及家屬，擺放、上下移動(dòng)癱瘓肢體的方法。急性期過(guò)后患肢肌張力開(kāi)始增高、出現(xiàn)屈曲痙攣。如病情穩(wěn)定應(yīng)及早做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩。開(kāi)始時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大，以免引起患者痛苦而拒絕練習(xí)；當(dāng)一側(cè)肢體有自主運(yùn)動(dòng)，可以健肢帶動(dòng)患肢在床上練習(xí)坐起、翻身及扶助患肢運(yùn)動(dòng)。出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)后，鼓勵(lì)患者以自主運(yùn)動(dòng)為主，輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以健肢帶動(dòng)患肢在床上練習(xí)坐起、翻身、及患肢運(yùn)動(dòng)，并盡早進(jìn)行日常生活自理能力的練習(xí)。對(duì)說(shuō)話(huà)有困難的患者，可借書(shū)寫(xiě)方式來(lái)表達(dá)需要；對(duì)不能很好理解語(yǔ)言的患者，配以手勢(shì)或?qū)嵨镆黄鸾徽�；�?duì)構(gòu)音障礙的患者，宜早期練習(xí)；練習(xí)越早，效果越好；對(duì)失讀、失寫(xiě)的患者，可將日常用詞、短語(yǔ)、短句寫(xiě)在卡片上，由簡(jiǎn)到繁、由易到難、由短到長(zhǎng)讓其反復(fù)朗讀、背誦等，持之以恒并及時(shí)鼓勵(lì)其進(jìn)步，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。

心理護(hù)理方面，首先對(duì)于意識(shí)清醒的患者，要安慰患者及家屬，向其提供有關(guān)疾病治療及預(yù)后的可靠信息；關(guān)心尊重患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，指導(dǎo)克服焦躁悲觀(guān)的情緒，建立治愈疾病的信心�；颊呋杳曰蛞庾R(shí)模糊時(shí)，因不能表達(dá)自己的需要及感覺(jué)功能的減弱或喪失，生活不能自理，往往需要家屬的全面協(xié)助，由于神經(jīng)內(nèi)科疾病的恢復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，家屬常會(huì)有疲憊焦躁的情緒。這種情緒有時(shí)會(huì)發(fā)泄到患者或我們醫(yī)務(wù)人員的身上，這時(shí)我們要理解家屬，運(yùn)用溫暖的語(yǔ)言安慰家屬，告訴他們家屬的協(xié)助對(duì)患者康復(fù)的重要性，適應(yīng)患者角色的轉(zhuǎn)變，避免任何不良刺激和傷害患者自尊的言行。尤其在協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱和如廁時(shí)不要流露出厭惡的情緒，營(yíng)造一種和諧的親情氛圍和舒適的修養(yǎng)環(huán)境。

神經(jīng)內(nèi)科疾病患者病情危重，將要發(fā)生或已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭的情況，就需要使用呼吸機(jī)輔助呼吸。這對(duì)我來(lái)說(shuō)是一種新技術(shù)的學(xué)習(xí)掌握。呼吸機(jī)的工作原理，各種參數(shù)的意義及設(shè)定，呼吸模式的正確選擇，常見(jiàn)故障的維修處理等。使用呼吸機(jī)的患者要專(zhuān)人護(hù)理，密切觀(guān)察治療反應(yīng)和病情變化，并做詳細(xì)記錄。除生命體征、精神癥狀外，重點(diǎn)觀(guān)察呼吸情況，包括呼吸頻率、胸廓起伏幅度、呼吸肌運(yùn)動(dòng)、有無(wú)自主呼吸、自主呼吸與機(jī)械呼吸的協(xié)調(diào)等。定時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治觥＜皶r(shí)處理人機(jī)對(duì)抗，防止發(fā)生低氧血癥和加重循環(huán)負(fù)荷。

在神經(jīng)內(nèi)科的實(shí)習(xí)是辛勞而充實(shí)的。我對(duì)常見(jiàn)疾病有了更深入的了解，并掌握了一些新理論新技術(shù)。在護(hù)理患者方面學(xué)到了新觀(guān)念新技巧。如今的護(hù)理不再是對(duì)疾病的護(hù)理，隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，心理及社會(huì)評(píng)估及護(hù)理變得越來(lái)越重要。我們應(yīng)該正確靈活地運(yùn)用各種知識(shí)技巧為患者服務(wù)，幫助他們恢復(fù)健康。我自己對(duì)未來(lái)的工作也由此有了更多的信心和期待。

擴(kuò)展閱讀：神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)總結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)總結(jié)

第一節(jié)：神經(jīng)病學(xué)概論

感覺(jué)系統(tǒng)損害的定位意義

1、周?chē)�神�?jīng)：表現(xiàn)為手套和襪子型感覺(jué)障礙

2、脊神經(jīng)后根：受損相應(yīng)區(qū)節(jié)段出現(xiàn)感覺(jué)障礙（前根為運(yùn)動(dòng)障礙）3、脊髓：受損平面以下各種感覺(jué)完全缺失，伴肢體癱瘓和大小便障礙。4、腦干：交叉癱。同側(cè)面部、對(duì)側(cè)軀體。（腦干以腦橋?yàn)榇�表�?、內(nèi)囊：三偏。對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)偏癱、偏盲6、皮質(zhì)：中央后回感覺(jué)有刺激病變時(shí)引起感覺(jué)性癲癇

