職工醫(yī)療互助保障計劃(201*版)

職工醫(yī)療互助保障計劃

為緩解職工因住院治療導(dǎo)致的家庭經(jīng)濟困難，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《職工醫(yī)療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）實施細則。

第一條本計劃的基本內(nèi)容

本計劃面向參加基本醫(yī)療保險的在職城鎮(zhèn)職工。會員參加本計劃后，在為期一年的互助保障期內(nèi)會員享有在住院治療或者按照住院治療費用結(jié)算方式治療的慢性疾病、重大疾病時，在基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療費報銷的規(guī)定下，針對職工自付醫(yī)療費的部分，會員可以按照本計劃規(guī)定領(lǐng)取互助金，緩解會員醫(yī)療費用的負擔。

第二條參加本計劃的條件和辦法

中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）會員，身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照當?shù)鼗�本醫(yī)療保險實施辦法參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦企業(yè)單位的年齡在16至60周歲的在職職工。

滿足上述條件的職工都可以通過所在單位的工會向本會在當?shù)氐霓k事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本計劃。

為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本計劃，并且在同一單位參加本計劃的職工不得少于其全部參加基本醫(yī)療保險的職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工）人數(shù)。

第三條參加本計劃的規(guī)定

職工參加本計劃的互助保障期為一年，交納互助費后互助保障期在規(guī)定的時間統(tǒng)一生效。

會員交納的互助費用于對會員的互助互濟�；ブ�保障期滿后，會員不論是否享受領(lǐng)取互助金的權(quán)利，其所交納的互助費不再退還。

互助費的標準為每人60元。

首次參加本計劃的會員互助保障期30天后生效。

互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日內(nèi)繼續(xù)參加本計劃將不再受上述30天期限的限制。

第四條參加本計劃的待遇

在互助保障期生效后，會員因患病并按照基本醫(yī)療保險規(guī)定發(fā)生自付費用時，可以按照本計劃規(guī)定領(lǐng)取相應(yīng)的互助金：

1、根據(jù)當?shù)芈毠せ�本醫(yī)療保險實施方案中規(guī)定的，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標準以上至最高支付額以下，并符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷條件的部分），會員可以按照最高不超過統(tǒng)籌基金報銷額的20%的自付醫(yī)療費的80%領(lǐng)取互助金;

2、急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院留觀7日內(nèi)的治療�；�本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標準以上至最高支付額以內(nèi)），會員可按照最高不超過統(tǒng)籌基金報銷額的20%的自付醫(yī)療費的80%領(lǐng)取互助金；

3、經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險機構(gòu)確認、審批，患慢性疾病、重大疾病的在基本醫(yī)療保險方案規(guī)定的門診就醫(yī)的醫(yī)療費，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標準以上至最高支付額以下），會員可以按照最高不超過統(tǒng)籌基金報銷額的20%的自付醫(yī)療費的70%領(lǐng)取互助金；一年累計統(tǒng)一申領(lǐng)一次。

第五條特殊情況的互助金計算方法

1、會員參加本計劃后未滿30天住院治療，并且出院日期已超過本計

劃規(guī)定的30天的限制時，會員可以按照滿30天限制期后實際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的相應(yīng)規(guī)定領(lǐng)取互助金;

2、會員在互助保障期滿沒有繼續(xù)參加本計劃的，按照會員在互助保障期內(nèi)住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的相應(yīng)規(guī)定領(lǐng)取互助金；

3、會員在互助保障期內(nèi)退休，并且住院治療時，可以按照第四條的相應(yīng)規(guī)定領(lǐng)取互助金。由于在職和退休職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定不同，互助保障期滿后職工不能再參加本計劃；

4、住院治療時間以醫(yī)療費專用收據(jù)上打印的住院起止日期為準。

第六條

下列原因會員不享受第四條規(guī)定的互助金

1、依據(jù)當?shù)鼗�本醫(yī)療保險規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費

用；2、會員及其所在單位拖欠基本醫(yī)療保險費或者補充醫(yī)療保險費，并在互助保障期內(nèi)仍未補交的；

3、工傷、生育、職業(yè)病的醫(yī)療費用；

4、不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的個人自費診療項目的費用；5、會員及其所在單位有欺詐行為；

6、自會員在醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止日期為準）的次日零時起，一年內(nèi)不向辦事處提出互助金申領(lǐng)手續(xù)的。

第七條互助金的受領(lǐng)人

參加本計劃的互助金受領(lǐng)人為會員本人。

第八條互助金的申領(lǐng)手續(xù)

在互助保障期內(nèi)的會員及其所在單位工會本計劃經(jīng)辦人員，必須在會員住院治療結(jié)束后的3天內(nèi)，通知辦事處以便進行核對。

會員通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時應(yīng)提交下列資料：1、會員所在單位出具的住院治療情況證明；2、會員的身份證及會員證復(fù)印件；

3、基本醫(yī)療保險費用專用收據(jù)原件和復(fù)印件；或者當?shù)鼗�本醫(yī)療保險管理機構(gòu)出具的有關(guān)醫(yī)療費用證明原件、復(fù)印件和醫(yī)療費用專用收據(jù)復(fù)印件；

