感染辦醫(yī)療安全隱患自查總結(jié)

安全隱患自查總結(jié)

按照省衛(wèi)生廳“醫(yī)療安全隱患排查”精神，遵照我院具體分工，對醫(yī)院感染管理所分管的消毒隔離和放射裝置兩項(xiàng)工作于7月15日下午進(jìn)行了徹底排查，現(xiàn)就排查情況總結(jié)匯報如下：

一、放射防護(hù)管理：

制定出臺了放射科工作制度、CT室工作制度、放射防護(hù)制度、放射事故應(yīng)急預(yù)案、X線機(jī)操作規(guī)程、移動X線機(jī)操作規(guī)程、CT機(jī)操作規(guī)程；向縣環(huán)保局呈報了射線裝置登記備案申請、報廢射線裝置申請；申請報批了醫(yī)技樓環(huán)境影響評價登記表；收集歸檔了放射科所有人員的個人資料；組織放射工作人員進(jìn)行了職業(yè)病體檢，建立了個人放射檔案；與北京蘭道爾公司協(xié)議為放射工作人員進(jìn)行射線跟蹤監(jiān)測；購置安裝了電離輻射標(biāo)志和射線警示燈；組織大部分放射工作人員參加了省環(huán)保局舉辦的輻射安全培訓(xùn)班。

二、醫(yī)院感染管理工作;

1、先后去延大附院感染辦進(jìn)行了實(shí)踐學(xué)習(xí)；參加了省衛(wèi)生廳舉辦控感培訓(xùn)并取得了上崗證；參加了市衛(wèi)生局舉辦甲型H1N1流感防治培訓(xùn)等。

2、規(guī)范了產(chǎn)房、新生兒病區(qū)、手術(shù)室、住院換藥室的流程。

3、制定出臺了“醫(yī)院感染管理實(shí)施方案”“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“消毒藥械管理制度”“一次性無菌醫(yī)療用品管理制度”“醫(yī)療廢物管理制度”“新生兒病區(qū)醫(yī)院感染管理制度”“產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度”“臨床科室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“消毒隔離單項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)”“口腔科醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“供應(yīng)室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“內(nèi)鏡室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“手術(shù)室、產(chǎn)房醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“新生兒病區(qū)醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)”“焚燒爐工作人員職責(zé)”“醫(yī)療廢物流程圖”“手足口病醫(yī)院感染管理規(guī)范”等制度職責(zé)40余項(xiàng)。

4、制定了醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)計(jì)劃，共進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)4次分別為：“消毒隔離知識”“手足口病防治”“甲型H1N1流感防治”;業(yè)務(wù)考核3次，合格率分別為100%、98.9%、100%。并對各基層醫(yī)療單位進(jìn)行了“甲型H1N1流感防治”的培訓(xùn)與考核。

5、逐步規(guī)范產(chǎn)房和新生兒病區(qū)的院感管理；基本規(guī)范了臨床科室無菌操作：如戴口罩操作；止血帶、頭皮刀、體溫表、掃床套、桌巾、濕化瓶、溫箱等消毒工作；逐步規(guī)范了手衛(wèi)生。

6、統(tǒng)一制作了各種拖把標(biāo)志并投入使用；制作了采樣專用規(guī)格板等待開展細(xì)菌培養(yǎng)工作。

7、規(guī)范各科室院感記錄、消毒液更換、消毒隔離登記等。

8、配合總務(wù)科做好醫(yī)療廢物管理，重新修訂了理療廢物回收登記并于5月1日投入使用。制作拖把架及拖把掛鉤規(guī)范拖把管理。

三、存在問題1、消毒隔離管理

(1).消毒供應(yīng)中心房屋面積不夠，布局流程不合理，有逆流，消毒設(shè)備不全，可能會影響消毒滅菌質(zhì)量。（2）.由于服務(wù)對象的客觀條件限制和人力資源的短缺，致使新生兒區(qū)和產(chǎn)房無法限制陪人，對這些區(qū)域的消毒質(zhì)量控制造成了影響。

（3）.手術(shù)室布局流程不合理，有逆流，人物共用通道，部分消毒設(shè)施不全，如硬式內(nèi)鏡的快速洗消設(shè)備短缺等，影響手術(shù)的安全性。

