“三甲”創(chuàng)建工作模擬評(píng)審小結(jié)

“三甲”創(chuàng)建工作模擬評(píng)審小結(jié)

護(hù)理部

201*年3月21日，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部湯雪英主任和市衛(wèi)生局醫(yī)政科副科長(zhǎng)陳志榮對(duì)我院創(chuàng)建“三甲”護(hù)理相關(guān)工作進(jìn)行了模擬評(píng)審。其參照《中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合《廣東省三級(jí)醫(yī)院管理督查評(píng)價(jià)細(xì)則》和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評(píng)價(jià)細(xì)則》對(duì)我院的護(hù)理工作進(jìn)行了抽查。

其抽查了骨二區(qū)、內(nèi)二區(qū)、骨一區(qū)、急診科、供應(yīng)室等科室。隨機(jī)抽查了骨二、內(nèi)二、骨一等病區(qū)病人的基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理情況，抽考了骨二區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的管理知識(shí)，檢查了其病區(qū)的各類資料，對(duì)急診科、骨一區(qū)等科室的3名護(hù)士的臨床操作技能進(jìn)行了考核，查閱了近3年的護(hù)理文件書寫情況和辨證施護(hù)病歷。

主要存在問(wèn)題及護(hù)理部擬定的改進(jìn)措施見(jiàn)表格：《“三甲”模擬評(píng)審存在問(wèn)題及改進(jìn)措施》(此頁(yè)背面)。

“三甲”模擬評(píng)審存在問(wèn)題及改進(jìn)措施

存在問(wèn)題1.各病區(qū)護(hù)理人力資源未達(dá)到1：0.42.內(nèi)二區(qū)一級(jí)護(hù)理病人31人，護(hù)士8人。①醫(yī)生未嚴(yán)格掌握護(hù)理級(jí)別；②護(hù)士現(xiàn)有人手不可能將工作做到位。3.辨證施護(hù)病歷書寫質(zhì)量缺陷：入院評(píng)估表缺項(xiàng)、病位病性不準(zhǔn)確；內(nèi)二區(qū)護(hù)理病情記錄中重點(diǎn)內(nèi)容不夠突出。4扣分情況2.54改進(jìn)措施申請(qǐng)醫(yī)院登報(bào)招聘執(zhí)業(yè)護(hù)士14人，同時(shí)在我院實(shí)習(xí)生中挑選7人以上留用于我院。招聘護(hù)士到位后，將內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、急診科等科室適當(dāng)增加1-3名護(hù)士；請(qǐng)醫(yī)務(wù)科干預(yù)臨床科室醫(yī)生對(duì)病人的護(hù)理分級(jí)，嚴(yán)格把關(guān)。1.召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，要求各科室認(rèn)真整改近3年的辨證施護(hù)病歷和歸檔病歷；護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各科室病歷進(jìn)行交叉檢查，在此基礎(chǔ)上，護(hù)理質(zhì)控組對(duì)各科室病歷進(jìn)行抽查。2.就“護(hù)理病情記錄中重點(diǎn)內(nèi)容缺如問(wèn)題”在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋，并舉一反三，以便改進(jìn)3.要求新上崗的護(hù)士長(zhǎng)(內(nèi)二、急診、骨一)盡快熟悉�？谱o(hù)理業(yè)務(wù)，提高對(duì)病歷質(zhì)量的識(shí)別能力。4.院感問(wèn)題：醫(yī)療廢物盛裝過(guò)多，超過(guò)容器的3/4；注射針頭與注射器分離；各科室醫(yī)療廢物無(wú)登記；各種外包裝紙放入醫(yī)療廢物容器中分類不合理。5.急救車存在問(wèn)題：急救車結(jié)構(gòu)布局不合理，標(biāo)簽貼放在車凹里，不便查對(duì)；急救藥基數(shù)未寫入標(biāo)簽；急救藥使用塑料袋區(qū)別不同批號(hào)藥物，不便爭(zhēng)取時(shí)間搶救；6.急診科輸液病人多，室內(nèi)無(wú)固定護(hù)士巡視。7.股骨頸骨折病人骨牽引后，無(wú)防足下垂措施。8.手術(shù)室器械未集中到供應(yīng)室處理。9.急診科運(yùn)用處置單作輸液卡，頁(yè)面小，無(wú)加藥和注射護(hù)士簽字的地方。護(hù)理部申請(qǐng)下周帶領(lǐng)護(hù)士長(zhǎng)到廣州中醫(yī)藥大學(xué)附院參觀學(xué)習(xí)。261.將專家意見(jiàn)反饋給院感辦，請(qǐng)其擬出相關(guān)管理指南；2.要求生產(chǎn)醫(yī)療廢物過(guò)多的科室增加廢物存放箱，在各科室建立醫(yī)療廢物登記本，規(guī)定將外包裝紙列入生活垃圾管理；1.想辦法調(diào)整急救車結(jié)構(gòu)，請(qǐng)總務(wù)科幫忙改裝。2.全院統(tǒng)一將藥物基數(shù)寫入標(biāo)簽上。3.取消塑料袋，采用印碼紙標(biāo)注的方法區(qū)別不同批號(hào)急救藥。招收?qǐng)?zhí)業(yè)護(hù)士，調(diào)整2名老護(hù)士，將注射室與急診分開(kāi)，固定1-2位護(hù)士巡視。督促骨科護(hù)士制作防足下垂的工具。樹(shù)立防“患”意識(shí)。請(qǐng)總務(wù)科盡快協(xié)調(diào)物業(yè)公司，接手布類敷料的折疊工作，以便供應(yīng)室集中處理手術(shù)室器械。設(shè)計(jì)、排版印刷新的注射單。

