醫(yī)院質(zhì)控辦201*工作計劃

高陽縣中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控辦成立暨201*工作計劃

新的一年即開始之際，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視之下，成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室。在新的一年里我們將以迎接“二甲復(fù)審”為契機(jī)，深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，狠抓各項(xiàng)醫(yī)療工作的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。為提高醫(yī)療質(zhì)量，為廣大患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，質(zhì)控辦擬201*年工作計劃如下：1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，建立醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控制度，加強(qiáng)各種醫(yī)療制度的落實(shí)，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制，實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。深入開展醫(yī)療行為質(zhì)控活動，健全醫(yī)療核心制度，建立科學(xué)管理長效機(jī)制。建立并完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、藥事、輸血、病案質(zhì)量等檢查考核機(jī)制，建立醫(yī)院質(zhì)量控制委員會、科室質(zhì)控小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我質(zhì)控的三級質(zhì)量控制體系，致力于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和考評，督促各項(xiàng)醫(yī)療制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的落實(shí)，進(jìn)行全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步完善單病種質(zhì)量控制，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為廣大患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

2、抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度及技術(shù)準(zhǔn)入制度，確保醫(yī)療安全。

3、以“河北省病歷書寫規(guī)范”為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病案的書寫，不斷提高病歷的書寫質(zhì)量，爭取病歷優(yōu)良率達(dá)95％，消滅不合格病歷。督促三級醫(yī)師查房制度、會診制度、首診負(fù)責(zé)制等各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，繼續(xù)完善各科質(zhì)量控制量化指標(biāo)管理，使醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué)化。

4、加強(qiáng)對臨床科室的規(guī)范用藥的監(jiān)管，注重抗菌藥物的合理應(yīng)用。每月定期對處方或病歷進(jìn)行抽查，著重對病歷的抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行典型評價，指出不合理應(yīng)用的原因，以此來督促臨床醫(yī)師改進(jìn)和提高抗菌藥物的合理應(yīng)用。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理。經(jīng)常和院感科一起下科室，關(guān)注醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，及時反饋各種隱患。

6、加強(qiáng)對急重癥病例的醫(yī)療行為監(jiān)控，提高急救應(yīng)急能力，提高急危重癥患者搶救成功率及醫(yī)療行為安全性。

7、加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控和室內(nèi)質(zhì)控評價，提高臨檢質(zhì)量。8、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床用血規(guī)范，合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

9、認(rèn)真學(xué)習(xí)《河北省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則（二級綜合醫(yī)院）》的內(nèi)容并逐條認(rèn)真落實(shí)，尋找不足，并與改進(jìn)。10、不斷學(xué)習(xí)質(zhì)控新技術(shù)、新方法，加強(qiáng)對單病種質(zhì)量控制、臨

床路徑工作的檢查與持續(xù)改進(jìn)。

質(zhì)控辦201*年2月20日

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201*年質(zhì)控辦工作計劃

一、質(zhì)控辦工作目標(biāo)及對象

（一）管理目標(biāo)：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理及臨床路徑管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展.（二）管理對象：1、臨床科室：

（1）外科系統(tǒng)：普外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、肛腸科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。

（2）內(nèi)科系統(tǒng)：心血管科、腫瘤科、血液科、消化科、呼吸科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科（含血透室)、中醫(yī)科（含風(fēng)濕免疫科）、老年病科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU、急診科、兒科、皮膚科、針灸科、康復(fù)理療科。2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科、藥劑科。

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組4、科室質(zhì)控小組見臨床各科《科室管理手冊》。（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識

1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進(jìn)行獎懲。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。

三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施:

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長、科秘書等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本專科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點(diǎn)�？啤�90%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評，在達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進(jìn)行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點(diǎn)評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的�？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。1、檢驗(yàn)科：

（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。

（3）血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（4）免疫室間質(zhì)評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。2、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。3、放射科：

（1）大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%。（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計劃達(dá)標(biāo)。4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進(jìn)行。

（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。5、藥劑科：

（1）有質(zhì)量管理小組和工作記錄。

（2）開展臨床藥學(xué)定期分析處方和用藥情況對合理用藥進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。（3）門診處方合格率>95％。（4）調(diào)配處方出門差錯率

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