我中心慢病管理工作總結(jié)

201*年天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

高血壓、糖尿病患者管理工作總結(jié)

201*年我中心在市、區(qū)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性非傳染性疾病防治工作要點(diǎn)，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生工作規(guī)范》及云龍區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理方案，積極開展高血壓、糖尿病的管理工作。我中心通過開展對(duì)門診35歲以上人群實(shí)施首診測(cè)血壓及為我中心轄區(qū)內(nèi)居民免費(fèi)體檢等工作，利用各種機(jī)會(huì)進(jìn)行篩選，一旦發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，就及時(shí)納入規(guī)范化管理，并建立慢病患者電子信息健康檔案，定期隨訪，現(xiàn)將本年度高血壓及糖尿病患者管理具體工作總結(jié)如下：

我中心組成3個(gè)慢病管理團(tuán)隊(duì)，堅(jiān)持“科學(xué)服務(wù)流程，多方聯(lián)動(dòng)，重在策劃，宣傳先行”的工作理念，常年工作在服務(wù)中心和居民家中，今年加大經(jīng)費(fèi)投入，使社區(qū)慢病管理在人員、經(jīng)費(fèi)上有保障，使慢病管理的質(zhì)量和效率有了明顯提高。為了讓居民都能及時(shí)參與慢病管理，我中心采用以電話或上門預(yù)先通知等最有效的手段，有效的保證了高血壓病和糖尿病的管理數(shù)量和質(zhì)量。至201*年底,本中心累計(jì)隨訪高血壓患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血壓正常高值400人，均已建立健康檔案，并針對(duì)不同情況的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)，包括非藥物治療及藥物治療,使患者對(duì)自己的病情有了大致

的了解并積極配合醫(yī)師指導(dǎo),對(duì)病情較重合并危險(xiǎn)因素的病人建議并協(xié)助雙向?qū)Ｔ\,通過認(rèn)真細(xì)致的工作,使我社區(qū)范圍內(nèi)的高血壓、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。

為了繼續(xù)加強(qiáng)慢性病人的科學(xué)管理，有效地防止和延緩了并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，改善癥狀，提高其生活質(zhì)量，強(qiáng)化慢性病預(yù)防控制，提升高血壓、糖尿病人的規(guī)范化管理水平。我中心以“高血壓俱樂部”的形式，開展社區(qū)高血壓綜合防治工作，共組織專題講座12期，參加人員累計(jì)1213人；為糖尿病人進(jìn)行健康促進(jìn)指導(dǎo)干預(yù)，下社區(qū)不定期為高血壓、糖尿病人免費(fèi)測(cè)血壓、測(cè)血糖，受到居民的好評(píng)，取得了良好的社會(huì)效益。

通過在我們社區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施高血壓、糖尿病規(guī)范化管理后，我中心轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病的知曉率、服藥率、控制率有了明顯的提高,并大大降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，為我社區(qū)居民的健康做出了一定的貢獻(xiàn)，并取得了患者對(duì)我們社區(qū)的進(jìn)一步認(rèn)同,也證實(shí)了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施慢性非傳染性疾病防治路線的正確性。

天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心201*年12月12日

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201*年慢性非傳染性疾病防治工作總結(jié)

201*年慢性病防治工作在衛(wèi)生局和中心領(lǐng)導(dǎo)的重視、支持下，在全科同志共同努力下，按照省、市年初績(jī)效考核及基本公共衛(wèi)生均等化慢性病管理工作規(guī)范要求，慢病科較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，現(xiàn)將今年的慢性病防治工作總結(jié)如下：

一、居民健康檔案工作

我市有3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，均開展了居民健康建檔工作，建檔覆蓋率達(dá)100％。今年居民健康檔案是按照國(guó)家統(tǒng)一要求建立，截止到10月31日，全市共建立居民健康檔案272236人，建檔率為61.86％，其中城內(nèi)3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立居民健康檔案94740人，建檔率為62.32％，18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立居民健康檔案177496人，建檔率為61.16％.