中樞性癱瘓：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷時(shí)的癱瘓周?chē)�性癱瘓：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征癱瘓分布肌萎縮肌張力腱反射病理反射中樞性癱瘓（上運(yùn)動(dòng)性癱瘓）周?chē)�性癱瘓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓）以整個(gè)肢體為主無(wú)增高亢進(jìn)有以幾個(gè)肌群為主肌萎縮明顯減低減弱無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病例反射種類(lèi)名稱(chēng)Babinski征Chaddock征Oppenheim征Gordon征檢查法沿足底外側(cè)從后向前劃用針劃過(guò)足部外踝處用拇指用力沿脛骨自上而下用手?jǐn)D壓腓腸肌反應(yīng)拇指背屈，余各指扇形張開(kāi)拇指背屈拇指背屈拇指背屈

（Babinski征，最重要的錐體束損害征。1、歲以下嬰兒，食用大量鎮(zhèn)靜藥，昏迷，深睡本征也可陽(yáng)性。）

杰克遜癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)軀干相應(yīng)的部位出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐，抽搐可按運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)德排列次序進(jìn)行擴(kuò)散。

杰克遜癲癇：口角、拇指及示指常為始發(fā)部位，因這些部位的皮層代表區(qū)德范圍較大及興奮閾值低。

脊髓：兩個(gè)膨大，一個(gè)頸膨大，一個(gè)腰膨大。

頸膨大（C5-T1）病變引起上肢周?chē)�性癱瘓和下肢中樞性癱瘓腰膨大（L1-S2）引起雙下肢周?chē)�性癱瘓胸段脊髓病變引起雙下肢中樞性癱瘓。（記憶方法，胸部靠近大腦，即中樞性；腰部靠近下肢，即周?chē)�性的）脊髓半切綜合癥（Brown-Sequardsyndrome）：主要特點(diǎn)是病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、深感覺(jué)障礙及血管舒縮功能障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙，觸覺(jué)保留。即同側(cè)深，對(duì)側(cè)淺。

脊髓橫貫性損害：表現(xiàn)受損平面以下完全性運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、尿便障礙及自主神經(jīng)功能障礙等。

脊髓休克：脊髓嚴(yán)重性橫貫性損傷急性期呈現(xiàn)脊髓休克。表現(xiàn)受損平面以下遲緩性癱瘓、肌張力低下、腱反射消失、病理征不能引出和尿潴留。（持續(xù)2-6周，后轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠行园c瘓）

分離性感覺(jué)障礙：脊髓后角損害時(shí)可產(chǎn)生節(jié)段性分布的痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙但深感覺(jué)和觸覺(jué)存在

中樞性癱瘓：肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性和反射性排尿。

脊髓：頸（C）神經(jīng)8對(duì)，胸（T）12對(duì),腰（L）神經(jīng)5對(duì)，骶（S）神經(jīng)5對(duì)，尾神經(jīng)1對(duì)。

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元指：脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。

脊髓前根神經(jīng)纖維的功能是：運(yùn)動(dòng)性的脊髓后根是感覺(jué)性的。（即前運(yùn)動(dòng)；后感覺(jué)）

脊髓前角細(xì)胞：急性起�。杭顾杌屹|(zhì)炎

慢性起�。盒�兒麻痹

周?chē)�神�?jīng)：手套-襪子型感覺(jué)障礙

錐體外系疾�。号两鹕�病，鉛管樣強(qiáng)直；齒輪樣強(qiáng)直。病變?cè)诤谫|(zhì)。（怕黑的女人）

舞蹈樣動(dòng)作：能文能武的女人，病變?cè)诩y狀體。

肌張力障礙（落枕）：是一組由身體骨骼肌的促動(dòng)肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)地、間歇持續(xù)地收縮，造成的不自主運(yùn)動(dòng)和異常扭轉(zhuǎn)姿勢(shì)。頸部肌張力障礙：痙攣性斜頸。全身性肌張力障礙：扭轉(zhuǎn)痙攣

小腦損害：共濟(jì)失調(diào)（喝醉酒的人）

Romberg征陽(yáng)性：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的共濟(jì)失調(diào)，如站立不穩(wěn)、搖晃欲倒。

當(dāng)一側(cè)小腦半球病變時(shí)，表現(xiàn)為同側(cè)的肢體共濟(jì)失調(diào)。淺、深感覺(jué)傳導(dǎo)束比較感覺(jué)類(lèi)型傳導(dǎo)束Ⅰ⊙Ⅱ⊙交叉Ⅲ⊙淺感覺(jué)傳導(dǎo)束溫度、痛覺(jué)、粗觸覺(jué)脊髓丘腦束脊神經(jīng)節(jié)后角細(xì)胞灰質(zhì)前聯(lián)合交叉丘腦核團(tuán)深感覺(jué)傳導(dǎo)束位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)，精細(xì)觸覺(jué)薄楔束，內(nèi)側(cè)丘系脊神經(jīng)節(jié)薄楔束核內(nèi)側(cè)丘系交叉丘腦核團(tuán)腦神經(jīng)

腦神經(jīng)有12對(duì)，分別為嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、

面神經(jīng)、位聽(tīng)神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、脊髓副神經(jīng)和舌下神經(jīng)

