臨床營養(yǎng)工作檢查方法及安排

安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組營養(yǎng)檢查手冊

一．臨床營養(yǎng)檢查人員及時間安排

1．人員：臨床營養(yǎng)檢查共2人2．時間：檢查時間為2天

二．時間安排

1．第一天上午：參加臨床科室檢查總體匯報(bào)、查閱各相關(guān)文件及資料2．第一天下午：現(xiàn)場查看3．第二天上午：訪談

4．第二天下午：追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結(jié)

三．檢查內(nèi)容

（一）文件及資料查詢

1．臨床營養(yǎng)科室及人員等資料查閱（1）臨床營養(yǎng)科獨(dú)立建制及負(fù)責(zé)人任命文件

（2）臨床營養(yǎng)科全體人員名冊、執(zhí)業(yè)資格證書及注冊情況（3）臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、職稱、社會學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書（4）營養(yǎng)食堂資質(zhì)等級證書（5）其它相關(guān)獲獎、表彰證書2．營養(yǎng)科室崗位職責(zé)及各項(xiàng)工作制度

（1）營養(yǎng)科各級人員崗位職責(zé)（包括科主任、營養(yǎng)師、營養(yǎng)士、營養(yǎng)食堂管理員、營養(yǎng)食堂庫房保管員、營養(yǎng)食堂采購員、營養(yǎng)食堂配餐員、營養(yǎng)廚師）

（2）營養(yǎng)科查房、會診及門診工作制度

（3）營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度及完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（4）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度

（5）營養(yǎng)科重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價制度（6）獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（7）營養(yǎng)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)及工作考核制度（8）營養(yǎng)科質(zhì)量安全管理制度

（9）住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊及效果評價辦法（10）營養(yǎng)科與臨床科室的協(xié)作制度

（11）食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序（12）食品衛(wèi)生相關(guān)制度（13）營養(yǎng)科感染管理制度（14）餐前檢查制度（15）食物留樣制度

（16）食物殘?jiān)�、餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序（17）營養(yǎng)科工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范要求（18）營養(yǎng)科住院患者滿意度調(diào)查制度

（19）監(jiān)督指導(dǎo)營養(yǎng)食堂財(cái)務(wù)管理、成本核算、庫房管理以及衛(wèi)生工作制度（20）營養(yǎng)膳食若是外包服務(wù)，則應(yīng)提供外包合同，及食品監(jiān)督質(zhì)量與安全制度

（21）營養(yǎng)科設(shè)備維護(hù)維修制度

3．營養(yǎng)科室相關(guān)崗位職責(zé)及工作制度執(zhí)行情況記錄（1）餐具消毒記錄（2）食物品嘗記錄（3）食品留樣記錄（4）餐車衛(wèi)生檢查記錄

（5）征求意見記錄，定期座談會記錄及總結(jié)分析記錄（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄等4．臨床營養(yǎng)治療工作記錄

（1）臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評定記錄

（2）重點(diǎn)病人臨床營養(yǎng)病歷（含查房記錄、會診記錄等），以及各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案

（3）住院患者治療膳及就餐率日、月、年統(tǒng)計(jì)報(bào)表

（4）開展對各類人員臨床營養(yǎng)相關(guān)健康教育工作及開設(shè)健康體檢營養(yǎng)咨詢工作記錄。

5．臨床營養(yǎng)工作質(zhì)量與安全管理文件及工作記錄（1）營養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理組織文件

（2）營養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理核心指標(biāo)及工作檢查記錄（二）現(xiàn)場查看

1．臨床營養(yǎng)科科室工作用房、設(shè)備及相關(guān)設(shè)施（1）辦公行政用房面積（m2）；

（2）治療膳食配制間設(shè)置情況及面積（m2）；

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室設(shè)置情況及面積（m2）、設(shè)備情況、現(xiàn)開展的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類；

（4）營養(yǎng)門診設(shè)置情況及門診應(yīng)診人員排班表、與臨床科室合作開展?fàn)I養(yǎng)�？崎T診情況；以及開展社區(qū)營養(yǎng)門診情況；

（5）營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室設(shè)置情況；（6）腸外營養(yǎng)配置室設(shè)置情況。

2．病員膳食、治療膳食配制環(huán)境條件及配送設(shè)施情況（1）病員膳食配制、烹調(diào)環(huán)境及空間布局，及工作流程；（2）餐車、餐具、炊具、食具、冰箱（凍庫）的清洗、消毒情況；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、貯存及衛(wèi)生情況；（4）食品安全工作核心制度落實(shí)情況。

3．配送食品有無保溫措施，是否能在40分鐘內(nèi)送至病房；若用統(tǒng)一餐具，是否能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。（三）調(diào)查訪談

1．工作人員對工作制度、工作職責(zé)知曉情況及業(yè)務(wù)知識掌握情況（1）隨機(jī)抽查配餐員、治療灶廚師和營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員各一名