二、慢性病患者健康管理

全市21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）均開展了慢性病病人規(guī)范管理，截止到10月31日全市共建立高血壓病人檔案21543人，規(guī)范管理12417人，規(guī)范管理率為57.64％，高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)4718人，血壓控制率為21.90％；糖尿病病人建檔4496人，規(guī)范管理2783人，規(guī)范管理率為61.90％，血糖達(dá)標(biāo)864人，血糖控制率為19.22％；腫瘤患者登記514人；重性精神病患者進(jìn)行建檔、登記管理671人，網(wǎng)上錄入重性精神病病人663人。

三、死因登記報(bào)告工作

按照省市慢性病考核要求，制定了洮南市居民死因監(jiān)測(cè)工作方案，印刷了國(guó)家統(tǒng)一的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》分發(fā)到城鄉(xiāng)25個(gè)醫(yī)療單位。對(duì)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療單位的網(wǎng)絡(luò)死亡報(bào)告卡及時(shí)進(jìn)行審核，為確保報(bào)告及時(shí)率，要求管理人員每天上網(wǎng)審核，確保了全市居民死亡報(bào)告工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，截止到10月31日，全市共報(bào)告居民死亡782例。今年的3月1日和6月30日分別舉辦2次居民死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班，共參加52人。對(duì)城鄉(xiāng)25個(gè)醫(yī)療單位普遍進(jìn)行2次督導(dǎo)檢查，城內(nèi)中醫(yī)院、市醫(yī)院、精神病院死亡報(bào)告卡上報(bào)的比較好，存在不足是：一些單位的病例直接死亡原因和根本死因填寫不準(zhǔn)確及死因ICD編碼存在錯(cuò)誤。

四、死因報(bào)告漏報(bào)率調(diào)查和死亡病例報(bào)告質(zhì)量管理工作慢病科利用1周時(shí)間，對(duì)城內(nèi)5家縣級(jí)醫(yī)院（市醫(yī)院、中醫(yī)院、精神病院、產(chǎn)院、結(jié)核所）死因報(bào)告報(bào)告漏報(bào)率調(diào)查和死亡病例報(bào)告質(zhì)量管理檢查，產(chǎn)院和結(jié)核所從1月1日至今無死亡病例，已出據(jù)無死亡病例證明。市醫(yī)院、中醫(yī)院、精神病院3家醫(yī)院全年共報(bào)告死亡病例505人，對(duì)3個(gè)醫(yī)院分別隨機(jī)抽取30張居民死亡證明書與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告卡，抽取的90張報(bào)告卡經(jīng)核對(duì)確認(rèn)漏報(bào)0例，無漏報(bào)現(xiàn)象。死亡病例報(bào)告卡質(zhì)量管理：3家醫(yī)院在填寫的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中，年齡有的不準(zhǔn)確；文化程度和職業(yè)一欄填寫不完整；個(gè)別死亡日期與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)不相符；市醫(yī)院遲報(bào)3例，精神病院遲報(bào)1例。對(duì)中醫(yī)院1月1日7月8日?qǐng)?bào)告的85例死亡病例報(bào)告進(jìn)行全面復(fù)合，除有個(gè)別病例項(xiàng)目填寫不全別外，與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)基本符合，符合率100％.

五、廣泛宣傳，全面開展健康教育與健康促進(jìn)工作針對(duì)健康基本知識(shí)和技能及轄區(qū)重點(diǎn)健康問題等內(nèi)容，我們走進(jìn)社區(qū)宣傳，充分利用“全國(guó)腫瘤宣傳周”（4月15日4月21日）、全國(guó)高血壓日（10月8日）、世界精神衛(wèi)生日（10月10日）、全民健康生活方式行動(dòng)日“（9月1日）、世界腦卒中日（10月29日）、聯(lián)合國(guó)糖尿病日（11月14日）等慢性病教育宣傳活動(dòng)日，廣泛開展多種形式的防治宣傳，今年共辦6次健康教育宣傳日活動(dòng)，發(fā)放宣傳單、資料4000余份；接受群眾咨詢服務(wù)人數(shù)約400多人次；為過往群眾測(cè)量血壓300人次；制作展板、條幅21塊；派出專業(yè)人員65人，開展了多方位、多層次的宣傳活動(dòng)。通過我們和基礎(chǔ)單位的共同努力和不斷的進(jìn)行健康指導(dǎo)和干預(yù)，很大程度上改變了一些群眾的不良衛(wèi)生習(xí)慣，從而促進(jìn)了人群健康行為的形成。

六、慢性病管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

加強(qiáng)基層慢病病管理人員培訓(xùn)，今年我中心9次派出14人次參加省、市舉辦的慢性病防治培訓(xùn)班，我市舉辦了4次慢性病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)班。通過培訓(xùn)，提高了我市慢性病防治人員工作水平，為我市慢性病防治工作奠定了基礎(chǔ)。