（一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五叉六外展，七面八聽(tīng)九舌咽，迷走及副舌下全）

紋狀體：包括的結(jié)構(gòu)有：殼核、尾狀核及蒼白球紋狀體根據(jù)發(fā)生的早晚可分為：新、舊紋狀體。新紋狀體：豆?fàn)詈说臍ず臀矤詈伺f紋狀體：蒼白球

動(dòng)眼神經(jīng)副核又稱(chēng)E-W氏核，主司瞳孔括約肌運(yùn)動(dòng)，使瞳孔縮小，屬副交感核團(tuán)

特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核團(tuán)包括：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核、疑核和副神經(jīng)核。

（一）視神經(jīng)

視覺(jué)傳導(dǎo)通路：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→外側(cè)膝狀體→內(nèi)囊后支→枕葉的視中樞皮質(zhì)。

視神經(jīng)受損：出現(xiàn)該眼全盲；視交叉受損：兩眼顳側(cè)偏盲

視束受損：雙眼對(duì)側(cè)視野的同向偏盲，偏盲側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失。

視輻射受損：1、視輻射的下部（顳葉）受損引起雙眼對(duì)側(cè)視野的同向上象限盲

2、視輻射的上部（頂葉）受損引起雙眼對(duì)側(cè)視野的同向下象限盲

（二）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)

動(dòng)眼神經(jīng)：上提、下斜、無(wú)外直

動(dòng)眼神經(jīng)：分布于上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌

滑車(chē)神經(jīng)：分布于上斜肌，使瞳孔向外下運(yùn)動(dòng)外展神經(jīng)：分布于外直肌

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，外斜視、復(fù)視、瞳孔散大滑車(chē)神經(jīng)麻痹：上斜肌麻痹

外展神經(jīng)麻痹：內(nèi)斜視，眼睛不能向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，有復(fù)視

（三）三叉神經(jīng)

三叉神經(jīng)損害產(chǎn)生同側(cè)面部的感覺(jué)障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜向病側(cè)偏斜。

（四）面神經(jīng)

1、運(yùn)動(dòng)

舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下部是腦內(nèi)僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配的核團(tuán)，其余腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核團(tuán)均為雙側(cè)支配。（只支配對(duì)側(cè)的是兩個(gè)下）

支配面上部肌肉的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制支配面下部肌肉的神經(jīng)元只接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制

2、感覺(jué)：

舌前是面神經(jīng)支配；舌后是舌咽神經(jīng)支配。

面神經(jīng)：司舌前23的味覺(jué)；舌后13味覺(jué)由舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)（五）

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受損引起聲音嘶啞或說(shuō)話(huà)鼻音、吞咽困難、喝水嗆咳

因該兩種神經(jīng)核受雙側(cè)支配，一側(cè)皮質(zhì)腦干束損害不引起臨床癥狀；雙側(cè)損害才引起類(lèi)似球麻痹的癥狀，稱(chēng)假性球麻痹

各腦神經(jīng)核腦內(nèi)分布位置

3、4中；5-8橋（5、6、7、8）

9、10、12延腦中腦：Ⅲ、Ⅳ（動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)）

腦橋：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ（三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、）延腦：Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ

神經(jīng)系統(tǒng)淺反射檢查方法反射節(jié)段檢查法反應(yīng)神經(jīng)角膜反射輕觸角膜閉眼瞼三叉、面N腦橋咽反射輕觸咽后壁嘔吐反應(yīng)舌咽、迷走N延髓上腹壁反射劃腹上部皮膚上腹壁收縮肋間神經(jīng)胸7-8中腹壁反射劃腹中部皮膚中腹壁收縮肋間神經(jīng)胸9-10下腹壁反射劃腹下部皮膚下腹壁反射肋間神經(jīng)胸11-12提睪反射劃大腿上內(nèi)側(cè)皮膚睪丸上提生殖股神經(jīng)腰1-(肋間7，8，9，10，11，12)

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓均可引起淺反射減弱或消失。昏迷、麻痹、1歲內(nèi)嬰兒也可消失。

神經(jīng)系統(tǒng)深反射檢查方法反射節(jié)段檢查法反應(yīng)神經(jīng)肱二頭肌反射叩擊肱二頭肌肘關(guān)節(jié)屈居肌皮神經(jīng)頸5-6上檢查者手指肱三頭肌反射叩擊鷹嘴上方肘關(guān)節(jié)伸直橈神經(jīng)頸6-7的三頭肌腱橈骨膜反射叩擊橈骨莖突肘關(guān)節(jié)屈曲、旋前正中神經(jīng)、頸5-6和手指屈曲橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)膝反射叩擊四頭肌腱膝關(guān)節(jié)伸直股神經(jīng)腰2-4（肱二、橈骨頸5-6；肱三、六膝腰2-4）

深反射增強(qiáng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。

腰椎穿刺術(shù)

目的：用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療

適應(yīng)癥：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管疾病2、脊髓病變經(jīng)腰穿作腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查3、神經(jīng)系統(tǒng)的特殊造影，如椎管造影4、于椎管內(nèi)注射治療性藥物和引流治療

禁忌癥：1、明顯的顱高壓，特別是有早期腦疝癥狀者2、明確的后顱凹占位性病變3、高頸位脊髓壓迫性病變4、病情危重處于休克狀態(tài)

