生育、工傷保險事務(wù)參考

生育保險辦理流程

1、

參保女職工懷孕后帶一寸照片一張、結(jié)婚證（兩本）、夫妻兩人身份證、計劃生育服務(wù)手冊（上述證件原件及復(fù)印件）到工傷生育管理處辦理生育醫(yī)療檔案卡，持卡住院結(jié)算生育醫(yī)療費。生育卡一定要在生寶寶之前辦理。在本地生育的女職工，生育結(jié)束后復(fù)印住院病歷并加蓋醫(yī)院章及出生證明、結(jié)婚證（兩本）、夫妻兩人身份證、計劃生育服務(wù)手冊（上述證件原件及復(fù)印件），由單位勞資人員帶單位公章到縣勞動局工傷生育股結(jié)算生育津貼。復(fù)印件均用A4紙復(fù)印。2、

參保男職工其配偶確實無工作的，其配偶生育結(jié)束后帶夫妻兩人身份證、

結(jié)婚證（兩本）、計劃生育服務(wù)手冊、出生證明、（上述證件原件復(fù)印件）、復(fù)印住院病歷（醫(yī)院蓋章）、藥費清單（醫(yī)院蓋章）、發(fā)票原件、其配偶戶籍所在地?zé)o業(yè)證明（或就業(yè)失業(yè)登記證）、參保男職工單位證明，由單位勞資人員帶公章到縣勞動局工傷生育股辦理生育醫(yī)療費用結(jié)算。復(fù)印件均用A4復(fù)印。3、

參保女職工申請異地生育的帶結(jié)婚證、夫妻兩人身份證、計劃生育服務(wù)

手冊（上述證件原件及復(fù)印件）個人異地生育申請并加蓋單位章、到縣勞動局工傷生育股辦理異地生育申請批準(zhǔn)手續(xù)，生育結(jié)束后將住院病歷（醫(yī)院蓋章）、藥費清單（醫(yī)院蓋章）、發(fā)票原件、出生證明原件復(fù)印件交單位勞資人員帶公章到縣勞動局工傷生育股結(jié)算兩項費用。復(fù)印件均用A4復(fù)印。注意事項：醫(yī)院原始發(fā)票只能報銷一次。即農(nóng)村合作醫(yī)療和生育保險只能報一個，可以自己選擇保那個，但是生育津貼不影響報銷。生育卡一定要在生寶寶之前辦理，而且本地生育的生育機構(gòu)只能選擇鄒平縣人民醫(yī)院。

工傷保險辦理流程

一、參保工傷保險的資格

[說明]：退休人員不參加工傷、生育保險。

二、工傷認(rèn)定1、參保單位發(fā)生工傷事故后，24小時內(nèi)撥打電話4266563報案（非正常工作日直接撥打18906495672），并且保證2日內(nèi)（遇到節(jié)假日，在恢復(fù)工作的第一天）以書面形式上報縣保險社會勞動保險事業(yè)處，并辦理備案手續(xù)，必須在30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請。未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限（30日）內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位支付。

2、[提交材料]：（1）、工傷認(rèn)定申請表（法定代表人簽字）；勞動合同；單位的工傷事故報告（當(dāng)事人的工作崗位及班次、事故發(fā)生的確切時間、地點、詳細(xì)經(jīng)過、事故的原因分析及整改措施等內(nèi)容）；個人工傷認(rèn)定申請書及身份證復(fù)印件，兩人以上的證人證言及身份證復(fù)印件（個人工傷認(rèn)定申請書和證人證言要求說明事故發(fā)生的確切時間、地點、經(jīng)過，本人簽名、摁手印，不得代簽，并應(yīng)標(biāo)注書寫日期）；受傷員工首次診斷病例原件（住院的需提供住院病歷）；屬于因公外出期間，因工作原因受到傷害的，還需要提供派工單位等（加蓋公章）、屬于上下班機動車事故的，還需要提請員工上下班路線圖（加蓋公章）、考勤記錄（加蓋公章）以及公安交通管理部門的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》（所有材料需用A4大小紙張，用簽字筆填寫）。

三、定點治療

工傷事故發(fā)生后，必須到工傷保險定點醫(yī)院治療，急癥可就近治療，但待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步治療的須轉(zhuǎn)到定點醫(yī)院治療；參保單位常駐縣外分廠發(fā)生工傷事故后可到工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療（我縣工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)有縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣中心醫(yī)院、山東大眾醫(yī)院、山東手足外科醫(yī)院）

