一甲醫(yī)院達標三階段工作匯報

大生堂醫(yī)院

創(chuàng)建“一級甲等綜合醫(yī)院”

三階段工作匯報

各位領(lǐng)導、各位同志：

為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強服務(wù)功能，201*年3月，我院正式啟動了一級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，在“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、注重內(nèi)涵”的精神指導下，通過近半年的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等均有所提高。對照《四川省一級綜合醫(yī)院評審標準》，現(xiàn)將我院創(chuàng)建“一甲”三階段工作匯報如下：

一、三階段工作程序

在二階段工作基礎(chǔ)上，基本完成第三階段自查整改提高工作，第三階段：自查整改階段

創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院需要的是醫(yī)院整體實力、醫(yī)院管理水平及醫(yī)院內(nèi)涵的提高，而不是僅僅通過材料組織，故而我們采取的是通過前期的準備和梳理，按照醫(yī)院一甲創(chuàng)建方案逐步落實實施。一是硬件建設(shè)、已完善化驗室擴建，放射診療室改建，中西藥房籌建等工作。組建了急診門診、觀察室、搶救室、發(fā)熱門診、腹瀉門診留觀室；規(guī)范門診部，完善婦科門診，對各臨床科室充實了相關(guān)設(shè)備和器械，醫(yī)院完成了一整套污水處理系統(tǒng)等。設(shè)立的肝、腎內(nèi)科和骨外科重點專科特色穩(wěn)步發(fā)展，在達標工作的推動下，更加推進了我院的精神文化建設(shè)。二是根據(jù)現(xiàn)有條件，充分挖掘醫(yī)院人才潛能，合理配置人力資源。三是完善和修訂醫(yī)院各項制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，逐步規(guī)范管理。逐步完善了院科二級質(zhì)量管理體系，醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范性獲得提高，狠抓了環(huán)節(jié)質(zhì)量的落實，如住院病歷的書寫規(guī)范，處方書寫的管理，各質(zhì)控小組的任務(wù)分配落實；四是加強各項培訓工作。包括衛(wèi)生法律法規(guī)、院感、輸血管理、三基訓練、抗生素合理應(yīng)用的管理及培訓等。五是加強財務(wù)后勤和設(shè)備管理，進一步規(guī)范總務(wù)后勤工作的規(guī)范化管理，保障能力得到大幅度提升。二、各類指標完成情況(一)、一類指標完成情況

一類指標，已經(jīng)完成。其中編制床位40張，實際開放床位40張；衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比1：0.7；病房注冊護士與實際開放床位之比1:0.45；主要科室中高級衛(wèi)生技術(shù)人員按標準配備。

(二)、二類指標完成情況

1、醫(yī)院信息管理部分模塊功能暫時達不到衛(wèi)生部門管理要求，如數(shù)據(jù)化管理等，指標達不標準。

2、201*年1月至8月床位使用率大于85%；出院病人平均住院日為8天左右，小于規(guī)定的10天。住院病歷合格率90%以上。完成指令性任務(wù)100%，半年未出現(xiàn)一起負主要責任以上的醫(yī)療糾紛和事故。

3、沒有省級科研立項。

4、衛(wèi)生技術(shù)人員�？埔陨�9人，占衛(wèi)生技術(shù)人員32.14%。5、中級職稱以上9人，占總醫(yī)護人員32.14%。

6、全院開展的醫(yī)療技術(shù)項目符合衛(wèi)生部的準入要求。

7、醫(yī)療收費明碼標價，嚴格執(zhí)行四川省物價標準，住院病人實行一日清單制，查詢系統(tǒng)有待完善。

8、藥品收入比例201*半年為40％，無不合格藥品進入我院。(三)、三類指標完成情況

三類指標共六部分，其中重點是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進，所以作重點匯報。

1、進一步加強建立院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系：醫(yī)院已經(jīng)建立并完善了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，覆蓋醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的全過程。臨床四合理治療、院感、輸血管理、抗生素應(yīng)用的管理、病案管理、護理質(zhì)量管理等核心組織。

2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：強調(diào)十六個核心制度，目前已加大十六個核心制度的落實力度，各科室在臨床工作中能按照制度執(zhí)行規(guī)范操作。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理意識，具體狠抓依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為，對新進人員的管理進行各種崗前培訓。

