(201*年)護(hù)理病歷書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

平江縣第二人民醫(yī)院

護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評價(jià)（分）標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重1、楣欄、日期、病期、頁碼未用藍(lán)筆、阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，填錯(cuò)誤或遺漏。遇新月份√或新年份未填寫“月日”或“年月日”2、入、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時(shí)√和分鐘3、術(shù)后病期未填寫七天或病期錯(cuò)填漏填4、擅自外出和拒測三測者未在三測單相應(yīng)時(shí)間（15：00）欄內(nèi)填寫“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄原因5、患者外出回病房后補(bǔ)測的體溫未及時(shí)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)三6、三測測量不同步、描繪不清晰，點(diǎn)不圓線不直，顏色、大小不一，卷面不整潔1、三測標(biāo)記未連線，不整潔一處2、三測測量頻次不正確測3、39．５℃以上物理降溫后無降溫標(biāo)志或標(biāo)記錯(cuò)誤4、體溫上升，記錄不符要求5、脈搏短絀無記錄單6、安心臟起博器的未記錄脈搏（207、體溫和脈搏重疊時(shí)標(biāo)記錯(cuò)誤分）8、呼吸次數(shù)未用數(shù)字記錄，相鄰兩次未上下錯(cuò)開9、輔助呼吸時(shí)，未用“”表示1、有藥物過敏未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱2、缺體重、血壓、24小時(shí)出入水量、尿量或記錄錯(cuò)誤3、大小便記錄錯(cuò)誤或漏記長期醫(yī)囑單1、醫(yī)囑書寫不規(guī)范2、病人出院或死亡后長期醫(yī)囑未停3、醫(yī)囑取消未用紅色筆寫“取消”并在右下角簽名4、死亡病歷，患者臨床死亡的時(shí)間不正確，并與病志、護(hù)理記錄單上不一致√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√醫(yī)囑單（5分）

項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重1、字跡馬虎√√2、執(zhí)行代簽字執(zhí)3、醫(yī)囑執(zhí)行無簽字√行√單4、因故未執(zhí)行醫(yī)囑，在備注欄中未說明原因，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)未寫“未執(zhí)行”（105、楣欄填寫不完整，填寫不整齊、不規(guī)范，頁面不整潔，醫(yī)囑內(nèi)容涂改6、抗生素的皮試結(jié)果未標(biāo)記分）7、醫(yī)囑處理不正確8、手工抄寫的長期醫(yī)囑治療單無抄寫人和核對人簽名9、醫(yī)囑停止后仍在執(zhí)行欄內(nèi)簽執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。醫(yī)囑單1、長期醫(yī)囑處理在臨時(shí)醫(yī)囑上2、未每項(xiàng)轉(zhuǎn)抄3、全部未轉(zhuǎn)抄4、缺執(zhí)行時(shí)間和簽名，執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑不符，字跡馬虎臨5、臨時(shí)醫(yī)囑全部未簽字6、臨時(shí)醫(yī)囑代簽字時(shí)7、取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確醫(yī)8、醫(yī)囑取消或取消后仍有執(zhí)行9、交叉合血、輸血及輸血液制品無兩人簽全名囑10、合血單位無兩人簽名單11、輸了血無合血單（1512、“ST”醫(yī)囑未在15分鐘內(nèi)執(zhí)行分）13、皮試結(jié)果陽性未用紅筆標(biāo)記14、未寫明是何種藥物皮試15、因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅色筆寫“未執(zhí)行”并用藍(lán)色筆簽全名。16、“SOS”醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)未使用，沒有用紅筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”并簽名17、靜滴和皮試是同一執(zhí)行時(shí)間或間隔時(shí)間少于20分鐘√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√