4、醫(yī)療機構(gòu)的入院證明和出院小結(jié)復(fù)印件或門診大病登記單原件和復(fù)印件；

5、由會員或者其直系親屬簽名的互助金領(lǐng)取書面申請；6、保障計劃書及會員名單復(fù)印件；

7、辦事處為證明住院治療費用情況需要由會員提供的其它材料。

第九條其他規(guī)定事項

1、自會員在醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止

日期為準）的次日零時起，會員必須在1年內(nèi)向辦事處申請領(lǐng)取互助金，逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領(lǐng)工作。

2、參加本計劃領(lǐng)取互助金的項目是參照當?shù)卣�府公布的基本醫(yī)療保險規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容制定實施的，并依據(jù)當?shù)鼗�本醫(yī)療保險政策隨時進行相應(yīng)的調(diào)整。3、對本計劃執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

本計劃從

201*年1月1日起執(zhí)行。

擴展閱讀：綜合補充醫(yī)療、意外(工傷)互助保障計劃(201*年1月版)

上海市職工保障互助會

綜合補充醫(yī)療、意外(工傷)互助保障計劃(201*年1月版)投保單

（代保障單）

單位全稱聯(lián)系地址職工總數(shù)聯(lián)系人參保編碼郵編聯(lián)系電話

單位性質(zhì)機關(guān)□事業(yè)□國有□集體□三資□民營□社團□參保種類A類□參保人數(shù)B類□C類□其中男性人女性D類□人第

二

每人繳費額男性元女性元聯(lián)

合計繳費額男性元女性元交

投繳費總額(小寫)保

繳費總額(大寫)單

位

1.如提前繳費辦理本次續(xù)保手續(xù)，且要求起保日期相應(yīng)提前，請注明：本單位要求

起保日期為年月日(注明的起保日期不能早于繳費日期，也不重能晚于上期起保日期)。未寫明起保日期要求的，則起保日期與上期相同。第2.本投保單“參保人數(shù)”欄中所填人數(shù)均應(yīng)為本單位職工，如有不符，本會不予給一要付保障金。聯(lián)

3.投保時請附《上海市社會保險費繳納通知書》或能正確反映本單位從業(yè)人員人數(shù)告聯(lián)

報表的復(fù)印件。職

4.在辦理參保手續(xù)前請務(wù)必了解計劃的各項條款。知工5.如需內(nèi)轉(zhuǎn)續(xù)保必須在滿期日后的寬限期內(nèi)到本會辦理。保

6.制作職工交行卡：是□否□障

起保日期：年月日互

助會審核員：留參保單位蓋章：存職工保障互助會蓋章：經(jīng)辦人：年月日承保員：年月日帳號：上海市職工保障互助會316023-00008022150上海銀行人民廣場支行。

信息操作員：

本會地址：上海市西藏中路120號二樓（市工人文化宮內(nèi)）郵政編碼：201*01咨詢電話：63503375監(jiān)督電話：63601651網(wǎng)址：

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綜合補充醫(yī)療、意外(工傷)互助保障計劃（201*年1月版）

總則

為了貫徹落實全國總工會有關(guān)文件精神和方便單位參續(xù)保及適應(yīng)部分單位的需求，特設(shè)計推出本保障計劃。

第一條本計劃為綜合型保障計劃，由A類、B類、C類、D類四個種類的保障計劃組成，參保單位在A類、B類和C類三項保障計劃中只能選擇一種參保，但可以同時參保D類保障計劃。

第二條A類保障計劃由“在職職工住院補充醫(yī)療保障”、“在職職工住院起付段補助金保障”、“住院天數(shù)補助金保障（每天60元）”、“特種重病保障（十二類重大疾�。�”、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等六個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補充醫(yī)療保障計劃”和“在職職工住院補助金保障計劃A型”）

B類保障計劃由“在職職工住院補充醫(yī)療保障”、“特種重病保障（十二類重大疾�。�”、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補充醫(yī)療保障計劃”）

C類保障計劃由“在職職工住院起付段補助金保障”、“特種重病保障（十二類重大疾�。�”、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補助金保障計劃A型”）

D類保障計劃由“住院天數(shù)補助金保障（每天60元）”、“特種重病保障（十二類重大疾�。�”、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。

保障對象

第三條A類、B類、C類保障計劃的保障對象

凡已參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城�！保┑膯挝�，可作為投保人為本單位的在職職工選擇參加A類、B類和C類三項保障計劃之一；已參加上海市小城鎮(zhèn)社會保險（以下簡稱“鎮(zhèn)�！保┑膯挝�，可作為投保人為本單位的在職職工參加C類保障計劃。參保人數(shù)應(yīng)不少于本單位在職職工人數(shù)的75%，總?cè)藬?shù)8人（含8人）以下的，必須100%參保。

第四條D類保障計劃的保障對象

凡女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的從業(yè)人員，均可在所在單位統(tǒng)一組織下團體參加本計劃。參保人數(shù)應(yīng)不少于本單位從業(yè)人員人數(shù)的75%，總?cè)藬?shù)8人（含8人）以下的，必須100%參保。

