介入科導(dǎo)管室工作制度(討論稿)

介入科導(dǎo)管室工作制度（討論稿）

1、進(jìn)入導(dǎo)管室清潔區(qū)人員，必須更換導(dǎo)管室的專用鞋、衣服，帶帽子口罩，操作完畢將專用衣服放到指定地方。

2、為保證無(wú)菌操作，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)入導(dǎo)管室的人員，除參加介入操作的醫(yī)務(wù)人員、接受介入治療的患者及經(jīng)過(guò)許可的有關(guān)工作人員以外，其他人員不得進(jìn)入清潔區(qū)。一臺(tái)手術(shù)操作未完時(shí)，接臺(tái)手術(shù)患者應(yīng)在導(dǎo)管室非清潔區(qū)的辦公室等候。參觀者與導(dǎo)管室聯(lián)系，征得同意后，統(tǒng)一安排。每臺(tái)手術(shù)安排一名參觀人員進(jìn)入。

3、護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管手術(shù)的配合工作：①了解介入科手術(shù)操作方案及步驟，準(zhǔn)備術(shù)中全部手術(shù)器械，導(dǎo)管及附件等；②準(zhǔn)備必要的藥物及造影劑等，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救工作；③術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。

4、嚴(yán)格掌握檢查和治療適應(yīng)證及禁忌證，遵守介入手術(shù)分級(jí)制度，對(duì)診治患者必須先進(jìn)行系統(tǒng)全面檢查，確保手術(shù)安全順利。

5、接受介入手術(shù)治療患者，治療前必須簽署“介入手術(shù)治療同意書(shū)”并進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。

6、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、無(wú)菌操作原則和消毒隔離制度，防止醫(yī)院交叉感染發(fā)生。手術(shù)人員操作時(shí)應(yīng)做到認(rèn)真、細(xì)致、輕柔、準(zhǔn)確；對(duì)一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復(fù)述核對(duì)后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時(shí)須經(jīng)兩人核對(duì)。術(shù)中須嚴(yán)密觀察病人生命體征及病情變化，如有問(wèn)題或發(fā)生意外，及時(shí)處理。

7、遇到緊急情況，在最短時(shí)間內(nèi)集中全力對(duì)患者進(jìn)行搶救，同時(shí)可報(bào)告醫(yī)務(wù)科，不得以任何理由拖延救治時(shí)間

8、對(duì)于危重、急診患者應(yīng)優(yōu)先安排，急診患者檢查后及時(shí)將病人DSA片交與患方，半小時(shí)后出具報(bào)告，普通患者24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，對(duì)于疑難病例可向患方說(shuō)明情況，科室會(huì)診后出報(bào)告。

9、臨床介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應(yīng)分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，及時(shí)補(bǔ)充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

10、介入室隨時(shí)保持整潔，清潔工具分區(qū)使用，手術(shù)間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無(wú)菌培養(yǎng)一次(含空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

11、無(wú)菌物與有菌物嚴(yán)格分開(kāi)，一切無(wú)菌物品必須專柜專室存放，標(biāo)簽清晰，并放有無(wú)菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液。

12、做好X線防護(hù)，工作人員進(jìn)入機(jī)房上臺(tái)工作時(shí)須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，認(rèn)真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測(cè)所接受的X線劑量，定期體檢，同時(shí)做好患者的X線防護(hù)。

13、急救藥品、設(shè)備應(yīng)保持完好、充足。14、各種資料記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。15、做好手術(shù)登記與統(tǒng)計(jì)工作。

擴(kuò)展閱讀：導(dǎo)管室制度

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理制度

一、導(dǎo)管室(含介入治療)應(yīng)符合潔污分開(kāi)的功能流程，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確。具有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

二、室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時(shí)立即用消毒液擦拭消毒;每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底消毒。必須每日用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，消毒時(shí)間每天不少于1小時(shí)。每月做一次空氣微生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果存檔備查。三、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。四、凡國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說(shuō)明書(shū)上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理，但必須按照以下要求進(jìn)行管理：