①詢問被抽個人的相關(guān)工作制度及崗位職責(zé)知曉情況；

②詢問治療灶廚師：一種常見治療膳的加工制作原則、操作要點(diǎn)以及相

關(guān)注意事項(xiàng)；

③詢問營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員：臨床營養(yǎng)治療醫(yī)囑下達(dá)流程；該科室能提供的

診斷及治療膳食服務(wù)種類以及對特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對病人營養(yǎng)宣教及出院時提供膳食指導(dǎo)等情況。

（2）醫(yī)院管理人員對臨床營養(yǎng)工作知曉情況訪談

①醫(yī)院營養(yǎng)科主管職能部門領(lǐng)導(dǎo)訪談：定期對營養(yǎng)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查，

聽取工作情況匯報(bào)，在質(zhì)量和安全管理方面取得的工作經(jīng)驗(yàn)、存在問題以及改進(jìn)措施、及工作計(jì)劃等；②臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人訪談：該科室的學(xué)科建設(shè)、工作制度落實(shí)、工作人

員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、工作存在的問題與持續(xù)改進(jìn)等。

（3）住院病人訪談

①隨機(jī)抽查3名在院的治療膳食就餐患者，對所配治療膳的治療原則、

營養(yǎng)診療計(jì)劃、營養(yǎng)相關(guān)健康知識等知曉情況；對所配的治療膳的感受及滿意情況；臨床營養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員到床邊開展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)宣教及收集膳食反饋情況（巡視情況）；

②隨機(jī)抽查5名住院患者對醫(yī)院膳食供應(yīng)、配給以及膳食質(zhì)量等情況訪

談。

（四）個案追蹤

隨機(jī)調(diào)閱1～2份營養(yǎng)會診病人營養(yǎng)治療運(yùn)行病歷，查閱營養(yǎng)病歷的規(guī)范性及膳食醫(yī)囑、營養(yǎng)治療方案的制定是否符合《住院患者膳食營養(yǎng)手冊》和國家的相關(guān)要求：

①→了解臨床住院醫(yī)生執(zhí)行膳食醫(yī)囑情況；

②→查閱膳食醫(yī)囑的執(zhí)行途徑、治療膳食的制備流程是否符合手冊和國家規(guī)范的要求；

③→詢問患者實(shí)際攝入（無論是營養(yǎng)科制作還是外包，或是患者在指導(dǎo)下自購）等具體落實(shí)情況。

四．檢查要求

1．檢查資料要求為衛(wèi)生部201*版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評審前1年的資料；

2．不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；3．注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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三級醫(yī)院評審醫(yī)技組營養(yǎng)檢查手冊

一．臨床營養(yǎng)檢查人員及時間安排

1．人員：臨床營養(yǎng)檢查共2人2．時間：檢查時間為2天

二．時間安排

1．第一天上午：參加臨床科室檢查總體匯報(bào)、查閱各相關(guān)文件及資料2．第一天下午：現(xiàn)場查看3．第二天上午：訪談

4．第二天下午：追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結(jié)

三．檢查內(nèi)容

（一）文件及資料查詢

1．臨床營養(yǎng)科室及人員等資料查閱（1）臨床營養(yǎng)科獨(dú)立建制及負(fù)責(zé)人任命文件

（2）臨床營養(yǎng)科全體人員名冊、執(zhí)業(yè)資格證書及注冊情況（3）臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、職稱、社會學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書（4）營養(yǎng)食堂資質(zhì)等級證書（5）其它相關(guān)獲獎、表彰證書2．營養(yǎng)科室崗位職責(zé)及各項(xiàng)工作制度

（1）營養(yǎng)科各級人員崗位職責(zé)（包括科主任、營養(yǎng)師、營養(yǎng)士、營養(yǎng)食堂管理員、營養(yǎng)食堂庫房保管員、營養(yǎng)食堂采購員、營養(yǎng)食堂配餐員、營養(yǎng)廚師）

（2）營養(yǎng)科查房、會診及門診工作制度

（3）營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度及完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（4）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度

（5）營養(yǎng)科重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價制度（6）獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（7）營養(yǎng)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)及工作考核制度（8）營養(yǎng)科質(zhì)量安全管理制度

（9）住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊及效果評價辦法

（10）營養(yǎng)科與臨床科室的協(xié)作制度

（11）食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序（12）食品衛(wèi)生相關(guān)制度（13）營養(yǎng)科感染管理制度（14）餐前檢查制度（15）食物留樣制度

（16）食物殘?jiān)�、餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序（17）營養(yǎng)科工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范要求（18）營養(yǎng)科住院患者滿意度調(diào)查制度

（19）監(jiān)督指導(dǎo)營養(yǎng)食堂財(cái)務(wù)管理、成本核算、庫房管理以及衛(wèi)生工作制度（20）營養(yǎng)膳食若是外包服務(wù)，則應(yīng)提供外包合同，及食品監(jiān)督質(zhì)量與安全制度