擴(kuò)展閱讀：重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作總結(jié)

重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作總結(jié)

20**年*月*日是載入*****醫(yī)院史冊(cè)的重大日子，是****醫(yī)院開(kāi)拓進(jìn)取、騰飛發(fā)展的又一個(gè)里程碑，在這一天****醫(yī)院通過(guò)了省衛(wèi)生廳專家組的三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收，晉級(jí)為三級(jí)甲等醫(yī)院。省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)宣布結(jié)果后全院職工一片歡騰，在***院長(zhǎng)為首的院領(lǐng)導(dǎo)班子的領(lǐng)導(dǎo)下，****醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了*年*個(gè)大跨越，實(shí)現(xiàn)了****醫(yī)院幾代人的夢(mèng)想！回顧創(chuàng)建歷程，灑下了全院職工的辛勤汗水，涌現(xiàn)出許多感人事跡。

在我院晉升三級(jí)甲等醫(yī)院的過(guò)程中，我們重癥醫(yī)學(xué)科全體醫(yī)護(hù)人員發(fā)揚(yáng)了不怕苦、不怕累的精神，團(tuán)結(jié)協(xié)作，堅(jiān)守工作崗位，以實(shí)際行動(dòng)圓滿完成了醫(yī)院交給的各項(xiàng)創(chuàng)建任務(wù)，為我院順利晉升三級(jí)甲等醫(yī)院做出了自己的貢獻(xiàn)！

首先是思想上重視，我科室成立了創(chuàng)建小組，對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)的意義及院領(lǐng)導(dǎo)的精神進(jìn)行積極宣傳，使科室每個(gè)人都明白創(chuàng)建三甲醫(yī)院的重要性，創(chuàng)建成功就會(huì)迎來(lái)我院一個(gè)偉大的新的時(shí)代，創(chuàng)建失敗我們就是醫(yī)院的罪人。由于我院ICU建設(shè)較早，當(dāng)時(shí)新標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺(tái)，建成后有些不符合新標(biāo)準(zhǔn)的布局已難以改動(dòng)，加之我院因財(cái)力等多種因素ICU的設(shè)備尚未完全配齊，硬件上可能會(huì)失分，科室的創(chuàng)建工作小組認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，緊密結(jié)合醫(yī)療、護(hù)理工作實(shí)際，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人，力爭(zhēng)做到軟件上不失分。科室創(chuàng)建小組按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，首先進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，針對(duì)每條標(biāo)準(zhǔn)都有原始資料做支撐，做好創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。尤其是護(hù)理小組，護(hù)理文件近年來(lái)更新快，文件量大，在護(hù)士長(zhǎng)***的帶領(lǐng)下，護(hù)理小組加班加點(diǎn)，犧牲了很多休息時(shí)間，將文件整理工作高質(zhì)量按時(shí)完成。醫(yī)療組對(duì)照相關(guān)醫(yī)院創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)將14項(xiàng)�？乒ぷ髦贫冉∪�。通過(guò)努力，在評(píng)審時(shí)專家認(rèn)為ICU資料、醫(yī)療文獻(xiàn)、各項(xiàng)醫(yī)療管理制度及�？葡嚓P(guān)工作制度健全，對(duì)此提出了表?yè)P(yáng)。科室創(chuàng)建小組按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，做好醫(yī)療質(zhì)量、安全及科室管理工作。我們把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)，保證醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)我科室運(yùn)行病歷及評(píng)審要求考核的已在病案室病歷進(jìn)行嚴(yán)格管理，對(duì)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量缺陷進(jìn)行監(jiān)控，不斷提高病歷質(zhì)量。認(rèn)真執(zhí)行與病人及其家屬談話制度，病情及時(shí)與患者及其家屬溝通，避免醫(yī)療糾紛。創(chuàng)建階段嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律，取消所有的公休假及不必要的事假，各項(xiàng)規(guī)章制度一旦違反有相應(yīng)的處罰措施，使科室創(chuàng)建三甲工作緊張有序、保證質(zhì)量。

