201*年xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性病工作總結(jié)2

201*年上半年xxxx健康工作總結(jié)

201*年，我站在城區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)下，在邕寧區(qū)中醫(yī)院的幫助下，認(rèn)真做好社區(qū)居民慢病管理工作，提高了社區(qū)居民對糖尿病、高血壓病、冠心病、慢支、肥胖等慢病的防治意識，進(jìn)一步提高了社區(qū)居民的健康水平，現(xiàn)就201*年南寧市xxxx慢性病工作情況總結(jié)如下。

一、201*年xx慢病工作情況

（一）深入社區(qū)，展開社區(qū)慢病流行狀況調(diào)查

201*年上半年，我站在社區(qū)居民委會的協(xié)助下，四次派出相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員深入到土地局、航運(yùn)公司、轄區(qū)幼兒園等單位，開展義診和健康教育講座、免費(fèi)體檢，進(jìn)行糖尿病、高血壓病、冠心病、慢支、肥胖等慢性疾病調(diào)查，進(jìn)一步了解了xx居民這些慢病的發(fā)病情況。對高血壓、糖尿病進(jìn)行登記，

高血壓篩查人數(shù)3200人，完成率54%，管理高血壓患者829人，規(guī)范管理率為63%；糖尿病篩查人數(shù)590人，完成率53%，管理糖尿病患者277人，規(guī)范管理率為70%；隨訪、干預(yù)指導(dǎo)等社區(qū)規(guī)范化管理，落實(shí)35歲以上首診測血壓。

（二）建立社區(qū)居民慢病檔案

對829位高血壓病人、277位糖尿病病人建立于慢病檔案，并把這些慢病檔案錄入電腦，實(shí)行了網(wǎng)絡(luò)化管理。

（三）根據(jù)制定的社區(qū)慢病干預(yù)方案，實(shí)行慢病干預(yù)

我站根據(jù)社區(qū)居民慢病流行情況，按制定的xx居民慢病干預(yù)方案，指導(dǎo)這類居民合理地進(jìn)行日常生活、戒煙、戒酒、合理飲食、科學(xué)運(yùn)動，每月派醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)或發(fā)短信息、打電話等等方式進(jìn)行回訪，每季度面對面回訪至少1次，指導(dǎo)其進(jìn)行科學(xué)的監(jiān)測和治療，有效地控制了這些慢性疾病的發(fā)展。

（四）加強(qiáng)慢病防治的宣傳和教育

按計(jì)劃201*年上半年我站出版了有關(guān)糖尿病、高血壓病、冠心病、慢支

等慢性疾病的宣傳專欄8期，并派出醫(yī)務(wù)人員15人次，四次深入土地局、航運(yùn)公司、轄區(qū)幼兒園等單位等單位開展居民慢病防治健康講座，同時發(fā)放糖尿病、高血壓病、冠心病、慢支等健康處方共5千余份，提高了xx居民慢病防治知識。

（五）繪制慢病圖譜

根據(jù)調(diào)查得到的社區(qū)居民慢病流行情況，繪制了包括有高血壓病、心腦血管病、腫瘤、糖尿病等慢病圖譜。

二、存在不足

1、社區(qū)慢病調(diào)查范圍不廣，調(diào)查力度不夠。2、個別慢病回訪尚不到位。三、今后的工作

1、加強(qiáng)慢病流行情況調(diào)查力度，進(jìn)一步擴(kuò)大慢病調(diào)查范圍，全面了解、熟悉社區(qū)慢病流行情況，進(jìn)一步完善慢病管理。

2、加強(qiáng)慢病回訪，加強(qiáng)慢病干預(yù)力度。

擴(kuò)展閱讀：201*年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病工作計(jì)劃

201*年度小湯山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

慢性病管理工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我們要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)-----市------區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例規(guī)范化管理的工作制度，由中心領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

2、利用18歲以上農(nóng)民健康體檢，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，建立慢性病規(guī)范化管理記錄本，定期隨訪管理慢性病患者。提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓病的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。二、建檔工作目標(biāo)

1、完善社區(qū)居民健康檔案，將農(nóng)民體檢結(jié)果按時錄入居民的健康檔案。

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）以服務(wù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。（二）、高血壓、糖尿病的管理１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者等慢性病患者記入服務(wù)團(tuán)隊(duì)的慢性病規(guī)范化管理記錄本，進(jìn)行管理。

３、高血壓患者的自我管理活動的開展，在轄區(qū)內(nèi)開展高血壓自我管理小組活動，組織培訓(xùn)。加強(qiáng)社區(qū)居民高血壓自我管理。（三）、按時完成國家及北京市腦卒中高危人群的篩查工作，同時完成201*年篩查出的腦卒中高危人群隨訪、錄機(jī)工作。（四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖

尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

２、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。六、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。七、評估１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。八、督導(dǎo)和考核（一）、由中心對服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋，進(jìn)行改進(jìn)工作。（二）、考核指標(biāo)

１、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；２、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；３、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是否按時參加培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；４、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；６、高血壓、糖尿病控制率；７、工作制度制定和實(shí)施情況；８、各種活動的記錄和歸檔情況。

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