5、穿刺的局部皮膚、皮下組織及脊柱有感染性疾病者6、開(kāi)放性顱腦損傷或有腦脊液漏者

糖的正常值：2.5-4.4mmolL；氯化物的正常值120-130mmolL

周?chē)�神�?jīng)病

一：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹：是指原因不明、急性發(fā)作的單側(cè)周?chē)�性面神�?jīng)麻痹，又稱(chēng)面神經(jīng)炎，或貝爾麻痹。

臨床表現(xiàn)：一側(cè)面部的表情肌癱瘓、不能皺額蹙眉，眼裂不能閉合或閉合不全，病側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、露齒時(shí)口角歪向檢測(cè)，鼓氣或吹口哨時(shí)漏氣。

試閉眼時(shí)，癱瘓側(cè)眼球轉(zhuǎn)向上外方，露出白色鞏膜，稱(chēng)貝爾現(xiàn)象。

和急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)�。ㄓ址Q(chēng)吉蘭-巴雷Guillain-Barre綜合癥）格林-巴利綜合癥鑒別

表現(xiàn)為雙側(cè)性、腦脊液蛋白分離現(xiàn)象

治療：1、糖皮質(zhì)激素（減輕神經(jīng)水腫，改善循環(huán)）；

2、抗病毒藥物（無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷）

3、維生素B族藥物（促進(jìn)面神經(jīng)髓鞘的恢復(fù)；維生素B1和維生素B12

肌注）

二：三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛是一種原因未明的三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的劇痛，又稱(chēng)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：有面部感覺(jué)減退、角膜反射遲鈍，常合并其他腦神經(jīng)麻痹。

三叉神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙+其它腦神經(jīng)麻痹：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

三叉神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙：角膜反射遲鈍（消失）；

其它腦神經(jīng)麻痹：患側(cè)咀嚼肌癱瘓；咬合無(wú)力，張口向下頜的患者偏斜。

三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)：

40歲以上發(fā)病，女性多于男性

疼痛以面頰、上下頜或舌最明顯；口角、鼻翼、頰部最為敏感輕觸可誘發(fā)，故有觸發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)。

口角牽向患側(cè)，并有面紅、流淚和流延，稱(chēng)痛性抽搐。

三叉神經(jīng)痛的治療：卡馬西平（首選）；副反應(yīng)：過(guò)敏性皮炎，血白細(xì)胞減少，肝功能損害。射頻熱凝術(shù)：選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺(jué)纖維，而不損害觸覺(jué)纖維。、

用于老年患者不宜接受手術(shù)者尤其適用。

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（又稱(chēng)吉蘭-巴雷Guillain-Barre綜合癥）格林-巴利綜合癥

主要病變：周?chē)�神�?jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘，部分病例伴有遠(yuǎn)段軸索變性。神經(jīng)末梢、神經(jīng)元、腦神經(jīng)

臨床表現(xiàn)：1、運(yùn)動(dòng)障礙：四肢對(duì)稱(chēng)性無(wú)力，癱瘓為遲緩性癱瘓。

2、感覺(jué)障礙：肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常和手套、襪筒型感覺(jué)減退。3、腦神經(jīng)損害：以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹常見(jiàn)，可有腓腸肌壓痛。4、自主神經(jīng)功能障礙：出汗增多、皮膚潮紅5、腦脊液檢查：蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象

蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象：腦脊液蛋白含量增高、而細(xì)胞數(shù)正常。

鑒別診斷：1、急性脊髓灰質(zhì)炎：為遲緩性癱瘓，起病多有發(fā)熱，肌肉癱瘓為節(jié)段性，無(wú)感覺(jué)障礙，腦脊液蛋白及細(xì)胞均增多，肌電圖可有失神經(jīng)支配現(xiàn)象

2、重癥肌無(wú)力：四肢無(wú)力，有病態(tài)疲勞性及新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性

3、周期性麻痹：遲緩性癱瘓，無(wú)感覺(jué)障礙與腦神經(jīng)損害，發(fā)作時(shí)多有血鉀低和低鉀心電圖表現(xiàn)

治療：血漿置換，大劑量免疫球蛋白。

呼吸機(jī)麻痹的處理：保持呼吸道通暢，若有缺氧的癥狀應(yīng)氣管切開(kāi)、上呼吸機(jī)

脊髓病變

一：脊髓壓迫癥

脊髓壓迫癥：是由于椎管內(nèi)的占位性病變而產(chǎn)生脊髓受壓的一組病癥。

常見(jiàn)病因：1、脊柱病變：外傷和結(jié)核病，遠(yuǎn)不如轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)

2、硬脊膜病：硬脊膜瘤、硬脊膜血管畸形、硬膜外或硬膜下血腫3、脊髓和神經(jīng)根病變：最常見(jiàn)的是腫瘤

脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)：為脊髓橫貫性損害

1、刺激期：神經(jīng)根痛2、脊髓部分受壓期：典型癥狀為脊髓半切綜合癥3、脊髓癱瘓期：病變平面以下深淺感覺(jué)喪失，肢體完全癱瘓

脊髓壓迫癥橫向定位鑒別要點(diǎn)肌肉、感覺(jué)障礙順序髓外遠(yuǎn)端向心發(fā)展，伴脊髓半橫斷表現(xiàn)阻塞面呈杯口狀，脊髓明顯移位髓外腫塊，脊髓移位明顯髓內(nèi)壓迫水平向遠(yuǎn)端發(fā)展，可有感覺(jué)分離現(xiàn)象脊髓梭形膨大、阻塞不完全脊髓呈梭形膨大脊髓碘劑造影MRI腦脊液蛋白質(zhì)增高