四、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理

參保單位工傷職工住院治療期間需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的須提供相應(yīng)的醫(yī)療證明，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意并辦理相關(guān)手續(xù)后方可到指定醫(yī)院就診；需要二次手術(shù)或者停工留薪期滿后進(jìn)一步治療的先到工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，然后進(jìn)行相應(yīng)治療。[提交材料]：1、單位證明；2、三級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報告書。

五、工傷醫(yī)療費用報銷流程

參保單位工傷職工需要報銷醫(yī)療費用的，需將發(fā)票、病歷、明細(xì)清單、工傷認(rèn)定書復(fù)印件、身份證復(fù)印件、住院備案表一起由參保單位報送工傷保險管理處。

注意事項：1、及時報案：24小時內(nèi)電話報案、2日內(nèi)上交紙質(zhì)

報案資料、一個月內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請（如果需要長期住院的，也需要上交最初的門診病歷）。

2、交通事故應(yīng)第一時間撥打122，交通管理部門會出具事故責(zé)任認(rèn)定書

3、工傷申報應(yīng)提供材料：勞動合同文本原件或其他建立勞動關(guān)系的有效證件、診斷證明書、證人證言并證人本人簽字（兩人以上，附身份證復(fù)印件及聯(lián)系電話）、交通事故的應(yīng)提供道路交通機動車事故證明、受傷害職工身份證明、企業(yè)工傷保險申請書、事故報告（企業(yè)出具的證明）

4、未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限（30日）內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位支付。

意外傷害保險---新華保險

1、住院者報銷準(zhǔn)備資料：出院證、住院病例、住院發(fā)票、費用明細(xì)、意外事故證明（意外事故需提供）、保單（復(fù)印件即可）、變更批單（復(fù)印件）、出險人身份證明（身份證復(fù)印件）及存折或銀行卡（以本人身份證開戶的銀行開戶回單）、申請書（公司提供）2、門診報銷準(zhǔn)備資料：門診病歷、門診發(fā)票、處方、意外事故證明（意外事故需提供）、保單（復(fù)印件即可）、變更批單（復(fù)印件）、出險人身份證明（身份證復(fù)印件）及存折或銀行卡（以本人身份證開戶的銀行開戶回單）、申請書（公司提供）

3、報案有時限要求嗎？

有。根據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定，當(dāng)事人知道出險事故發(fā)生后，有及時

通知保險公司的義務(wù)。我公司條款約定：投保人、被保險人、受益人等應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道被保險人發(fā)生出險事故之日起十日（實務(wù)處理中按工作日理解）內(nèi)通知保險公司，否則，權(quán)利人應(yīng)承擔(dān)由于通知延遲致使公司增加的勘查、檢驗等項費用（但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外）。

4、報案時報案人我要告知保險公司哪些信息？報案時您需要告知我公司的信息包括：

（1）、報案人姓名、聯(lián)系方式、報案人與出險人關(guān)系（2）、保單號或出險人姓名及身份證件號碼

（3）、出險事故描述：包括出險時間、出險地點、出險原因（意外

/疾�。�、出險結(jié)果（如治療醫(yī)院、治療情況（門診或住院））等。

擴展閱讀：工傷論文

韶山市醫(yī)療生育工傷保險局李瓊

對工傷保險基金可持續(xù)性發(fā)展的幾點思考

【摘要】工傷保險作為我國社會保障體系的一個重要險種，在社會穩(wěn)定、經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用和影響，愈來愈引起全社會的廣泛關(guān)注。工傷保險的持續(xù)發(fā)展主要依靠于工傷保險基金的持續(xù)發(fā)展。本文結(jié)合我市工傷保險基金發(fā)展現(xiàn)狀,分析影響我國工傷保險基金收支平衡的影響因素，從而得出我國工傷保險基金在未來需要注意的問題�！娟P(guān)鍵詞】工傷保險基金;收支平衡;費率;工傷預(yù)防

一、韶山市工傷保險基金收支情況分析

韶山市工傷保險自201*年開始啟動，工傷保險基金滾存結(jié)余從201*年底的0.12萬元發(fā)展到201*年底53.29萬元，逐年遞增，基金運營情況基金穩(wěn)定。201*年韶山市工傷保險基金收入61.72萬元，其中上級補助收入20萬元，基金支出54.11萬元，當(dāng)年結(jié)余7.61萬元。201*年基金收入69.11萬元，基金支出48.79萬元，當(dāng)年結(jié)余20.32萬元。201*年截至7月底基金收入73.94萬元，基金支出78.44萬元，當(dāng)年目前結(jié)余-4.5萬元。

