三甲醫(yī)院評審臨床科室檢查重點(diǎn)

臨床科室檢查重點(diǎn)

一、評審材料建檔情況。

二、核心制度、崗位職責(zé)知曉及落實(shí)情況。三、病歷書寫質(zhì)量。

四、不良事件范圍及報(bào)告流程。

五、手術(shù)科室：非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告及科內(nèi)處理流程、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及安全核查（Time--out）流程。

六、對住院超過30天患者的管理與評價(jià)。七、輸血管理。

臨床科室檢查流程

一、各參加早交班（部分科室）二、人員訪談：

1.科主任、護(hù)士長：科室規(guī)劃、質(zhì)控重點(diǎn)、崗位職責(zé)、核心制度落實(shí)、重點(diǎn)病人管理。

2.醫(yī)護(hù)人員：責(zé)任護(hù)士、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師各12人。詢問崗位職責(zé)、核心制度、手衛(wèi)生、消防安全知識(shí)等內(nèi)容。

3.患者：訪談患者或家屬2名。詢問是否知曉自己的主管大夫、護(hù)士，診療方案及部分健康教育內(nèi)容。三、資料審查：1.科室建檔情況

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本（1號本）

3.交接班記錄本4.疑難病例討論記錄本5.死亡病例討論記錄本6.術(shù)前病例討論記錄本7.危急值登記本8.臨床路徑病例記錄本9.不良事件上報(bào)表10.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

11.醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本

12.住院超過30天患者及醫(yī)療糾紛預(yù)警登記上報(bào)表13.重大手術(shù)審批表

14.非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表及科內(nèi)評價(jià)分析

以上檢查結(jié)果記錄于臨床科室績效考核方案表內(nèi)（醫(yī)務(wù)處檢查考核部分）。

四、現(xiàn)場查看：

1.急救設(shè)備管理：查看儀器設(shè)備掛牌標(biāo)示、定期維護(hù)保養(yǎng)、有無專人管理、有無操作說明、科室醫(yī)護(hù)人員操作情況。

2.病歷質(zhì)量：按照臨床科室績效考核方案（醫(yī)務(wù)處檢查考核部分）進(jìn)行。

五、運(yùn)用追蹤檢查法進(jìn)行下列追蹤

1.追蹤檢查：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有

無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況。

2.追蹤檢查：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄。3.追蹤檢查：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

4.追蹤檢查：住院時(shí)間超過30天管理：從住院時(shí)間超過30天上報(bào)表中抽取一例病人→調(diào)閱病歷→核查是否有大查房記錄→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度要求。

5.追蹤檢查：非計(jì)劃二次手術(shù)：從非計(jì)劃二次手術(shù)中抽取病例一名→核查是否有分析整改→是否上報(bào)→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度規(guī)定。6.追蹤檢查：輸血管理：從科室抽取一例輸血患者→查病歷看輸血指征是否合理→病歷中是否有記載→輸血是否簽訂知情同意書→輸血前是否有相關(guān)檢查→輸血后是否有評價(jià)→輸血單填寫是否合理、輸血是否經(jīng)2人核對→輸血時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間→追至輸血科輸血申請單是否合理→申請者是否符合資質(zhì)及分級要求。

7.追蹤檢查：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度、手術(shù)標(biāo)識(shí)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表的填寫、主刀醫(yī)師資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

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三甲醫(yī)院評審臨床及醫(yī)技科室現(xiàn)場檢查可能抽考的問題