院內(nèi)感染控制是ICU檢查的重點(diǎn)，因目前ICU布局已難以改變，我們將重點(diǎn)放在院內(nèi)感染控制制度上，我們要求所有醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU院內(nèi)感染控制制度做到基本掌握，知道院內(nèi)感染控制流程及注意事項(xiàng)，熟練掌握七步洗手法，對(duì)可能涉及的多重耐藥菌感染知識(shí)反復(fù)培訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)感染控制知識(shí)經(jīng)常提問(wèn)考核，隨時(shí)抽查，最終做到了在評(píng)審時(shí)院內(nèi)感染控制方面軟件上未失分。

對(duì)于評(píng)審時(shí)可能會(huì)考核的基本知識(shí)及操作技能，我們科室作了認(rèn)真細(xì)致的準(zhǔn)備。醫(yī)療組分別有人重點(diǎn)掌握基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能，經(jīng)常進(jìn)行自我考核。護(hù)理組護(hù)士長(zhǎng)***將護(hù)士們分為幾個(gè)小組，在每人都對(duì)基本知識(shí)和操作技能進(jìn)行掌握的同時(shí)，各個(gè)小組都有重點(diǎn)掌握內(nèi)容以備評(píng)審時(shí)考核，每日對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，使大家始終保持良好的迎檢狀態(tài)，在評(píng)審時(shí)表現(xiàn)讓評(píng)審專家十分滿意，對(duì)護(hù)理部***主任說(shuō)道：“你們護(hù)士表現(xiàn)太好了！”

經(jīng)過(guò)*天緊張的評(píng)審工作，我院順利通過(guò)了三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審，光榮晉級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院行列，我們重癥醫(yī)學(xué)科也順利通過(guò)了專家的審核，在對(duì)我科室的評(píng)價(jià)反饋中，專家提出如下意見(jiàn)：值得肯定的亮點(diǎn)：

1、ICU資料、醫(yī)療文獻(xiàn)、各項(xiàng)醫(yī)療管理制度及�？葡嚓P(guān)工作制度健全。

2、ICU總體布局、流程、設(shè)置基本符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。3、ICU人員資質(zhì)、梯隊(duì)建設(shè)基本合理。4、ICU醫(yī)療操作技能及設(shè)備配置基本達(dá)標(biāo)。尚需進(jìn)一步加強(qiáng)有以下幾點(diǎn)：1、ICU布局需要進(jìn)一步規(guī)范，********。2、ICU護(hù)士及醫(yī)生配置欠少。3、********。4、********。

尚需進(jìn)一步加強(qiáng)的幾點(diǎn)其中****需要需要我們科室不斷地提高自身水平，更加積極的收治病人，使****。其他幾條尚需醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況逐漸幫助我們解決，以使我們真正符合三級(jí)甲等醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科條件，進(jìn)一步提高技術(shù)水平，更好的為廣大患者服務(wù)，去創(chuàng)造****醫(yī)院更加輝煌燦爛的明天！

重癥醫(yī)學(xué)科20**年*月**日

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