項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重√√√√√√√√√√√√√√√√√√√1、楣欄漏填，頁碼不正確2、日期書寫不規(guī)范，時(shí)間未使用24小時(shí)制3、病情欄內(nèi)無記錄4、有病情變化的醫(yī)囑未在“病情觀察”欄內(nèi)記錄5、缺護(hù)理記錄單6、病情動態(tài)欄未按日期順序記錄7、入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉(zhuǎn)入、由本科轉(zhuǎn)出無詳細(xì)記錄8、漏記、缺記生命體征9、病危病人未每班記錄一次，病重病人未1-2天記錄一次，一般病人未每周記錄1-2次10、記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊未簽全名11、用緩?fù)磩┖鬅o效果評價(jià)12、臨時(shí)備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護(hù)理記錄單上未寫明原因13、藥物過敏，在護(hù)理記錄單上未記錄發(fā)生時(shí)間和癥狀]14、皮膚有破損或壓瘡時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄原因護(hù)15、病人外出或拒測三測時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄原因16、發(fā)燒病人未觀察處理記錄17、病人使用降壓藥、升壓藥無記錄及無效果評價(jià)理18、使用呼吸機(jī)患者未記錄主要參數(shù)19、使用心電監(jiān)護(hù)儀未記錄心律、血氧飽和度等記1、神志描述使用主觀推測術(shù)語不正確2、瞳孔標(biāo)記不符合規(guī)范3、瞳孔光反射標(biāo)專未記錄在瞳孔標(biāo)志“O”的正上方，瞳孔大小未記錄在瞳孔標(biāo)志錄“O”的正下方4、總出入水量記數(shù)錯(cuò)誤5、皮膚情況缺記錄單6、臥位方式缺記錄（407、臥位方式缺記錄或長時(shí)間處于同一臥位分）8、“24小時(shí)總結(jié)”時(shí)間段錯(cuò)誤√√√√√√√√√9、總出量未記錄在出量欄中最后一空格內(nèi)√10、總出量數(shù)字下未用紅筆畫“=”√11、未動態(tài)的記錄與病情相關(guān)的重點(diǎn)觀察內(nèi)容√12、因故停止或更換液體時(shí)未在記錄入量的欄內(nèi)注明丟棄量，并未在病情觀察欄內(nèi)說明原因√13、危重患者搶救記錄欠客觀，不真實(shí)√14、危重患者搶救記錄與醫(yī)生記錄沒有協(xié)調(diào)一致√15、記錄不詳細(xì)，搶救用藥未寫明具體藥名及劑量√16、搶救病人后無搶救記錄√、3