類別各臨床科室考查內(nèi)容與其職業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度工作人員佩戴胸牌科主任工作職責(zé)科室質(zhì)量控制院科兩級分級管理制度及程序判定方法不遵守者不得分，執(zhí)行有缺陷的，酌情扣分有兩名以上不能基本準(zhǔn)確（準(zhǔn)確率急診值班醫(yī)師對危急重癥搶救專業(yè)知識(shí)的了解耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防防控制措施隔離技術(shù)手衛(wèi)生方法職業(yè)暴露防護(hù)措施個(gè)人防護(hù)規(guī)范：醫(yī)療用品如鉆頭一人一用一換一消毒。復(fù)用醫(yī)療器械處置符合要求。醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)控制措施感染控制及消毒隔離措施安全防護(hù)設(shè)備及個(gè)人防護(hù)用品的的使用不合格者不得分未掌握落實(shí)每人扣1分。掌握不全面每人扣O.5分不符合要求每人扣O.5分未落實(shí)不得分。無制度、無應(yīng)急預(yù)案不得分。一處達(dá)不到規(guī)定要求扣1分。掌握落實(shí)不到位每人扣0.5分掌握不到位每人扣0.5分；消毒隔離措施未落實(shí)扣1分達(dá)不到規(guī)定要求不得分抽考急診值班人員抽查醫(yī)護(hù)人員2名抽查醫(yī)務(wù)人員3人隨機(jī)抽查35名醫(yī)務(wù)人員隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場查看抽查2名醫(yī)護(hù)人員抽查2名工作人員現(xiàn)場查看現(xiàn)場抽問醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部門和各臨床科室負(fù)責(zé)人以及全體醫(yī)務(wù)人員隨機(jī)抽考醫(yī)務(wù)人員隨機(jī)抽考醫(yī)務(wù)人員隨機(jī)抽考醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場查看現(xiàn)場抽問醫(yī)師現(xiàn)場抽問醫(yī)師現(xiàn)場抽問35名醫(yī)護(hù)人員藥事管理法律、法規(guī)、規(guī)章及合理用藥相關(guān)知識(shí)現(xiàn)場抽查回答不全扣0.2分；現(xiàn)場檢查有違反制度現(xiàn)象扣0.5分。耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施掌握及落實(shí)情況院感隔離技術(shù)職業(yè)暴露防護(hù)措施及應(yīng)急預(yù)案不得使用無批號、未注冊、過期、變質(zhì)、失效藥品執(zhí)業(yè)醫(yī)師抗菌藥物相關(guān)知識(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對精麻藥品相關(guān)知識(shí)的掌握未掌握落實(shí)每人扣1分掌握不全面每人扣0.5分未落實(shí)不得分發(fā)現(xiàn)任一情況倒扣20分1人知曉度不夠扣0.2分1人知曉度不夠扣0.1分傳染病登記報(bào)告制度、轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染制度、不熟悉傳染病登記報(bào)告的不得分預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度，生物安全管理制度。消毒隔離制度及防護(hù)措施不熟悉不得分現(xiàn)場抽問36名醫(yī)護(hù)人員傳染病相關(guān)知識(shí)及公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部八不準(zhǔn)、衛(wèi)生廳五不準(zhǔn)等廉沽規(guī)定一人不合格扣0.5分不熟悉的扣0.5，違反者倒扣20分現(xiàn)場抽問10%醫(yī)護(hù)人員抽問和調(diào)查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查抽考醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)抽查病歷，檢查醫(yī)生開具的檢查項(xiàng)目、藥物的合理性抽查病歷并對照屬地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)抽問醫(yī)護(hù)人員抽查醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)抽查2個(gè)醫(yī)護(hù)人員維護(hù)患者知情同意權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查、無告知的扣2分，告知內(nèi)容不完整扣2分特殊治療等書面簽訂知情同意書尊重患者隱私的措施各類應(yīng)急預(yù)案門診病歷收費(fèi)核查和可收費(fèi)一次性醫(yī)用耗材差價(jià)執(zhí)行情況在通常診療活動(dòng)中杜絕口頭醫(yī)囑的規(guī)定無措施一處扣2分不能熟悉掌握應(yīng)急預(yù)案的扣1分，運(yùn)用不熟練的扣1.5分發(fā)現(xiàn)一例不合理扣0.5分有違規(guī)者不得分不知曉該規(guī)定1人扣2分危重患者緊急搶救情況下醫(yī)師可使口頭臨時(shí)醫(yī)不知曉該流程1人扣2分囑，執(zhí)行前護(hù)士要重述，實(shí)施時(shí)雙人核查并簽名主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與措施。