護理文書三級質(zhì)量控制效果評價

護理文書三級質(zhì)量控制效果評價

李艷【關(guān)鍵詞】護理文書質(zhì)量控制評價

【摘要】目的探討護理文書三級質(zhì)量控制的效果。方法對某院201*年7月1301份護理病歷三級質(zhì)量控制缺陷檢出情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果（1）體溫單、護理執(zhí)行單是質(zhì)控的重點；醫(yī)囑單是護理文書質(zhì)控的難點。（2）三級質(zhì)控護理文書的缺陷逐級降低，效果明顯。結(jié)論三級質(zhì)控是保障護理文書質(zhì)量的有效體系，明確質(zhì)控的重點和難點，是做好質(zhì)量控制的關(guān)鍵。

【中圖分類號】R197.323【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（201*）007-087-02

醫(yī)療和護理病歷能夠客觀真實地記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的全過程。醫(yī)療護理病歷是醫(yī)療護理質(zhì)量的真實反映，也是教學、科研、醫(yī)德、服務(wù)評價的依據(jù)，在醫(yī)療事件爭議處理中也起到重要作用。為了提高護理文書的書寫質(zhì)量,我院護理部建立了三級護理文書質(zhì)量控制體系，現(xiàn)對201*年7月586份病人出院的護理文書質(zhì)量控制結(jié)果分析如下。1資料與方法

1.1按照《四川省護理文件書寫規(guī)范(試行)》規(guī)定分別制定了體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護理記錄單的質(zhì)量控制標準。

1.2護理文書三級質(zhì)量控制體系組成。病區(qū)一級質(zhì)量控制員由護師以上責任組長擔任，對所分管的病人護理文書進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；病區(qū)二級質(zhì)量控制由年資較高的辦公班擔任，對病區(qū)護理文書進行二次質(zhì)量控制；病案室設(shè)一名專職的副主任護師對全院護理文書進行終末質(zhì)量控制。

1.3按病案號將7月份出院的病案提出，將各級質(zhì)量控制記錄，進行質(zhì)控缺陷數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。評價質(zhì)量控制效果。2.結(jié)果

2.1201*年7月出院病歷1301份，三級質(zhì)量控制結(jié)果見（表1）體溫單缺陷主要有：漏填入院方式、大小便次數(shù)、身高、體重、血壓、出院時間,過敏試驗結(jié)果未填、未按規(guī)定要求繪制生命體征等；執(zhí)行單缺陷主要有：執(zhí)行單有涂改不清潔、提前簽字、漏簽字等；護理記錄單缺陷主要有：記錄內(nèi)容不連貫、記錄不及時、內(nèi)容不詳細、護理與醫(yī)生記錄不一致、字跡潦草、不規(guī)范涂改等。醫(yī)囑單缺陷主要有：未及時處理醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名、立即執(zhí)行醫(yī)囑不能按時完成等；手術(shù)記錄單的缺陷主要有：字跡潦草不清、記錄有涂改、術(shù)前評估皮膚項目漏填、術(shù)畢標本項目漏填等。表1護理文書三級質(zhì)量控制缺陷率比較[例（%）]項目n一級質(zhì)控二級質(zhì)控三級質(zhì)控χ2值P值

體溫單1301186（14.30）15（1.15）6（0.46）371.4262＜0.05執(zhí)行單1301161(12.38)32(2.46)6(0.46)253.3680＜0.05醫(yī)囑單130193(7.15)13(1.00)2(0.15)152.6493＜0.05護理記錄單130174(5.69)29(2.23)14(1.08)55.4517＜0.05手術(shù)記錄單13016(0.46)0(0.00)0(0.00)12.0742＜0.053、討論分析

3.1護理文書質(zhì)量控制的意義

護理文書是病案資料的重要組成部分,既可反映病人的病情變化和治療情況,又為日后醫(yī)療護理糾紛提供直接的證據(jù)。因此,護理記錄應(yīng)及時、客觀、真實地反映對患者的護理過程和病情轉(zhuǎn)歸情況[1]。由于護理人員沒有像醫(yī)生那樣經(jīng)過病歷書寫的基礎(chǔ)訓練，加之護理工作繁雜，任務(wù)重人員緊缺，護理人員重視不夠等因素，使護理文書的書寫質(zhì)量存在著較多的缺陷，護理文書作為重要的客觀資料，任何不規(guī)范、不屬實、遺漏都可能使本應(yīng)擁有的證據(jù)喪失，導(dǎo)致處于舉證不能的困境，因此對護理文書的質(zhì)量控制是非常有必要的。