較輕急性脊髓炎

急性脊髓炎：是脊髓的急性非特異性感染和變態(tài)反應(yīng)性炎癥，引起脊髓橫貫性損害，導(dǎo)致雙下肢或四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙。

急性脊髓炎的病因：病毒感染或疫苗接種后的自身免疫性疾病

急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)：1、運(yùn)動(dòng)障礙：①脊髓損傷以胸上端（胸3-5）多見(jiàn)，

常出現(xiàn)雙下肢癱瘓

②少數(shù)病變累及頸髓，則出現(xiàn)四肢癱瘓

急性期急性脊髓休克患者出現(xiàn)：脊髓休克（癱瘓肢體肌張力下降低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留）。一般休克期為2-4周，3-4周后進(jìn)入恢復(fù)期，脊髓休克現(xiàn)象慢慢消失，但出現(xiàn)肢體痙攣樣癱瘓。

輔助檢查：腦脊液糖和氯化物正常，白細(xì)胞增高，以淋巴細(xì)胞為主

確診本病最有價(jià)值的輔助檢查：腦脊液常規(guī)、生化。

治療：糖皮質(zhì)激素。顱腦損傷

皮下血腫：腦袋起大包，一般不需處理。

帽狀腱膜下血腫：有波動(dòng)感。處理：分次穿刺抽吸并加壓包扎，口服抗生素骨膜下血腫：早期冷敷，忌強(qiáng)力加壓包扎

頭皮裂傷：頭皮血供豐富，清創(chuàng)時(shí)限放寬至24小時(shí)

顱骨骨折

顱骨骨折：顱蓋骨折：主要靠顱骨X線(xiàn)攝片確診顱底骨折：確診通過(guò)臨床表現(xiàn)

凹陷性骨折及手術(shù)指征：⒈傷到血管、神經(jīng)要手術(shù)

⒉有功能障礙的要手術(shù)⒊開(kāi)放性損傷的要手術(shù)

篩板：視神經(jīng)通過(guò)；垂體窩：視交叉通過(guò)；棘孔：腦膜中動(dòng)脈穿過(guò)

顱前窩骨折：熊貓眼+鼻漏顱中窩骨折：耳漏

顱后窩骨折：Battle征；枕下部腫脹及皮下瘀斑；后組腦神經(jīng)損傷腦神經(jīng)腦神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)顱前窩骨折Ⅰ嗅嗅覺(jué)障礙Ⅱ視視力障礙顱中窩骨折Ⅲ動(dòng)眼眼瞼下垂、眼外斜視調(diào)節(jié)反射、瞳孔對(duì)光反射消失、瞳孔散大Ⅳ滑不能向外下斜視Ⅴ三叉相應(yīng)部分感覺(jué)障礙咀嚼肌癱瘓Ⅵ外展眼內(nèi)斜視顱中窩骨折最易損傷的N面Ⅶ面神經(jīng)癱、角膜反射消失、淚腺、舌下腺、下頜下腺分泌障礙Ⅷ聽(tīng)眩暈、眼球震顫；聽(tīng)覺(jué)障礙舌后⒈3味覺(jué)障礙；咽部感覺(jué)障礙顱后窩骨折Ⅸ舌咽發(fā)音困難、吞咽障礙，心動(dòng)過(guò)速Ⅹ迷走Ⅺ副轉(zhuǎn)頭、仰頭、抬肩障礙Ⅻ舌下舌肌癱瘓顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)屬開(kāi)放性損傷。止血、清創(chuàng)為開(kāi)放性顱腦損傷最重要的原則

顱底骨折

⒈頭部高位，臥床休息2、避免用力，避免便秘

3、預(yù)防顱內(nèi)感染，全身應(yīng)用抗生素4、避免賭塞及沖洗耳道、鼻腔5、腦脊液漏停止前不作腰穿

6、經(jīng)⒈個(gè)月治療，腦脊液漏不停止，可手術(shù)治療。

腦損傷：閉合性腦損傷開(kāi)放性腦損傷

有腦脊液漏的為開(kāi)放性腦損傷；無(wú)腦脊液漏的為閉合性腦損傷。

閉合性腦損傷：

顱腦對(duì)沖傷最常見(jiàn)的部位：額顳葉枕部著地：對(duì)沖傷。

閉合性顱腦損傷均易在額極、顳級(jí)及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。

腦震蕩的臨床表現(xiàn)

①傷后短暫意識(shí)障礙，不超過(guò)半小時(shí)

②逆行性遺忘；醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況③有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀

三無(wú)：①神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征

②腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞③CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)

彌漫性軸索損傷的臨床特點(diǎn)

①傷后立即出現(xiàn)的昏迷時(shí)間較長(zhǎng)

②若累及腦干，患者可有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大③CT可有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶

腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)：①受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，多持續(xù)半小時(shí)以上