不知曉有鼓勵(lì)報(bào)告要求的各扣1分（輸血輸液反應(yīng)；跌倒及墜床；意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)使用非醫(yī)保范圍的用藥、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施事先征得參保人員同意并簽署自費(fèi)協(xié)議急診室急救基本操作技能及急救設(shè)備的使用急診值班醫(yī)師對危急重癥搶救專業(yè)知識(shí)的了解臨床合理用血的技術(shù)規(guī)范和知識(shí)急救藥品、器械處于備用狀態(tài)藥房交待患者藥品用法，提供發(fā)藥清單提供合理用藥宣傳資料導(dǎo)致投訴的酌情扣分不合格者不得分不合格者不得分回答不完善酌情扣分不合格倒扣20未交待用法一例扣0.1分，未提供所發(fā)藥品清單扣0.1分現(xiàn)場檢查隨機(jī)抽考值班醫(yī)護(hù)人員抽考急診值班人員抽考醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場檢查窗口現(xiàn)場檢查藥房藥事管理法規(guī)及合理用藥相關(guān)知識(shí)回答不全扣0.2現(xiàn)場抽查現(xiàn)場考察23名藥學(xué)人員對預(yù)案的知曉程度現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場查看突發(fā)事件的藥事應(yīng)急管理預(yù)案，應(yīng)包括：火災(zāi)、1人未掌握扣0.1分水災(zāi)、停電，重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)故障等應(yīng)急處置措施不得使用無批號、未注冊，過期，變質(zhì)，失效藥品藥品的規(guī)范存放以及定期檢查記錄和近效期警示標(biāo)志藥師掛牌服務(wù)，進(jìn)行處方審核，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，發(fā)出藥品交待用法和注意事項(xiàng)，提供咨詢服務(wù)藥事投訴接待處理流程及登記藥師對抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的掌握情況精麻藥品的管理與標(biāo)識(shí)取藥等候時(shí)間檢驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評記錄，質(zhì)量會(huì)議記錄實(shí)驗(yàn)室布局及工作流程安全防護(hù)設(shè)備及個(gè)人防護(hù)用品的正確使用病原微生物的標(biāo)本采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用、銷毀規(guī)程及處理流程、醫(yī)療廢物的處理危險(xiǎn)品管理及應(yīng)急預(yù)案消毒供應(yīng)中心放射室清洗包裝滅菌的十個(gè)環(huán)節(jié)的過程控制復(fù)用器械的包裝質(zhì)量影像資料的保存、使用流程發(fā)現(xiàn)任一情況倒扣20分扣0.51分未認(rèn)真執(zhí)行查對制度的倒扣5分，其余扣0.20.5分無程序及記錄不全的扣0.51人知曉度不夠扣0.2不符合規(guī)定不得分大于10分鐘扣1分質(zhì)量檢查記錄，存在問題的糾正措施及實(shí)施記錄，無記錄不得分缺一項(xiàng)記錄扣0.5分達(dá)不到規(guī)定不得分達(dá)不到規(guī)定不得分達(dá)不到規(guī)定不得分達(dá)不到規(guī)定不得分一個(gè)環(huán)節(jié)未達(dá)到倒扣0.5分包裝材料破損、污損、器械官腔、軸節(jié)、齒縫有炭化、污垢、銹跡水漬，表面斑駁倒扣5分不熟悉流程的不得分現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場檢查現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看抽問工作人員報(bào)告時(shí)間及報(bào)告單的準(zhǔn)確性放射室對病人（特別是兒童或其他敏感個(gè)體）的放射防護(hù)和患者隱私的措施未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具或不準(zhǔn)確的不得分未達(dá)到規(guī)定要求的不得分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分現(xiàn)場觀察病人影像檢查及報(bào)告的全過程或抽查報(bào)告單是否為患者提供必要的放射防護(hù)條件，是否提供更衣室服務(wù)設(shè)施；是否做到一室一患；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時(shí)是否注意保護(hù)患者隱私，是否有護(hù)士或家屬在場現(xiàn)場答辯影像醫(yī)師/技師操作、影像診斷醫(yī)師現(xiàn)場閱片和書寫診斷報(bào)告，同時(shí)進(jìn)行提問答辯，包括影像征象、診斷與鑒別診斷等內(nèi)容。放射物質(zhì)管理及放射泄露應(yīng)急預(yù)案根據(jù)報(bào)告/答辯的準(zhǔn)確性、知識(shí)面的廣度和深度等要點(diǎn)酌情扣分現(xiàn)場考察備注：由于時(shí)間有限，項(xiàng)目梳理可能會(huì)有不全面之處，請各科室在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對照指標(biāo)體系仔細(xì)研究、完善，組織工作人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，務(wù)必掌握！

醫(yī)院三甲創(chuàng)建辦201*.10.6

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