從最近三年的基金收支情況可以看出，基金已經(jīng)出現(xiàn)負(fù)結(jié)余現(xiàn)象，工傷保險基金有入不敷出的趨勢。工傷保險基金可持續(xù)性發(fā)展需要保持基金收支平衡，以支定收。

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二、工傷保險基金可持續(xù)性發(fā)展的對策建議（一）、合理制定費率體系確�；�金收支平衡1、差別費率

我國現(xiàn)行的三個檔次的行業(yè)風(fēng)險的劃分過粗，無法體現(xiàn)92個行業(yè)的真實風(fēng)險，根據(jù)我國工傷保險管理模式，選用粗費率（本行業(yè)全部企業(yè)工傷保險待遇與工資總額的商）度量行業(yè)工傷風(fēng)險簡便易行。同時，考慮統(tǒng)籌城市管理水平與劃分檔次數(shù)意愿，并結(jié)合數(shù)據(jù)測算確定。將現(xiàn)有的92個行業(yè)聚類成10個風(fēng)險檔次比較合理，符合大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的情況。行業(yè)風(fēng)險類別劃分作為差別費率確定基礎(chǔ)，如果行業(yè)風(fēng)險類別分為10檔，差別費率也應(yīng)分10檔，根據(jù)初步測算確定10檔風(fēng)險費率在0.35%-2.8%之間。

如何確定行業(yè)差別費率在當(dāng)前要考慮三個問題，一要以行業(yè)的真實風(fēng)險為基礎(chǔ)，高風(fēng)險行業(yè)檔次費率高些，低風(fēng)險行業(yè)檔次費率低些；二要考慮行業(yè)間有一定程度互濟；三要把基金費率水平與目前基金支出結(jié)構(gòu)相結(jié)合，目前我國實際費率是0.89%,但支出工資總額比例0.48%，但僅是待遇支出，沒考慮預(yù)防康復(fù)費用。

2、浮動費率

選用支繳率（企業(yè)工傷人員待遇支出占該企業(yè)工傷保險繳費的比例）作為費率浮動考核指標(biāo)，企業(yè)以其所在行業(yè)所屬風(fēng)險檔次的基準(zhǔn)費率為基礎(chǔ)，上下各浮動兩檔，以保持政策連續(xù)性，低風(fēng)險行業(yè)不下浮。浮動費率梯度可設(shè)定在20%左右，最高和最低浮動不超過50%，以保持政策連續(xù)性。

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費率制定中，應(yīng)充分估計浮動對基金的影響。由于大部分企業(yè)工傷保險支繳率為零或較小的值，向下浮動導(dǎo)致的基金減收額大于支繳率大的企業(yè)增收額，此時如要保持基金收支平衡，需要整體上調(diào)各風(fēng)險檔次費率，當(dāng)上下浮動一檔費率增減15%、上下浮動二檔費率增減30%時，10檔風(fēng)險費率需調(diào)整到0.45%～2.9%之間；當(dāng)上下浮動一檔費率增減20%、上下浮動二檔費率增減50%，10檔風(fēng)險費率需調(diào)整到0.5%～3.1%之間。行業(yè)基準(zhǔn)費率調(diào)整由國家主導(dǎo)，周期可定為5年。浮動周期由統(tǒng)籌地區(qū)自主選擇，建議統(tǒng)籌地區(qū)兩年調(diào)整一次。對小企業(yè)實行大周期，3年、5年甚至更長時間。

國家制定統(tǒng)一的工傷保險費率制定技術(shù)規(guī)則，統(tǒng)一管理各統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險基準(zhǔn)費率體系，堅持“原則性與靈活性”相結(jié)合，總體上應(yīng)保持風(fēng)險檔次劃分、浮動檔次及浮動辦法基本統(tǒng)一。統(tǒng)籌地區(qū)可在一定范圍內(nèi)調(diào)整，如將行業(yè)分類數(shù)調(diào)整比例控制在一定幅度內(nèi)，根據(jù)費率超過全國基準(zhǔn)費率的不同程度分別實行向上一級勞動保障行政部門備案和報批管理，比如說，費率超過50%的統(tǒng)籌地區(qū)需要向上一級勞動保障行政部門備案，費率超過全國基準(zhǔn)費率100%的統(tǒng)籌地區(qū)需要向國家行政主管部門備案或報批。