3.2護理文書質(zhì)量控制的現(xiàn)狀護理文書的質(zhì)量控制，隨著人們的法律意識的提高越來越得到醫(yī)院的重視，有的醫(yī)院采取自控、互控，聯(lián)控；更多的醫(yī)院采取的是二級質(zhì)控。護士長負責病區(qū)質(zhì)控，病案室設(shè)人員負責終末質(zhì)控。我院護理隊伍低年資護士占了2／3。由于培訓不夠標準掌握不熟練，護理文書的缺陷相對較多，為了加強質(zhì)量控制，也為了讓更多的護理人員參與質(zhì)控，我們采取了三級質(zhì)控。

3.3護理文書三級質(zhì)量控制體系的建立護理文書質(zhì)量的高低取決于護理質(zhì)量的管理方法是否有效[2],我院從201*年就開始建立了護理文書三級質(zhì)量控制體系。設(shè)立的質(zhì)量控制人員都是臨床上責任心強，有豐富的臨床經(jīng)驗的護士擔任。一級質(zhì)量控制交由病區(qū)各組的責任組長負責，因責任組長對本組的病人病情了解，對本組的護理工作也在掌控之中。最能發(fā)現(xiàn)問題，并能在第一時間進行修正。二級質(zhì)量控制由各病區(qū)的辦公班負責。辦公班承擔著醫(yī)囑的執(zhí)行轉(zhuǎn)抄、醫(yī)囑錄入微機，辦理病員出院等，接觸病歷的時間多，能將一級質(zhì)量控制沒有發(fā)現(xiàn)的護理文書缺陷杜絕并及時進行修正。避免了護理文書在病人出院后歸檔時對缺陷的修改，使護理文書失真。護理部在病案室設(shè)立了一名高職稱的護理人員進行護理文書的終末質(zhì)量控制，把好最后一道關(guān)。護理部統(tǒng)一護理文書質(zhì)量控制標準，要求各級護理文書質(zhì)量控制人員將檢查出的問題進行記錄，定期組織質(zhì)量管理委員會討論。制定相應(yīng)措施，對一級質(zhì)量控制和二級質(zhì)量控制查出的問題要求立即進行糾正和整改，各科室還根據(jù)記錄的信息對缺陷頻率高的項目加以注意，對缺陷頻率高的護士提出批評教育并加強培訓。對終末質(zhì)量控制查出的問題記錄每月1號交護理部，護理部根據(jù)缺陷的內(nèi)容分析是可彌補的缺陷，還是不可彌補的缺陷，可彌補的缺陷請當事本人到病案室修改，不可彌補的缺陷按性質(zhì)作差錯處理。與科室護理質(zhì)量考核掛鉤。對各級質(zhì)量控制人員也有相應(yīng)的責任要求和考核標準與小組和個人績效掛鉤。

3.4護理文書三級質(zhì)量控制效果評價通過護理文書三級質(zhì)量控制。收到了良好的效果。上述資料結(jié)果顯示可以看出三級質(zhì)量控制在1301份病案中，檢查出的總?cè)毕輸?shù)637處占49%。一級質(zhì)量控制檢查出的護理文書缺陷占了缺陷總數(shù)的81.66%。一級質(zhì)量控制從環(huán)節(jié)上查堵了護理文書的大量漏洞。因此我們認為把一級質(zhì)量控制交給責任組長來承擔比交給護士長來承擔更能起到作用，但護士長須加強管理，對質(zhì)量控制效果進行評判分析督促整改措施的落實。資料結(jié)果顯示二級質(zhì)量控制杜絕了13.95%的護理文書缺陷。我院的辦公護士相對固定，負責進行每日的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和錄入記費、出院病歷的整理等，要求出院時對每份病歷進行二級質(zhì)量控制，把漏洞盡量在病歷不出科時就給予修正。資料結(jié)果顯示三級質(zhì)控最后4.39%的缺陷被查出，通過三級護理文書的質(zhì)量控制，使護理文書的質(zhì)量不斷得到提高，終末質(zhì)控查出的缺陷數(shù)量從報護理部的數(shù)據(jù)來看還不是很穩(wěn)定但總體趨勢是逐漸下降。說明三級護理文書的質(zhì)量控制收到較好的效果。