②局灶癥狀和體征：肢體抽搐或偏癱、語(yǔ)言中樞受損出現(xiàn)失語(yǔ)。

③頭痛、惡心、嘔吐④顱內(nèi)壓增高和腦疝對(duì)顱內(nèi)壓增高病人行腰穿放液易誘發(fā)腦疝；

皮下血腫在急性期不主張穿刺抽吸，易導(dǎo)致出血增加

腦干損傷的臨床表現(xiàn)：①意識(shí)障礙：傷后立即昏迷，昏迷程度深，昏迷原因與腦

干網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。②瞳孔改變：瞳孔不等、大小多變或雙側(cè)極度縮�、垩矍蛭恢貌徽�或同向凝視：出現(xiàn)病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓

④去大腦強(qiáng)直：四肢強(qiáng)直，頭頸后仰，呈角弓反張狀⑤生命征紊亂：呼吸深快、淺慢

⑥椎體束損害：肌張力增高、病理征陽(yáng)性，中樞性癱瘓

顱內(nèi)血腫

⑴急性血腫：傷后3天內(nèi)出現(xiàn)的癥狀

⑵亞急性血腫：傷后3天-3周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀⑶慢性血腫：傷后3周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀。

按血腫部位分：

硬膜外血腫：血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間硬膜下血腫：血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間腦內(nèi)血腫：血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦室內(nèi)血腫：出血位于腦室系統(tǒng)內(nèi)

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：傷后首次檢查CT時(shí)無(wú)血腫；而在以后

的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫

硬膜外血腫（五個(gè)考點(diǎn)）昏迷清醒昏迷,中間清醒期

：一般成人幕上20ml，幕下10ml,即有可能形成腦疝。需手術(shù)治療：出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈損傷最常見(jiàn)

：典型的臨床表現(xiàn)為中間清醒期。傷后有一過(guò)性的意識(shí)障礙后清醒，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再度進(jìn)入昏迷。首次昏迷是因?yàn)槟X震蕩；再次昏迷是因?yàn)轱B內(nèi)血腫進(jìn)行性壓迫小腦幕切跡疝：瞳孔改變：初期瞳孔先變小后變大；晚期瞳孔散大：CT：雙凸鏡形高密度影或弓形、梭形

引起顱內(nèi)壓增高與腦疝的出血量，可以出血速度，代償功能、原發(fā)性腦損傷的輕重而異。

硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)

急性硬腦膜下血腫的出血來(lái)源：皮層動(dòng)脈或靜脈破裂CT示：新月形或半月形高密度影。

（沒(méi)有中間清醒期，排除硬腦膜外血腫；瞳孔哪側(cè)大，病變?cè)谀膫?cè)。）急性硬膜下血腫出血來(lái)源皮層動(dòng)脈或靜脈破裂

慢性硬膜下血腫

出血來(lái)源：腦表面小靜脈

CT檢查見(jiàn)：低密度的新月形、半月形影像特點(diǎn)硬膜外血腫意識(shí)改變多有中間清醒期腦血管造影凸透鏡樣無(wú)血管區(qū)顱內(nèi)CT梭形或弓形高密度影

慢性硬膜下血腫腦表面小靜脈硬膜下及腦內(nèi)血腫多為進(jìn)行性意識(shí)障礙月牙形無(wú)血管區(qū)新月形或半月形影腦血管疾病

最常見(jiàn)的原因：動(dòng)脈粥樣硬化。其次是：高血壓伴發(fā)的動(dòng)脈病變

急性腦血管疾病：TIA、腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下出血慢性腦血管疾病：血管性癡呆

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：指反復(fù)發(fā)作的短暫性腦缺局部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的一過(guò)性局限性腦功能缺損表現(xiàn)

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：不遺留后遺癥；不超過(guò)24小時(shí)即完全恢復(fù)

①頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：運(yùn)動(dòng)癱、感覺(jué)癱

運(yùn)動(dòng)癱：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、單側(cè)肢體麻木；感覺(jué)癱：一過(guò)性黑蒙、偏盲

②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、

Meniere�。喊槎�鳴，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)聽(tīng)力減退

腦血栓形成

腦血栓形成最常見(jiàn)的病因：動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓形成腦血栓最危險(xiǎn)的因素：短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓的臨床表現(xiàn)

①大腦中動(dòng)脈閉塞：⑴主干閉塞出現(xiàn)三偏⑵深穿支閉塞：只出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感

覺(jué)障礙及偏盲

②大腦后動(dòng)脈閉塞：丘腦穿通動(dòng)脈產(chǎn)生紅核丘腦綜合癥,病側(cè)小

腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫

③椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合癥：：基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞：

出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)（像中毒的病人）

：小腦病變：共濟(jì)失調(diào)

：腦橋基底部梗死：出現(xiàn)閉鎖綜合癥,意識(shí)清楚，四肢癱瘓，雙側(cè)面癱，不能言語(yǔ)，不能進(jìn)食，不能做各種動(dòng)作，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來(lái)表達(dá)自己的意愿。（綁架某個(gè)人，手腳都綁著，只能眼動(dòng)）

腦血栓的溶栓適應(yīng)癥：：急性缺血性卒中

：發(fā)病3小時(shí)以?xún)?nèi)，在MRI中無(wú)肯定缺血灶，可延長(zhǎng)至6

小時(shí)

