四季度不良事件總結(jié)

201*年度第四季度不良事件總結(jié)

全院對不良事件的發(fā)生對醫(yī)療質(zhì)量的影響有了更深刻的認(rèn)識，亳州市人民醫(yī)院于二O一二年八月二十九日印發(fā)了《亳州市人民醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知》，隨著制度的下發(fā)，全院對不良事件的預(yù)防、發(fā)生以及上報應(yīng)對處理工作有了進(jìn)一步的強(qiáng)化。第四季度全院醫(yī)療不良事件發(fā)生31件，具體如下：

消化科6件血透室2件心胸外科1件兒科3件感染科6件血液科4件婦科3件康復(fù)科2件普內(nèi)科1件普外二科1件藥劑科1件檢驗(yàn)科1件根據(jù)不良事件的發(fā)生原因及類型綜合分析：

醫(yī)療：主要涉及輸血事件、治療錯誤（患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤、不認(rèn)真查對事件）。

護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理事件、輸液反應(yīng)、管路事件、醫(yī)療技術(shù)檢查事件（護(hù)士弄錯標(biāo)本）。

感染相關(guān)：醫(yī)療安全事件（針刺等）。其發(fā)生的根本原因在于：

一未能嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度。

二醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好。三醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。

針對上述問題，采取以下整改措施：

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對準(zhǔn)備。

二、對一些疑難病例，應(yīng)及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時和患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)，并想好對策，不至于等到意外出現(xiàn)時而手足無措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過程的被動。

三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，為上二級醫(yī)院奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，

誠實(shí)守信�！叭�心全意為病人服務(wù)”不是一句空話，要憑良心做事。

醫(yī)務(wù)部201*.1.6

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201*年護(hù)理不良事件事件總結(jié)分析

未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險，確保醫(yī)療安全�，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識，確�；颊甙踩�，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：

（一）本季度共有護(hù)理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、

漏用藥3例、投訴3例、輸液反應(yīng)1例、輸血反應(yīng)4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯用藥5例、其他12例。具體統(tǒng)計如下：

1、本年度護(hù)理不良事件分析圖表：

一季度二季度三季度四季度壓瘡跌倒投訴管道銳器輸液輸血漏用錯用其他脫落傷反應(yīng)反應(yīng)藥藥合計與占比2、

本年度護(hù)理不良事件季分析圖表：

201*年1-12月不良事件統(tǒng)計

90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度護(hù)理不良事件類型分析圖表：

201*年1-12月護(hù)理不良事件類型統(tǒng)計

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

（二）、201*年各科室護(hù)理不良事件上報情況：

內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應(yīng)室：ICU：血透室：如圖：

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

二、護(hù)理不良事件原因分析：

1、護(hù)士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。2、護(hù)理人員巡視不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班。

3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。

4、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識，對留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。

5、輸血反應(yīng)詳見輸血科分析報告（附后）。

6、輸液反應(yīng)詳見藥事管理委員會分析報告（附后）。

7、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見醫(yī)院感染管理科分析報告（附后）。三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)專科知識健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認(rèn)識到留置管道的目的及重要性，爭取其主動配合，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時報告醫(yī)務(wù)人員。

2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。評估留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時，及時看護(hù)，適當(dāng)約束，耐心解釋。

3、科室護(hù)士長定期檢查病房內(nèi)安全設(shè)施，對存在的隱患及時反饋，及時維護(hù)。4、護(hù)理人員在患者入院時詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項(xiàng)，及時簽訂《住院病人梨園責(zé)任書》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。

5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，提高責(zé)任心。對每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對策，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理部

201*年月

附表：安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計表

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計表

201*年1-12月

序號科室事件名稱112345678910111213內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應(yīng)室血透室合計

月份23456789101112合計

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件明細(xì)報表（201*年1月-12月）

編號12345678910111213科室內(nèi)一科患者姓名性別年齡住院號診斷內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應(yīng)室血透室不良事件類型發(fā)生時間報告時間報告人

安岳縣第三人民醫(yī)院不良事件統(tǒng)計表

科室201*年月壓瘡墜床燙傷自殺靜脈錯發(fā)漏用護(hù)理管道輸液輸血錯用藥藥投訴脫落反應(yīng)反應(yīng)院外難免跌倒藥帶入壓瘡銳器其他傷科室病員數(shù)外一科外二科外三科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科婦產(chǎn)科兒科手術(shù)室急診科供應(yīng)室ICU全院合計

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