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3.5三級質(zhì)量控制的重點和難點

從資料顯示上看一級質(zhì)控檢查出體溫單和醫(yī)囑執(zhí)行單上出現(xiàn)的缺陷最多，分析與體溫單護士的記錄較多。每天2-4次的體溫繪制、病人的出入院時間、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出入量、引流量、敏試、體重等，體溫繪制又是靠手工繪制，要達到標準有一定難度，各項目也易漏填。體溫單在病歷排序中是第一頁，一級質(zhì)量控制人員很容易發(fā)現(xiàn)體溫單上的缺陷。醫(yī)囑執(zhí)行單也是護士記錄最多的。任何一項治療都要簽署日期時間和姓名，臨床上因人員配置不到位，有些護理做完后正要簽字，病人來叫立即要去處理，就會忘記簽字，或者是怕忘記簽字還未做就將字先簽上，做的時候病人又拒絕。就出現(xiàn)涂改等。從資料顯示醫(yī)囑單雖然查出的缺陷不多，但是一、二級質(zhì)量控制重視不夠，使到終末質(zhì)量控制時醫(yī)囑單檢出缺陷占了首位。主要是臨時醫(yī)囑漏簽名較多。分析原因可能是因為臨時醫(yī)囑單護士記錄頻次較少，而長期醫(yī)囑是經(jīng)過辦公護士轉(zhuǎn)抄后，治療護士拿著執(zhí)行單，執(zhí)行治療后立即簽名，漏簽的機遇要小些。臨時醫(yī)囑需要執(zhí)行護士直接在醫(yī)囑上簽名，辦公護士處理醫(yī)囑后告知治療護士或?qū)懺谝粡埮R時的紙上交給治療護士執(zhí)行，治療護士治療任務(wù)多做完后就容易忘記簽字，一、二級質(zhì)量控制人員不是專職，把注意力放在了容易出現(xiàn)缺陷的地方。忽略了醫(yī)囑單的嚴格把關(guān)。4.對策

4.1加強對各級質(zhì)量控制人員的培訓，熟練掌握《四川省護理文件書寫規(guī)范(試行)》要求的書寫標準，對檢查出的書寫上的問題要進行分析處理。做好記錄向護理部提供準確的信息以便總結(jié)存在的問題。護理部還要求科護士長隨時抽查病區(qū)病歷，護理部定期抽查歸檔病歷，隨時掌握護理文書的質(zhì)量動態(tài)。將抽查質(zhì)量的結(jié)果納入個人考核成績和護士長考核成績中。

4.2科室文書管理不僅要有完善的質(zhì)量控制體系,還要依賴于全體護理人員的質(zhì)量意識和在質(zhì)控環(huán)節(jié)上的自我管理[3]只有充分激發(fā)全體護理人員的工作熱情,規(guī)范書寫,加強培訓,不斷總結(jié)、歸納、完善護理文書質(zhì)量標準,建立良好的獎罰機制,切實保障各項規(guī)章制度的落實執(zhí)行,使護理文書質(zhì)量控制管理做到全員性、民主性、規(guī)范性,才能保證護理文書質(zhì)量的持續(xù)穩(wěn)步提高。

擴展閱讀：護理文書質(zhì)量管理檢查評價分析

201*年一季度護理文書質(zhì)量檢查評價分析（為樣

本，九院舊的，未修改）

一、科室護理病歷檢查評分情況：附后。二、分析小結(jié)：

１、體溫單、醫(yī)囑單：⑴無長期給藥單科室：傳染科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科、急診科。⑵體溫單上記錄不全：老年科病人入院11天無大便記錄；傳染科8天無大便記錄；理療科5天無大便記錄。⑶未執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑與開醫(yī)囑時間同步：大多數(shù)科室有此情況。⑷污染、破損、涂改：大多數(shù)科室存在該種情況。

2、病人入院評估表：主要為評估不全。

３、問題項目單：⑴護理問題不準確：心腎科、骨科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科。⑵護理問題無動態(tài)記錄：老年科、呼吸科、消化科、兒內(nèi)科。⑶護理問題類同：泌尿外科、胸外科、理療科。⑷效果評價不完善或不準確：老年科、呼吸科、中醫(yī)科、傳染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。

４、護理記錄單：⑴護理措施未落實。⑵書寫簡化，書寫語句不通順，記錄內(nèi)容無連續(xù)性。⑶涂改⑷護士長未檢查簽名。⑸出院帶藥時間不具體。⑹護理診斷不確切。⑺未寫周小結(jié)。⑻護理問題與措施不吻合。⑼病情好轉(zhuǎn)無記錄。⑽組長未簽字。⑾術(shù)中用藥未簽字。

５、交班報告單：⑴護士長未簽字。⑵生命體征記錄不全。⑶護理記錄上未體現(xiàn)晚間護理記錄。⑷無12小時小結(jié)或24小時總結(jié)。⑸交班報告缺治療措施。⑹報告病情順序較亂。⑺未記出入量。⑻護理措施實施不夠準確。⑼涂改多處。

6、質(zhì)量：⑴出院病歷排列順序錯誤。⑵報告單張貼不準確。⑶破損、涂改。⑷眉欄填寫不全。⑸書寫內(nèi)容不完整。⑹首頁不全。⑺護士長未簽字。⑻術(shù)前、術(shù)后訪視沒有生命體征。

三、改進措施：

1、護士長會議上通報，同時進行討論分析。2、納入科室綜合質(zhì)量管理。

3、按《護理質(zhì)量考核實施細則》執(zhí)行。4、交叉學習，取長補短，共同進步。5、護士長加強督促、檢查，加大獎懲力度。6、護士長把好病歷出科質(zhì)量關(guān)。

護理部

201*年3月

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