項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重√√√√√1、每4小時(shí)聽胎心1次后未記錄或有醫(yī)囑時(shí)未遵醫(yī)囑聽胎心音并記錄產(chǎn)前2、每日觀察胎動計(jì)數(shù)3次后并記錄護(hù)理3、一般情況每日觀察Bp、P一次后未記錄記錄4、輕度孕高征者每日觀察血壓、脈搏2次后未記錄5、中度、重度孕高征者每4小時(shí)觀察血壓、脈搏、胎心音1次后未記錄1、每4-6小時(shí)（或未遵醫(yī)囑）觀察血壓、脈搏后未記錄√2、每小時(shí)觀察宮縮情況（持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性與間歇時(shí)間）后未記錄√3、每小時(shí)觀察胎心后未記錄√產(chǎn)時(shí)4、潛伏期每1-2小時(shí)，活躍期每1小時(shí)行肛查或陰指檢查后未記錄√護(hù)理5、臨產(chǎn)婦上產(chǎn)床、胎兒娩出、胎盤娩出及產(chǎn)婦下產(chǎn)床時(shí)觀察血壓、脈搏后√記錄未記錄；6、產(chǎn)婦出產(chǎn)房時(shí)未記錄血壓、脈搏、陰道流血情況、宮底高度、宮縮狀況、√會陰傷口情況、膀胱是否充盈等1、出生24小時(shí)內(nèi)每班觀察新生兒面色、呼吸、皮膚、臍部有無滲血或異常，√喂養(yǎng)及大小便等情況后未記錄新生2、出生4-6小時(shí)內(nèi)觀察嬰兒體溫情況后未記錄√兒記3、出生24小時(shí)后每班未記錄嬰兒喂養(yǎng)情況與大小便情況√錄單4、進(jìn)行預(yù)防注射后無記錄√5、進(jìn)行撫觸洗澡后無記錄√常規(guī)觀察的記錄內(nèi)容：血壓、脈搏、字宮收縮狀況、宮底高度、陰道流血、會陰或有無滲血或血腫，膀胱是否充盈等1、產(chǎn)后2小時(shí)每半小時(shí)觀察1次未記錄2、產(chǎn)后3-6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)記錄1次未記錄3、產(chǎn)后7-12小時(shí)內(nèi)每2-3小時(shí)記錄一次未記錄4、產(chǎn)后12小時(shí)后無異常，每班記錄一次至醫(yī)囑改為二級護(hù)理5、回病房2小時(shí)內(nèi)無到床頭協(xié)助與指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的記錄6、24小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶的記錄7、出院前無產(chǎn)婦掌握母喂養(yǎng)相關(guān)知識與技巧進(jìn)行再評估記錄8、產(chǎn)后三日內(nèi)無助產(chǎn)士觀察會陰傷口記錄√√√√√√√√產(chǎn)科（特別）理記正常錄陰道單產(chǎn)后護(hù)理記錄剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理記錄常規(guī)觀察記錄內(nèi)容：血壓、脈搏、子宮收縮狀況、宮底的高度、陰道流血、腹部傷口有無滲血或血腫、導(dǎo)尿管（包括其它管道）是否通暢、小便情況√1、術(shù)后6小時(shí)，每1小時(shí)觀察后未記錄√2、術(shù)后7-12小時(shí)內(nèi)，每2-3小時(shí)觀察后未記錄√3、術(shù)后12-24小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)觀察后未記錄（至醫(yī)囑改為二級護(hù)理）4、回病房后產(chǎn)婦有應(yīng)答反應(yīng)的30分鐘內(nèi)早吸吮后無記錄√5、肛門排氣后未記錄√6、拔導(dǎo)尿管及拔管后第一次自行排尿情況無記錄√7、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶記錄√8、出院前無對產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識與技巧進(jìn)行評估記錄√

項(xiàng)目新生兒護(hù)理記錄單（產(chǎn)科）缺陷內(nèi)容1、無新生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚是否完好或黃染、臍部有無滲血等觀察記錄2、出生2小時(shí)內(nèi)未做到每30分鐘-1小時(shí)記錄1次3、出生3-24小時(shí)內(nèi)未做到每4小時(shí)觀察記錄1次4、出生4-6小時(shí)內(nèi)無復(fù)溫觀察記錄5、出生后3日內(nèi)未每日測量記錄3次體溫6、出生3日體溫正常未做到每日測量記錄2次7、未每班記錄喂養(yǎng)與大小便情況8、病情變化未及時(shí)記錄缺陷程度輕中重√√√√√√√√手術(shù)清點(diǎn)記錄單9、表格內(nèi)數(shù)目不清，或采用刮、粘、涂等涂改的10、術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點(diǎn)，未寫明具體數(shù)字11、術(shù)中體內(nèi)植入物條形碼，手術(shù)所用無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識未粘貼于粘貼欄內(nèi)12、術(shù)畢未及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)單歸入病歷內(nèi)13、無器械護(hù)士參加的手術(shù)，只有護(hù)士單簽名的√√√√√√√手術(shù)安全核查表1、楣欄填寫不全2、麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前填寫缺項(xiàng)或不真實(shí)的3、手術(shù)病人缺安全核查表的滿分為100分，輕度缺陷每處1分；中度缺陷每處扣2分；重度缺陷每處扣5分。

平江縣第二人民醫(yī)院護(hù)理部制訂201*-01

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護(hù)理病歷書寫質(zhì)量管理辦法及評定標(biāo)準(zhǔn)