3、醫(yī)療技術(shù)：制定新技術(shù)管理制度并具體落實。

4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進：門急、內(nèi)、外、婦、技，5大臨床科室資料基本建立，科室能基本按照評審標準要求開展工作。門診人員結(jié)構(gòu)合理，門診處方有改進，門診病歷有待加強。急診硬件建設(shè)基本完成，急救能力建設(shè)有待加強。管理及質(zhì)控上有提高，但欠缺微生物室，未能開展對于一甲醫(yī)院重要的細菌培養(yǎng)工作。影像科建設(shè)基本完善。藥事管理上組織建設(shè)加強。輸血管理建設(shè)完成、配血室已建成，增加了艾滋病操作室，基本達到評審要求。病案已實行ICD-10編碼管理，但歸檔病歷及時性不高，病歷檢查反饋不及時，沒有建立計算機管理系統(tǒng)。

5、護理質(zhì)量與護理質(zhì)量持續(xù)改進：護理質(zhì)量管理體系建立并開展工作，材料已經(jīng)能按照評審標準基本完成。護理人員隊伍配備充實。

6、科研與教學管理水平：組織已經(jīng)建立，材料上有待完善。(四)、未達標指標統(tǒng)計

（1）病歷和處方書寫的規(guī)范和合格率，核心制度的落實，環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。

（2）科室管理，發(fā)揮科室主任的能動性是關(guān)鍵，（3）完善相關(guān)資料及醫(yī)院整體規(guī)劃。（4）信息系統(tǒng)未完善。(五)、整改措施

（1）加強病歷和處方書寫的規(guī)范和合格率，加大核心制度的落實，環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。

（2）加強加快科室管理，發(fā)揮科室主任的能動性是關(guān)鍵，（3）加強領(lǐng)導，盡快完善相關(guān)資料及醫(yī)院整體規(guī)劃。

（4）信息系統(tǒng)有待完善，讓職工對信息有一定的認識、提高和觀念改變，進一步加強信息化建設(shè)和管理，細化信息系統(tǒng)程序，才能達到信息化管理規(guī)劃。

大生堂醫(yī)院二零一二年八月

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XX縣人民醫(yī)院創(chuàng)建“二級甲等綜合醫(yī)院”

工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導、各位同志：

大家下午好！

為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強服務(wù)功能，201*年10月，我院正式啟動了二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，在“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、注重內(nèi)涵”的精神指導下，通過近一年半的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等均有所提高。對照《貴州省二級綜合醫(yī)院評審標準》，現(xiàn)將我院創(chuàng)建“二甲”工作匯報如下：

一、二級甲等醫(yī)院工作過程

201*年10月至今，我院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，大致分為2個階段：

第一階段：學習動員階段201*年10月至201*年12月

這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機構(gòu)建立。醫(yī)院通過多種形式組織學習評審標準，深入分析各項指標的內(nèi)涵和意義，制定《丹寨縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院實施方案》，同時在醫(yī)院職工中廣泛宣傳動員。201*年10月，醫(yī)院成立了創(chuàng)建領(lǐng)導小組及“二甲辦”，實行一把手負責制。

第二階段：組織實施階段201*年1月至今

我院基礎(chǔ)薄弱，創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院需要的是醫(yī)院整體實力、醫(yī)院管理水平及醫(yī)院內(nèi)涵的提高，而不是僅僅通過材料組織，故而我們采取的是通過前期的準備和梳理，按照醫(yī)院二甲創(chuàng)建方案逐步實施。一是完善學科建設(shè)，組建了急診科、醫(yī)療質(zhì)量管理科，規(guī)范門診部，完善病理科、輸血科、供應(yīng)室建設(shè)，設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科和普外科為重點專科。二是根據(jù)現(xiàn)有條件，充分挖掘醫(yī)院人才潛能，合理配人力資源。三是完善和修訂醫(yī)院各項制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，逐步規(guī)范管理。完善了院科二級質(zhì)量管理體系，醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范性獲得提高；四是明確住院病歷是各項評審材料的組織基礎(chǔ)，重中之重，狠抓病歷質(zhì)量。認真學習和落實201*版《病歷書寫基本規(guī)范》，通過努力病歷質(zhì)量得到了大幅提高。五是加強各項培訓工作。包括衛(wèi)生法律法規(guī)、院感、輸血管理、三基訓練等。六是加強后勤科和設(shè)備科管理，總務(wù)后勤保障能力得到大幅度提升，設(shè)備管理逐步走向規(guī)范二、各類指標完成情況(一)、一類指標完成情況