七、居民健康檔案及慢性病病人規(guī)范管理督導(dǎo)

對(duì)所轄21個(gè)醫(yī)療單位普遍進(jìn)行了督導(dǎo)檢查2次。通過檢查發(fā)現(xiàn)各基層單位對(duì)慢性病管理工作給予了重視，并逐步走向規(guī)范化，特別是富文社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、黑水衛(wèi)生院、聚寶衛(wèi)生院、萬寶鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作扎實(shí)，工作方法細(xì)致縝密，慢性病服務(wù)管理工作比較規(guī)范，各項(xiàng)登記、記錄比較完整。但仍存在著不同程度的問題和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有專人負(fù)責(zé)慢性病管理工作；二是慢性病患者篩出率低；三是慢性病病人管理不規(guī)范，隨訪不連續(xù)，記錄內(nèi)容不完整，規(guī)范管理率低，控制率低；四是部分單位重點(diǎn)慢性病病人管理無分類登記；五是沒有慢性病病人和高危人群干預(yù)計(jì)劃和措施；六是少數(shù)管理人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。針對(duì)督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，我們現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行耐心細(xì)致的指導(dǎo)，使社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員對(duì)慢性病防治規(guī)范管理、干預(yù)工作方法、措施和程序有了明確的認(rèn)識(shí)。

八、重性精神疾病病人管理

建立并完善了重性精神疾病管理制度；與白城市精防辦和社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊密配合、共同努力，完成了我市重性精神病病人篩查、登記、建檔、評(píng)估和錄入任務(wù)。截止11月3日，全市共篩查、登記精神病病人674人，已完成錄入“國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)”共663人，完成肇事肇禍危險(xiǎn)性評(píng)估人，根據(jù)評(píng)估登記實(shí)施了分類管理，定期提供隨訪服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)。

九、慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建

今年的示范區(qū)創(chuàng)建工作在市衛(wèi)生局和中心領(lǐng)導(dǎo)的大力推動(dòng)下，取得了階段性進(jìn)展，重點(diǎn)完成了以下幾方面工作：一是促進(jìn)建立了政府導(dǎo)入機(jī)制。目前，已協(xié)助市衛(wèi)生局制定并由市政府頒布了《洮南市201*201*年慢性非傳染性疾病預(yù)防控制工作規(guī)劃》和《洮南市慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建實(shí)施方案》；成立了我市慢性病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)組織，明確了各部門職責(zé)；確定了創(chuàng)建示范點(diǎn)（富文衛(wèi)生服務(wù)中心）。初步建立了以“政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與”的全市慢性病綜合預(yù)防控制工作體系。二是更新了管理技術(shù)，使目標(biāo)干預(yù)更科學(xué)。為落實(shí)方案和深入開展示范創(chuàng)建工作，我們充分發(fā)掘現(xiàn)有資源，以社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、村衛(wèi)生室為切入點(diǎn)，逐步建立完善了慢病綜合防控的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)；加強(qiáng)了對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的督導(dǎo)，促進(jìn)了對(duì)目標(biāo)人群的有效干預(yù)和數(shù)據(jù)庫建設(shè)，各醫(yī)療單位把電子檔案信息系統(tǒng)與紙質(zhì)隨訪表有機(jī)結(jié)合，將高血壓、糖尿病患者作為重點(diǎn)管理對(duì)象，已逐漸實(shí)現(xiàn)隨訪信息化，確保了目標(biāo)人群的規(guī)范管理。截止到10月底，全市共累計(jì)普查建檔272236人份，其中篩查、登記、建檔高血壓患者21543人，糖尿病病人4496人，惡性腫瘤患者539人，重性精神病病人671人，居民死亡報(bào)告例，建立并儲(chǔ)備了我市慢性病防治基礎(chǔ)信息資料。三是全力推廣健康生活方式，防治氛圍更濃厚。開展健康教育與健康促進(jìn)工作，營(yíng)造健康生活氛圍，是做好慢病防治的重要方式之一。為提高群眾健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率，今年與富文和興隆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了多次主題宣傳活動(dòng)，使得慢病防治理念逐步深入人心，居民的健康意識(shí)也有了較大提高。

201*年11月4日

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