⑴導(dǎo)管必須編號(hào)、記錄使用情況。

⑵用過(guò)的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測(cè)合格，注明滅菌日期以及失效器，失效器最長(zhǎng)不得超過(guò)3個(gè)月。

⑶經(jīng)常檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無(wú)裂痕，管腔有無(wú)阻塞。

⑷電極導(dǎo)管使用前要檢測(cè)導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。⑸傳染病人使用過(guò)的導(dǎo)管不得使用。五、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。六、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。

導(dǎo)管室藥品管理制度

1、導(dǎo)管室應(yīng)備齊常用藥和搶救藥。

2、內(nèi)服藥與外用藥須分開(kāi)放置，統(tǒng)一貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽紙的顏色有所區(qū)別：內(nèi)服藥為藍(lán)色，外用藥為紅色，并注明藥品名稱，濃度和劑量。

3、麻醉藥，劇毒藥和貴重藥必須加鎖管理，必須班班清點(diǎn)，按醫(yī)囑用藥，建立嚴(yán)格的領(lǐng)取制度，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查，發(fā)現(xiàn)不符合及時(shí)查明原因。4、生物制品，血制品及需要低溫儲(chǔ)存的藥品應(yīng)置于冰箱內(nèi)保存，每周定期派人清理，保持冰箱內(nèi)清潔，杜絕藥品過(guò)期。

5、藥品基數(shù)不宜太多，以免過(guò)期。一般常用藥品每周領(lǐng)取1次，不常用藥藥品每月領(lǐng)取一次。麻醉藥及貴重藥則根據(jù)每日使用情況領(lǐng)取。

6、定期檢查藥品柜的存藥，發(fā)現(xiàn)過(guò)期、變色、渾濁或標(biāo)簽?zāi)：�不清的藥品�?jiān)決丟掉，禁止使用。

7、搶救藥品做到“五定”定人管理、定位放置、定量供應(yīng)、定時(shí)查對(duì)（班班查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量并簽名，護(hù)士長(zhǎng)每周查對(duì)1次并簽名）、定期補(bǔ)充和消毒。8、導(dǎo)管室用藥要求快速、及時(shí)、準(zhǔn)確，搶救患者時(shí)更是分秒必爭(zhēng)，護(hù)士應(yīng)熟悉常用藥的藥理作用與用途、劑量與用法、不良反應(yīng)和配伍禁忌，以利于搶救配合。

9、堅(jiān)持查對(duì)制度，做到“三查”：取藥時(shí)查，用藥前查，用藥后查�！捌邔�(duì)”床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、及時(shí)間。如為口頭醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行前應(yīng)復(fù)述一遍，得到認(rèn)可后再用，每次核對(duì)須兩人以上

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，滅菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)分開(kāi)。

二、手術(shù)時(shí)應(yīng)穿專用工作服，換鞋、戴工作帽、口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作；三、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。領(lǐng)用與使用要有記錄并相符合；

四、國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說(shuō)明書(shū)未界定一次性使用的導(dǎo)管必須按：

1、導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、記錄使用情況。

2、各類導(dǎo)管應(yīng)該去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。用含酶清洗液浸泡去污，高壓水槍蒸餾水沖洗，高壓氣槍干燥。

3、檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無(wú)裂痕，管腔有無(wú)阻塞。

4、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌；監(jiān)測(cè)合格，注明滅菌日期及失效期。五、介入診療前必須對(duì)患者做傳染病篩選檢查，陽(yáng)性者進(jìn)行隔離處理，其使用的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

介入中心造影室（DSA）工作制度

一、造影前，手術(shù)醫(yī)師必須檢查病人，閱讀病歷，制定出具體的診療計(jì)劃，并告知有關(guān)工作人員；

二、技術(shù)組人員必須在檢查前核實(shí)所有設(shè)備是否正常；

三、護(hù)理部人員必須在造影前準(zhǔn)備好所需的器械、藥品及敷料；

四、對(duì)危重病人或特殊診療者，必須由臨床負(fù)責(zé)醫(yī)師陪同檢查，并做好急癥處理的準(zhǔn)備工作；

五、每日醫(yī)師與技術(shù)組同時(shí)讀片，經(jīng)討論后，醫(yī)師應(yīng)按時(shí)發(fā)報(bào)告，疑難題應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；