一類指標5項14條，已經(jīng)基本完成。其中編制床位200張，實際開放床位216張；衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比1：0.65；病房注冊護士與實際開放床位之比1:0.32；重癥醫(yī)學科按4張床位比例已經(jīng)做好硬件建設(shè)，目前僅僅需要落實人員。201*全年沒有一起負主要責任以上的一級醫(yī)療事故。

(二)、二類指標完成情況

1、醫(yī)院信息管理部分模塊功能暫時達不到衛(wèi)生部門管理要求，其余指標均已完成。

2、201*年床位使用率大于85%。201*年出院病人平均住院日為8天，小于規(guī)定的12天。主要科室中高級衛(wèi)生技術(shù)人員按標準配備（含外聘專家）。內(nèi)、外科床位數(shù)相加達116張，占全院總床位53.7％。住院病歷合格率90％以上。完成指令性任務(wù)100％。

3、我院是黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院的教學實習基地。作為臨床科室設(shè)較為齊全的綜合性醫(yī)院，具有接受同級或下級醫(yī)院進修的能力和條件。同時還是黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院下設(shè)丹寨社區(qū)醫(yī)學班的教學單位。

4、沒有省級科研立項。

5、衛(wèi)生技術(shù)人員�？埔陨�134人，占衛(wèi)生技術(shù)人員95％。6、外聘的省醫(yī)專家16人，職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求。7、全院開展的醫(yī)療技術(shù)項目符合衛(wèi)生部的準入要求。

8、醫(yī)療收費明碼標價，嚴格執(zhí)行貴州省物價標準，住院病人沒有實行一日清單制，查詢系統(tǒng)有待完善。

9、藥品收入比例201*年為35.62％，藥品實行貴州省集中招標采購，無不合格藥品。

(三)、三類指標完成情況

三類指標共六部分，其中重點是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進，所以作重點匯報。

1、建立院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)院已經(jīng)建立并完善了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理用藥、院感、輸血管理、病案管理、護理質(zhì)量管理七大核心組織。

2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：強調(diào)十四個核心制度，目前已完成十四個核心制度的初步落實，各科室在臨床工作中基本能按照制度執(zhí)行規(guī)范操作。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理，具體是狠抓無資質(zhì)人員、新進人員的管理，口腔科、急診科、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科的檢查與整改。

２3、醫(yī)療技術(shù)：制定新技術(shù)管理制度并具體落實，201*全年新技術(shù)35項，其中具有代表性的是17項。

4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進：內(nèi)外婦兒急5大臨床科室資料基本建立，科室能基本按照評審標準要求開展工作。門診人員結(jié)構(gòu)合理，門診處方有改進，門診病歷有待加強。急診科硬件建設(shè)基本完成，急救能力建設(shè)有待加強。重癥醫(yī)學科待建。檢驗科建設(shè)逐步完善，管理及質(zhì)控上有提高，但是欠缺微生物室，未能開展對于二甲醫(yī)院重要的細菌培養(yǎng)工作。病理科建設(shè)基本完成及完善，欠缺報告及時性。影像科建設(shè)基本完善，與二甲醫(yī)院身份相符合的CT增強掃描有所欠缺。藥事管理上組織建設(shè)基本完成，合理用藥工作有開展，但是細節(jié)上有待加強。輸血管理建設(shè)完成，基本達到評審要求。院感管理工作成效顯著，院級材料完善，需要加強重點部門監(jiān)測工作。病案管理工作有明顯改進，病歷質(zhì)量較前有突破性改進，但歸檔病歷及時性不高，病歷檢查反饋不及時，病案未能實行ICD-10編碼管理，沒有建立計算機管理系統(tǒng)。

5、護理質(zhì)量與護理質(zhì)量持續(xù)改進：護理質(zhì)量管理體系建立并開展工作，材料已經(jīng)能按照評審標準基本完成。護理人員配備上有待完善，在職培訓及技術(shù)能力培訓上有待加強。

6、科研與教學管理水平：組織已經(jīng)建立，材料上有待完善。201*年全院發(fā)表論文兩篇。

(四)、統(tǒng)計指標

共51項指標，需要加強的是臨床與放射診斷符合率必須大于90%、門診處方合格率必須大于98%、門診病歷合格率必須大于90%、醫(yī)療儀器設(shè)備完好率必須大于80%、主治醫(yī)師以上人員門診必須在每周3次以上，其余46類統(tǒng)計指標基本達到“二級甲等綜合醫(yī)院”評審要求。

XX縣人民醫(yī)院

二0一二年元月十五日

３

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