：年齡≥18歲；＜75歲

：CT未顯示低密度灶，已排除顱內(nèi)出血：患者或家屬同意

分水嶺梗死首選治療方法：血液稀釋法。用低分子右旋糖酐500ml靜滴，共7-10天

腦栓塞

腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織

缺血壞死及腦功能障礙

病因：：心源性栓塞（左心房，左心耳），最常見(jiàn)，常見(jiàn)病因?yàn)槁�性心房纖顫：非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落：來(lái)源不明

腦血栓：病人安靜時(shí)候發(fā)病腦栓塞：有活動(dòng)時(shí)

腦栓塞常見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，大腦中動(dòng)脈尤為多見(jiàn)。腦栓塞的臨床表現(xiàn)：：急驟起病，數(shù)秒之?dāng)?shù)分鐘達(dá)高峰：意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙

：有45的腦栓塞發(fā)生在前循環(huán)，腦膜刺激征少見(jiàn)：腰穿腦脊液一般不含血

心源性腦栓塞3小時(shí)內(nèi)最宜選用的藥物治療是尿激酶

腦出血

腦出血最常見(jiàn)的原因：高血壓合并動(dòng)脈硬化腦栓塞：動(dòng)脈硬化合并高血壓

2個(gè)考點(diǎn)

：高血壓性腦出血發(fā)生在：基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

：高血壓性腦出血血管受累是：大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈

高血壓性腦出血的臨床表現(xiàn)

：基底節(jié)區(qū)出血：（為腦出血最常見(jiàn)的類(lèi)型，其中殼核

出血最常見(jiàn)）

基底節(jié)區(qū)出血出現(xiàn)三偏征

：腦橋出血：交叉癱+共濟(jì)失調(diào)、雙瞳孔針尖樣縮小

：小腦出血：共濟(jì)失調(diào)；

：腦室出血：四肢遲緩性癱瘓、去大腦強(qiáng)直發(fā)作。

高血壓性腦出血主張不使用降壓藥物治療：利血平等強(qiáng)力降壓藥

可用作用較溫和的降壓藥：呋塞米和硫酸鎂

對(duì)于外側(cè)型及小腦出血經(jīng)短時(shí)間非手術(shù)治療及密切觀(guān)察，病情繼續(xù)加重時(shí)手術(shù)治療

蛛網(wǎng)膜下腔出血

最常見(jiàn)的病因：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；其次是腦血管畸形

動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底Willis動(dòng)脈環(huán)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)：：發(fā)病前多有情緒激動(dòng)、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征明顯

：一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)

：在出血前后出現(xiàn)偏癱和輕偏癱：眼底檢查見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血

頭顱CT：腦溝、腦池密度增高腦血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)

DSA（數(shù)字減影血管造影）：明確動(dòng)脈瘤的位置

治療：絕對(duì)臥床休息；盡早病因治療。

顱內(nèi)感染

單純皰疹性腦炎：由病毒感染引起，首發(fā)癥狀是癲癇

腦脊液中單純皰疹病毒IGM抗體每2周以上測(cè)定一次。2次以上其抗體滴度增高4倍以上者有診斷意義。

顱內(nèi)腫瘤

顱內(nèi)腫瘤：⑴顱內(nèi)高壓；⑵定位體征

腫瘤。。。壓迫。。。顱內(nèi)壓增高。。。某一區(qū)域定位指征

神經(jīng)上皮性腫瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤

神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤：占顱內(nèi)腫瘤的40%-50%

顱內(nèi)腫瘤的局部癥狀和體征

：精神癥狀：人格改變和記憶力減退，最常見(jiàn)是額葉腫瘤：癲癇發(fā)作：額、頂、顳葉的腫瘤：錐體束損害：進(jìn)行性感覺(jué)障礙：失語(yǔ)：視野改變顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓力正常值：70-200mmH2O；兒童50-100mmH2O

顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

：頭痛：嘔吐

：視乳頭水腫（顱內(nèi)壓增高的客觀(guān)體征）

腰穿的禁忌癥：：感染：腦疝：出血：視盤(pán)水腫

降低顱內(nèi)壓的治療：20%甘露醇，療程7-10天

冬眠低溫療法：降溫治療時(shí)，復(fù)溫時(shí)應(yīng)先撤除冰袋，待體溫恢復(fù)后1-2日后再停降溫輔助藥

腦脊液分流術(shù)：腦室-腹腔分流目前最為常用引流瓶高于穿刺針15cm一般保留10天至2周

腦疝

腦疝的本質(zhì)就是高壓向低壓的地方擠

腦疝的分類(lèi)

：小腦幕切跡疝，又稱(chēng)顳葉鉤回疝，又稱(chēng)海馬鉤回疝：枕骨大孔疝：又稱(chēng)小腦扁桃體疝：大腦鐮下疝：又稱(chēng)扣帶回疝

小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：：顱內(nèi)壓增高：意識(shí)障礙

：瞳孔改變：瞳孔兩側(cè)不等大。先是對(duì)光反應(yīng)遲鈍，一過(guò)性縮小，隨即表現(xiàn)對(duì)光反應(yīng)消失，瞳孔散大：肢體運(yùn)動(dòng)障礙：生命征紊亂

腦疝的定位仍然以瞳孔散大側(cè)為準(zhǔn)。即患側(cè)瞳孔散大枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)

劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚瞳孔忽大忽小

早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡

腦疝的處理：降顱壓的同時(shí)，要手術(shù)來(lái)挽救腦疝

腦疝治療首選：穿刺引流腦疝最常用：20%甘露醇

枕部著地，對(duì)沖傷，病變?cè)趯?duì)側(cè)

帕金森病

帕金森�。菏且环N黑質(zhì)紋狀體為主的中樞變性疾病，以運(yùn)動(dòng)減少、肌張力強(qiáng)直、震顫和體位不穩(wěn)為主要體征

三大主征：靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少

帕金森病：無(wú)特效病因治療，目前均為改善癥狀

病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、年齡大于65歲時(shí)候，可應(yīng)用左旋多巴制劑晚期可用左旋多巴制劑和多巴胺受體激動(dòng)劑合用

抗膽堿藥：苯海索。副作用：口干、便秘、尿潴留。閉角型青光眼或前列腺肥大者禁用

左旋多巴和復(fù)方左旋多巴；復(fù)方左旋多巴有兩種；怕金寧和美多巴

偏頭痛

偏頭痛：為發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙，以反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征

典型偏頭痛：：前驅(qū)癥狀：感到頭部不適，嗜睡：先兆：視覺(jué)先兆，出現(xiàn)暗點(diǎn)、亮光

：頭痛：先兆癥狀的對(duì)側(cè)開(kāi)始，擴(kuò)展至半側(cè)頭部，頭痛常為搏動(dòng)性、

伴惡心、嘔吐普通偏頭痛：最常見(jiàn)類(lèi)型，前驅(qū)癥狀可有，可無(wú)。頭痛時(shí)程長(zhǎng)，可持續(xù)1-3個(gè)月

治療：不很強(qiáng)烈的頭痛，用吲哚美辛

不常發(fā)作但很強(qiáng)烈的頭痛可用咖啡因麥角胺，含麥角胺1mg,咖啡因100mg麥角胺無(wú)效的偏頭痛：舒馬普坦（英明格）治療。

癲癇

癲癇是一種由于神經(jīng)元突然異常放電所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病

癲癇的分類(lèi)：：癥狀性癲癇：由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)構(gòu)損傷或功能異常所

致

：特發(fā)性癲癇：病因不明：隱源性癲癇

癲癇持續(xù)狀態(tài)：持續(xù)30分鐘以上

全面性發(fā)作：：強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：⑴咬破舌尖⑵角弓反張⑶口鼻噴出泡沫⑷頭向上起

：失神發(fā)作：失神發(fā)作者在ECG上3周秒棘慢波組合無(wú)先兆癥狀和局部癥狀

治療：全馬，失胺，廣丙酸全身性發(fā)作：卡馬西平失神發(fā)作：乙虎胺廣泛性發(fā)作：丙戊酸那

從小劑量開(kāi)始加量，開(kāi)始單一藥物治療。

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

關(guān)鍵是控制發(fā)作，保持24小時(shí)不再?gòu)?fù)發(fā)首選地西泮：10-20mg。苯妥因鈉

失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：先安定靜推，再口服丙戊酸鈉重癥肌無(wú)力

重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變部位---神經(jīng)肌肉的接頭

臨床表現(xiàn)

主要特征：晨輕暮重→活動(dòng)后加重、休息后減輕一般都伴有胸腺瘤首發(fā)的癥狀眼外肌無(wú)力↓

表現(xiàn)為上瞼下垂，斜視和復(fù)視眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限，瞳孔括約肌不受累。輔查

抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)---騰喜龍?jiān)囼?yàn)；新斯的明試驗(yàn)

疲勞試驗(yàn)重復(fù)電刺激

治療原則

提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)的興奮性---用膽堿酯酶抑制劑，首選溴化新斯的明免疫抑制劑

有胸腺瘤的要切除血漿置換免疫球蛋白

危象的處理---首先保持呼吸道通暢，積極控制肺部感染，必要時(shí)氣管切開(kāi)正壓輔助呼吸肌無(wú)力危象可用抗膽堿酯酶藥

膽堿能危象和反拗危象停用抗膽堿酯酶藥

周期性癱瘓

周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)作時(shí)大都伴有血清鉀含量的改變。

分為三種類(lèi)型：低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型，臨床上以低鉀型最為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

1.多在青少年發(fā)病，男性多于女性。

2.肌無(wú)力常由雙下肢開(kāi)始，后延及雙上肢、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)、神智清楚肌無(wú)力特點(diǎn)---對(duì)稱(chēng)性遲緩性癱瘓，無(wú)意識(shí)障礙3.血清鉀低于3.5mmol/L，最低時(shí)可僅1～2mmol/L

4.心電圖可呈典型的低鉀改變，U波出現(xiàn)，P-R間期、QT間期延長(zhǎng)，S-T段下降診斷---反復(fù)發(fā)作的四肢近端無(wú)力，似“弛緩性癱瘓”的病史。低血鉀、特征性心電圖改變、補(bǔ)鉀治療效果好。治療---低血鉀型發(fā)作時(shí)補(bǔ)鉀

發(fā)作頻繁者可口服10%氯化鉀10ml每日3次，或口服乙酰唑胺250mg每日4次

└保鉀利尿劑

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