六、每周安排兩次科主任和教授閱片，重點(diǎn)解決本周的疑難問(wèn)題；

七、每周安排一次心血管外科、內(nèi)科、導(dǎo)管室、超聲波室等有關(guān)臨床科室急診的聯(lián)合病例討論；

八、技術(shù)組負(fù)責(zé)登記室工作，對(duì)所有檢查要認(rèn)真地進(jìn)行登記、編號(hào)、發(fā)送、造影檢查的預(yù)約，通知單和報(bào)告單

九、技術(shù)組負(fù)責(zé)管理造影片、電影片、DSA片發(fā)給病員自行保管，本室無(wú)片外借，電影片概不外借；

十、每月到病案室對(duì)檢查病例進(jìn)行追蹤調(diào)查一次；

十一、機(jī)器房鑰匙由專人保管，除當(dāng)班工作人員外，其他人員不得隨意開(kāi)機(jī)，所有機(jī)器維修工作應(yīng)由專門技術(shù)人員負(fù)責(zé)，其他人不能自行拆修；

十二、護(hù)士負(fù)責(zé)門診病人的碘過(guò)敏試驗(yàn)和皮膚準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)各種消毒藥水的配置，并定期更換消毒藥水；十三、檢查完畢后，操作者應(yīng)認(rèn)真作手術(shù)經(jīng)過(guò)記錄，并開(kāi)出術(shù)后醫(yī)囑，助手包扎傷口并細(xì)致觀察病人反應(yīng)；十四、凡進(jìn)手術(shù)室的人員必須戴口罩、帽子、換造影室的專用拖鞋；

十五、每周一上午召開(kāi)造影室碰頭會(huì)，總結(jié)上周工作，安排本周工作，檢查機(jī)器保養(yǎng)工作及環(huán)境衛(wèi)生消毒有關(guān)工作。

（五）血管造影室

1.符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作條件。

2.配備800mA，120KV以上的心血管造影機(jī)，具有電動(dòng)操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好；具備醫(yī)學(xué)影像圖像管理系

統(tǒng)。

3.有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器。

4.能夠進(jìn)行心、肺、腦搶救復(fù)蘇，有氧氣通道、麻醉機(jī)、除顫器、吸引器等

必要的急救設(shè)備和藥品。

5.有存放導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專

人負(fù)責(zé)登記保管。

6.開(kāi)展心內(nèi)電生理檢查和心律失常介入治療還應(yīng)當(dāng)配備八導(dǎo)聯(lián)以上（含八導(dǎo)

聯(lián)）的多導(dǎo)電生理儀。

心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范-三、技術(shù)管理基本要求

（一）嚴(yán)格遵守心血管疾病介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握心血管疾病介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。

（二）心血管疾病介入診療由2名以上具有心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由具有心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。

（三）實(shí)施心血管疾病介入診療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。（四）建立健全心血管疾病介入診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。（五）在完成每例次心血管病介入診療后10個(gè)工作日內(nèi)，由術(shù)者使用衛(wèi)生部規(guī)定的軟件，將有關(guān)信息報(bào)送至衛(wèi)生部及省級(jí)衛(wèi)生行政部門。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于200例，其中治療性病例不少于100例；無(wú)與心血管疾病介入診療手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療事故，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%，心血管疾病介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。（七）具有心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成心血管疾病介入診療病例不少于50例。

其中，從事冠心病介入治療的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成冠心病介入治療不少于50例；從事導(dǎo)管消融治療的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成導(dǎo)管消融治療不少于20例；從事起搏器治療的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成起搏器治療不少于10例；從事先天性心臟病介入治療的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成先天性心臟病介入治療不少于20例。（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師按照規(guī)定定期接受心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等。（九）其他管理要求

1.使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的心血管疾病介入診療器材，不得通過(guò)器材謀取不正當(dāng)利益。

2.建立心血管疾病介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。在心血管疾病介入診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部分留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件。

3.不得違規(guī)重復(fù)使用一次性心血管疾病介入診療器材。4.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。

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