管理辦法

一、護(hù)理病歷書寫根據(jù)缺陷多少和缺陷程度進(jìn)行評定。

二、評估終末病歷質(zhì)量時(shí)首先采用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如果病歷中存在以下所列

項(xiàng)目之一者即為V級病歷：

1、缺護(hù)理記錄單；2、缺臨時(shí)醫(yī)囑單；3、缺三測單；4、缺長期醫(yī)囑執(zhí)行單；5、缺入院告

知書；6、病歷質(zhì)料不真實(shí)。

三、護(hù)理病歷共分五級，評分標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：（優(yōu)）0~5個(gè)輕度缺陷。Ⅱ級：（良）1個(gè)中度缺陷，或6~9個(gè)輕度缺陷。Ⅲ級：（中）2個(gè)中度缺陷，或10~15個(gè)輕度缺陷。Ⅳ級：（低）3個(gè)中度缺陷。Ⅴ級：（劣）1個(gè)重度缺陷，或1個(gè)單項(xiàng)否決。

質(zhì)控科護(hù)理病歷專職質(zhì)控員要認(rèn)真履行職責(zé)，所查病歷的缺陷問題要及時(shí)反饋到病室，并定期如實(shí)上報(bào)護(hù)理部。

評定標(biāo)準(zhǔn)

一、入院告知書缺陷

（一）中度：缺被告知人簽名。（二）輕度：缺告知人簽名。

二、病室交班缺陷（不納入護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評級）

（一）中度：1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病重缺交班記錄；2、發(fā)熱、

請假、外出檢查、手術(shù)未歸、明日手術(shù)、病情有特殊變化或?qū)？频奶厥庖�求無記錄。

（二）輕度：1、本班病室動態(tài)填寫不正確；2、其他項(xiàng)目漏填，如：缺簽名等。三、三測單缺陷

（一）中度：1、三測單上的各項(xiàng)記錄內(nèi)容與護(hù)理記錄單同一時(shí)間段的記錄不一致，如：1.1

出入量記錄不一致；1.2大、小便記錄與護(hù)理記錄不一致；1.3醫(yī)療、護(hù)理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測單上無記錄；1.4輔助呼吸時(shí)，未用“A”表示。2、有藥物過敏史未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱；3、三測單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“外出”“拒絕”，護(hù)理記錄單上未記錄原因；4、體溫和脈搏重疊時(shí)標(biāo)志錯(cuò)誤；5、新入院、手術(shù)、高熱病人常規(guī)體溫觀察記錄；6、缺三測一次。

（二）輕度：1、楣欄、日期、病期、頁碼未用藍(lán)筆、阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，填寫錯(cuò)誤或遺漏。

遇新年份或月份未按要求填寫；2、入、出院、�？�、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時(shí)和分鐘；3、病期或術(shù)后病期錯(cuò)填、漏填一處；4、三測標(biāo)準(zhǔn)未連線一處；5、大小便記錄漏記一處；6、漏填24小時(shí)出入水量或尿量一處；7、漏填每周一次體重；8、三測的點(diǎn)、圓、叉和線粗細(xì)不均勻，太大、太小或有涂改不美觀。

四、長期醫(yī)囑單缺陷（以下缺陷既與醫(yī)生開醫(yī)囑有關(guān)，又與護(hù)士核對醫(yī)囑有關(guān)）

（一）中度：1、醫(yī)囑劑量、用法、配伍錯(cuò)誤；2、患者臨床死亡的時(shí)間與三測單、病志、護(hù)理記錄單不一致。

（二）輕度：醫(yī)囑取消未用紅筆寫“取消”并在右下角簽名。五、長期醫(yī)囑執(zhí)行單缺陷

（一）重度：1、皮試（+）的藥物仍有執(zhí)行簽名；2、醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行。