（21）營養(yǎng)科設(shè)備維護(hù)維修制度

3．營養(yǎng)科室相關(guān)崗位職責(zé)及工作制度執(zhí)行情況記錄（1）餐具消毒記錄（2）食物品嘗記錄（3）食品留樣記錄（4）餐車衛(wèi)生檢查記錄

（5）征求意見記錄，定期座談會記錄及總結(jié)分析記錄（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄等4．臨床營養(yǎng)治療工作記錄

（1）臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評定記錄

（2）重點(diǎn)病人臨床營養(yǎng)病歷（含查房記錄、會診記錄等），以及各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案

（3）住院患者治療膳及就餐率日、月、年統(tǒng)計(jì)報(bào)表

（4）開展對各類人員臨床營養(yǎng)相關(guān)健康教育工作及開設(shè)健康體檢營養(yǎng)咨詢工作記錄。

5．臨床營養(yǎng)工作質(zhì)量與安全管理文件及工作記錄（1）營養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理組織文件

（2）營養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理核心指標(biāo)及工作檢查記錄

（二）現(xiàn)場查看

1．臨床營養(yǎng)科科室工作用房、設(shè)備及相關(guān)設(shè)施（1）辦公行政用房面積（m2）；

（2）治療膳食配制間設(shè)置情況及面積（m2）；

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室設(shè)置情況及面積（m2）、設(shè)備情況、現(xiàn)開展的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類；

（4）營養(yǎng)門診設(shè)置情況及門診應(yīng)診人員排班表、與臨床科室合作開展?fàn)I養(yǎng)�？崎T診情況；以及開展社區(qū)營養(yǎng)門診情況；

（5）營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室設(shè)置情況；（6）腸外營養(yǎng)配置室設(shè)置情況。

2．病員膳食、治療膳食配制環(huán)境條件及配送設(shè)施情況（1）病員膳食配制、烹調(diào)環(huán)境及空間布局，及工作流程；（2）餐車、餐具、炊具、食具、冰箱（凍庫）的清洗、消毒情況；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、貯存及衛(wèi)生情況；（4）食品安全工作核心制度落實(shí)情況。

3．配送食品有無保溫措施，是否能在40分鐘內(nèi)送至病房；若用統(tǒng)一餐具，是否能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。（三）調(diào)查訪談

1．工作人員對工作制度、工作職責(zé)知曉情況及業(yè)務(wù)知識掌握情況（1）隨機(jī)抽查配餐員、治療灶廚師和營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員各一名

①詢問被抽個人的相關(guān)工作制度及崗位職責(zé)知曉情況；

②詢問治療灶廚師：一種常見治療膳的加工制作原則、操作要點(diǎn)以及相

關(guān)注意事項(xiàng)；

③詢問營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員：臨床營養(yǎng)治療醫(yī)囑下達(dá)流程；該科室能提供的

診斷及治療膳食服務(wù)種類以及對特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對病人營養(yǎng)宣教及出院時提供膳食指導(dǎo)等情況。

（2）醫(yī)院管理人員對臨床營養(yǎng)工作知曉情況訪談

①醫(yī)院營養(yǎng)科主管職能部門領(lǐng)導(dǎo)訪談：定期對營養(yǎng)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查，

聽取工作情況匯報(bào)，在質(zhì)量和安全管理方面取得的工作經(jīng)驗(yàn)、存在問題以及改進(jìn)措施、及工作計(jì)劃等；

②臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人訪談：該科室的學(xué)科建設(shè)、工作制度落實(shí)、工作人

員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、工作存在的問題與持續(xù)改進(jìn)等。

（3）住院病人訪談

①隨機(jī)抽查3名在院的治療膳食就餐患者，對所配治療膳的治療原則、

營養(yǎng)診療計(jì)劃、營養(yǎng)相關(guān)健康知識等知曉情況；對所配的治療膳的感受及滿意情況；臨床營養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員到床邊開展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)宣教及收集膳食反饋情況（巡視情況）；

②隨機(jī)抽查5名住院患者對醫(yī)院膳食供應(yīng)、配給以及膳食質(zhì)量等情況訪

談。

（四）個案追蹤

隨機(jī)調(diào)閱1～2份營養(yǎng)會診病人營養(yǎng)治療運(yùn)行病歷，查閱營養(yǎng)病歷的規(guī)范性及膳食醫(yī)囑、營養(yǎng)治療方案的制定是否符合《住院患者膳食營養(yǎng)手冊》和國家的相關(guān)要求：

①→了解臨床住院醫(yī)生執(zhí)行膳食醫(yī)囑情況；

②→查閱膳食醫(yī)囑的執(zhí)行途徑、治療膳食的制備流程是否符合手冊和國家規(guī)范的要求；

③→詢問患者實(shí)際攝入（無論是營養(yǎng)科制作還是外包，或是患者在指導(dǎo)下自購）等具體落實(shí)情況。

四．檢查要求

1．檢查資料要求為衛(wèi)生部201*版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評審前1年的資料；

2．不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；3．注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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