（4）.口腔科、胃鏡室的基礎(chǔ)設(shè)施及消毒設(shè)備不全，不能達(dá)到消毒質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

（5）.不能開展生物監(jiān)測，對各種器械及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)無法進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，存有一定安全隱患。

(6).個別工作人員無菌觀念不強(qiáng)，有不規(guī)范操作現(xiàn)象存在，對醫(yī)療安全也造成了一定的影響。

(7).一次性用品不能實(shí)行一對一交換，醫(yī)療廢物只是簡單焚燒，無污水處理系統(tǒng)，存在一定安全隱患。

2、放射裝置

(1).放射科房屋的選址和基礎(chǔ)建設(shè)均不符合“放射防護(hù)條例”的要求。

(2).放射防護(hù)用品數(shù)量短缺，影響防護(hù)措施落實(shí)（包括工作人員和患者的防護(hù)）

(3).已申請報廢的射線裝置的處理未得到及時批復(fù)，現(xiàn)臨時存放在空房間內(nèi)存在安全隱患。

(4).無射線監(jiān)測儀，不能開展射線監(jiān)測。

感染辦二00九年七月十六號

擴(kuò)展閱讀：XX醫(yī)院醫(yī)療安全隱患自查自糾小結(jié)

XX醫(yī)院醫(yī)療安全隱患自查自糾小結(jié)

為確保我院今年的安全生產(chǎn)工作順利進(jìn)行，杜絕安全事故發(fā)生，在院領(lǐng)導(dǎo)的安排下，開展了一個月的安全生產(chǎn)大檢查活動，現(xiàn)將醫(yī)療安全隱患方面工作情況匯報如下：

一、存在隱患

1.醫(yī)療文件的書寫不規(guī)范、不及時、不真實(shí)。主要原因是個人素質(zhì)較差、懶惰、態(tài)度不端正、存在吃大鍋飯的思想。

2.門診存在誤診、誤治、漏診、漏治。以及過度檢查、濫用抗生素、片面追求經(jīng)濟(jì)效益等。

3.某些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全的不重視，對當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境認(rèn)識的缺失，以至于不能很好的保護(hù)自己。

4.醫(yī)療產(chǎn)品的過度使用、濫用，存在安全隱患。5.農(nóng)保病人有造假嫌疑，有騙保之嫌。二、整改措施

1、進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，完善院、科二級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量管理考評體系，嚴(yán)格質(zhì)量管理制度。

2、要圍繞醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院的考評標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善有關(guān)制度及相應(yīng)的考評體系，實(shí)施質(zhì)量實(shí)時監(jiān)控、定期評價、及時整改等綜合措施，使其真正落到各項(xiàng)醫(yī)療工作、各個醫(yī)療崗位、各個診療環(huán)節(jié)之中。

3、加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫的規(guī)范，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)量反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，是醫(yī)院等級評審的重要指標(biāo)之一。醫(yī)療文書書寫作為質(zhì)量管理的重點(diǎn)，要以抓好病歷質(zhì)量帶動整個醫(yī)療工作。一是要繼續(xù)組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》、《醫(yī)療質(zhì)量督查及病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控制度》、《處方管理辦法》等規(guī)章制度，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核。二是對新來院的年青醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行崗前病案書寫培訓(xùn)，使之熟悉病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，掌握病案書寫格式和要求，經(jīng)考核合格后方能上崗。三是把病案質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控上，強(qiáng)化病案書寫者自我檢查、科室病案質(zhì)量小組監(jiān)控、病案室監(jiān)控和病案管理委員會監(jiān)控措施。四是加大平時抽查力度，對抽查的結(jié)果，及時公布，按標(biāo)準(zhǔn)獎罰，同時每半年對全院住院醫(yī)生病案進(jìn)行檢查評比并將結(jié)果通報全院。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控措施，按照醫(yī)院感染規(guī)范要求，認(rèn)真做好院內(nèi)感染監(jiān)測工作并按規(guī)定及時上報傳染病疫情。

5、要加強(qiáng)法制教育，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化安全責(zé)任意識，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，切實(shí)防范醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

6、加強(qiáng)醫(yī)療產(chǎn)品的采購、使用等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。7、加強(qiáng)對農(nóng)保病人的追蹤、識別能力，做到確有其人、確有其事。

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