（二）、切實解決長期待遇費用的平衡問題

國外工傷保險基金有的實行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制,即經(jīng)過精算,當(dāng)年基金基本平衡;也有的國家如日本實行的是“部分積累模式”,即當(dāng)年籌措的資金除應(yīng)付當(dāng)年支出外,還留有部分積累,以降低未來基金支付的風(fēng)險。這種辦法把一段時間內(nèi)將花費的長期費用在相應(yīng)的時間內(nèi)征收上

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來,并考慮將來利息收入的增加因素確定費率,實際上是階段性儲備積累。該制度以3年內(nèi)確保保險費穩(wěn)定(行業(yè)費率不變)和6年內(nèi)資金平衡為基礎(chǔ)。具體說,確定保險費率時把基金籌集金額分為兩部分,第一部分等于該年度新增長期待遇領(lǐng)取人年金數(shù)量的6倍,第二部分為下年度短期待遇所需的費用。該辦法的好處是當(dāng)代人與下代人的負(fù)擔(dān)能夠合理分配。同時,根據(jù)不同工種確定費率,可能有利于勞動力從工業(yè)部門流向技術(shù)開發(fā)部門�！盎�金階段平衡制度”所積累的資金,將支付給未來的年金享受人員。我國的《條例》確定了“以支定收,收支平衡”的工傷保險基金收付原則,對于長期待遇的支付是不合理的。日本的工傷保險待遇短期實行“現(xiàn)收現(xiàn)付”,長期待遇按當(dāng)年新增人數(shù)所需年金的6倍征集上來。這一做法值得我們借鑒,這將有助于解決目前我國工傷保險長期待遇費用難于平衡的問題。

（三）、加強工傷保險的預(yù)防和康復(fù)功能的發(fā)揮

傳統(tǒng)的工傷保險主要是以經(jīng)濟補償為主,隨著現(xiàn)代工傷保險的發(fā)展,世界各國開始意識到經(jīng)濟補償是消極的事后補償措施。如果工傷事故和職業(yè)病能夠防患于未然,盡可能減少工傷事故和職業(yè)病的發(fā)生,將更符合現(xiàn)代社會以人為本的思想。預(yù)防為主被視為一種積極的工傷保險思想,被當(dāng)今許多國家看作是工傷保險的首要職能,它改變了傳統(tǒng)工傷保險中以工傷補償為主的模式。德國一般從工傷保險基金中提取5%~7%用于工傷預(yù)防,預(yù)防費用逐年增加,1994全年預(yù)防經(jīng)費超過了10億馬克。德國的成功經(jīng)驗表明,預(yù)防工作做得越好,工傷事故發(fā)生就越少。在過去的幾十年里,工傷案例減少了三分之二,取得了良好的經(jīng)

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濟效益。法國的社會保障機構(gòu)除負(fù)責(zé)工傷補償事務(wù)外,還建立專門的工傷預(yù)防基金和專職的安全監(jiān)督員,雇主繳納工資總額的1.5%建立工傷預(yù)防基金,主要用于為企業(yè)提供安全方面的咨詢,提供安全技術(shù)和安全專家,監(jiān)督實施安全條例和工傷統(tǒng)計分析等工作。在德國,康復(fù)優(yōu)于賠償也同樣被視為改變傳統(tǒng)的通過行政劃撥來配社會資源的模式,而利用現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)理論,對資產(chǎn)進(jìn)行評估,通過股份制改造來實現(xiàn)現(xiàn)有資源的整合,從而形成產(chǎn)權(quán)明晰、權(quán)責(zé)分明的現(xiàn)代職業(yè)康復(fù)的社會機構(gòu)，并在管理上轉(zhuǎn)變管理理念,增強服務(wù)意識。我國工傷保險立法應(yīng)當(dāng)改變過去著重體現(xiàn)工傷補償?shù)墓δ?而應(yīng)把工傷預(yù)防與工傷康復(fù)結(jié)合起來,在確定征繳費率時增加工傷預(yù)防和康復(fù)的比率，宣傳和采取一系列工傷預(yù)防和康復(fù)的措施，充分發(fā)揮工傷保險制度的積極功能工傷預(yù)防和康復(fù)。

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