（二）中度：1、執(zhí)行單簽名漏一處或多執(zhí)行一處；2、因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在護(hù)理記錄單中未說明原因，在執(zhí)行時(shí)間內(nèi)未寫“未執(zhí)行”及簽名；3、手工停止的醫(yī)囑未用紅色筆寫“停止”及停止時(shí)間與簽名；4、醫(yī)囑內(nèi)容涂改；5、執(zhí)行單上的時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不一致。（三）輕度：簽名字跡潦草。六、臨時(shí)醫(yī)囑單缺陷

（一）重度：1、醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行；2、輸了血無交叉合血單；3、皮試無結(jié)果標(biāo)識，但有執(zhí)行簽名；4、需皮試的藥物靜滴和皮試是同一執(zhí)行時(shí)間或間隔時(shí)間少于15分鐘。（二）中度：1、缺執(zhí)行時(shí)間和簽名一處，執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑不相符；2、臨時(shí)醫(yī)囑代簽字；3、輸血無兩人簽名一處；4、已輸血的合血單上無兩人簽名；5、“ST”醫(yī)囑15分鐘內(nèi)未執(zhí)行；6、皮試未注明藥物名稱；7、皮試結(jié)果無簽名；8、因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，未用藍(lán)筆簽名或推遲執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)理單上未記錄原因。

（三）輕度：1、簽名字跡潦草；2、皮試結(jié)果陽性為用紅筆標(biāo)識；3、取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確。

七、護(hù)理記錄單缺陷

（一）重度：1、護(hù)理記錄單缺頁；2、搶救記錄單未按規(guī)定內(nèi)容書寫，如：2.1搶救時(shí)機(jī)結(jié)束6小時(shí)內(nèi)無記錄；2.2危重患者搶救記錄欠客觀，不真實(shí)，與醫(yī)生記錄不一致。3、未按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)觀察病情，如：3.1缺生命體征記錄一次；3.2靜脈使用血管活性藥物無血壓觀察記錄。

（二）中度：1、病危病人未每班記錄一次，病重病人未每天記錄一次，一般病人未每周記錄1~2次；2、病情動態(tài)變化未按日期順序記錄（轉(zhuǎn)科時(shí)，科與科之間的記錄未按時(shí)間順序記錄）；3、入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)班、特殊檢查治療、病危、病重出院、由他科轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出（含本科監(jiān)護(hù)室）在護(hù)理記錄單上無記錄；4、用強(qiáng)效緩?fù)磩┖笪从涗洠?、藥物過敏在護(hù)理記錄單上未記錄發(fā)生時(shí)間和癥狀；6、入院時(shí)皮膚有破損、壓瘡等異常情況，在護(hù)理記錄單上未記錄或記錄不詳；7、病人外出或拒測三測時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄；8、未正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；9、總出入水量計(jì)數(shù)錯(cuò)誤或出入水量與三測單不一致；10、因故停止或更換液體時(shí)未在記錄入量的欄內(nèi)注明丟棄量，未記錄原因；11、引流物未記錄性狀及量。12、高熱病人缺常規(guī)體溫觀察記錄。

（三）輕度：1、楣欄漏填，頁碼不正確；2、日期書寫不規(guī)范，時(shí)間未使用24小時(shí)制；3、“重”“�！痹诓∏闄趦�(nèi)無記錄；4、新開或停止觀察病情變化的醫(yī)囑未記錄；5、瞳孔觀察標(biāo)記不規(guī)范；6、臥位方式缺記錄或持續(xù)長時(shí)間同一臥位；7、總結(jié)出入水量的時(shí)間與真實(shí)時(shí)間不符；8、總出量未記錄在出量欄個(gè)最后一空格內(nèi)；9、總出入量數(shù)字下未用紅筆畫“=”。八、手術(shù)記錄單缺陷

(一)中度：1、無敷料清點(diǎn)記錄、無巡回護(hù)士、器械護(hù)士、接班護(hù)士簽名；2、滅菌效果監(jiān)測指示卡或內(nèi)植物標(biāo)識未粘貼；3、各項(xiàng)記錄與病人真實(shí)情況不符。（二）輕度：其他項(xiàng)目漏項(xiàng)一處。

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