保障費和保障期限

第五條保障費繳納標準：

（一）A類保障計劃：每份保障費男性195元，女性210元。（二）B類保障計劃：每份保障費男性95元，女性110元。（三）C類保障計劃：每份保障費男性95元，女性110元。（四）D類保障計劃：每份保障費男性95元，女性110元。

第六條被保障人在保障期限內(nèi)可參保A類或B類或C類保障計劃（三項只能選擇參保其中一項）一份和D類保障計劃兩份，超出的份數(shù)視作無效。

第七條保障期限為1年，自參保單位向本會繳納保障費并交齊符合要求的參保材料，且經(jīng)本會同意承保并簽發(fā)《綜合補充醫(yī)療、意外（工傷）互助保障計劃投保單》的次日零時（起保日）起到保障期滿日的24時止。期滿后另辦續(xù)保手續(xù)（起保日期與上期相同）。

參保手續(xù)

第八條參保時必須提供以下材料：

1、本月或上月的《上海市社會保險費繳納通知書》復(fù)印件或《上海市小城鎮(zhèn)社會保險費繳納通知書》復(fù)印件；

2、未納入本市“城�！被颉版�(zhèn)�！钡膯挝辉趨⒓覦類保障計劃時須提供能正確反映單位從業(yè)人員人數(shù)報表的復(fù)印件；3、填寫完整并加蓋公章的《綜合補充醫(yī)療、意外（工傷）互助保障計劃投保單》；

4、用EXCEL或FOXPRO數(shù)據(jù)格式制作的參保職工名單（序號、姓名、身份證號）的電腦光盤（可不提供打印名單）或U盤（必須提供一式兩份打印名冊）。為了減少參保單位的工作量和提高參保人員信息的準確率，參保單位在滿期后續(xù)保時，可從本會網(wǎng)站上下載上期參保名單（本會網(wǎng)址：），并在該名單上作本期參保名單的增減后制成電腦光盤或U盤；

5、參保單位在保障期內(nèi)，不能再為未參保職工辦理參保手續(xù)（新進單位的職工除外，但應(yīng)提供附有新進職工的“個人養(yǎng)老金核定表”，并必須在新職工進單位后兩個月內(nèi)辦理參保手續(xù)）。

第九條選擇保障期滿返還保障費繳費方式的單位，必須在保障期滿之日起的10天內(nèi)到本會辦理續(xù)保手續(xù)。

保障責任

第十條參保后各項保障執(zhí)行相應(yīng)的免責期，被保障人因意外傷害事故或在保障期滿之日起10天內(nèi)續(xù)保（起保日與上期相同）則取消免責期。

第十一條A類保障計劃的保障責任：

各項保障的保障金累計最高限額為111800元。其中：住院補充醫(yī)療最高保障金40000元；住院起付段最高保障金1000元；住院天數(shù)最高保障金10800元；特種重病保障金10000元；女性特種重病最高保障金10000元；意外傷害、重殘最高保障金40000元。

具體條款見附件一至附件七，且以該七個附件為準。第十二條B類保障計劃的保障責任：

各項保障的保障金累計最高限額為100000元。其中：住院補充醫(yī)療最高保障金40000元；特種重病保障金10000元；女性特種重病最高保障金10000元；意外傷害、重殘最高保障金40000元。

具體條款見附件一、四、五、六、七等五個附件，且以該五個附件為準。第十三條C類保障計劃的保障責任：

各項保障的保障金累計最高限額為61000元。其中：住院起付段最高保障金1000元；特種重病保障金10000元；女性特種重病最高保障金10000元；意外傷害、重殘最高保障金40000元。

具體條款見附件二、四、五、六、七等五個附件，且以該五個附件為準。第十四條D類保障計劃的保障責任：

各項保障的保障金每份累計最高限額為70800元。其中：住院天數(shù)最高保障金10800元；特種重病保障金10000元；女性特種重病最高保障金10000元；意外傷害、重殘最高保障金40000元。

具體條款見附件三、四、五、六、七等五個附件，且以該五個附件為準。

除外責任及保障金的申請和給付

第十五條各類保障計劃的除外責任及保障金的申請和給付見附件一至附件七各個相關(guān)附件。

聯(lián)系人和聯(lián)系信息變更

第十六條參保單位在參保后，若發(fā)生單位基本信息（單位名稱、地址、郵政編碼、聯(lián)系人和聯(lián)系電話等）變更時，應(yīng)在變更后15天內(nèi)書面通知本會客戶服務(wù)部。未以書面形式通知的，本會按原聯(lián)系人或聯(lián)系地址寄發(fā)有關(guān)通知，并視為已送達參保單位。

其他

第十七條本計劃為201*年1月版的修訂版，自201*年1月1日起按本次修訂后的條款執(zhí)行。第十八條本保障計劃實行后現(xiàn)有的《在職職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃》、《在職職工住院補助金保障計劃》、《特種重病團體互助醫(yī)療保障計劃》、《女職工團體互助醫(yī)療特種保障計劃》、《職工團體意外傷害互助保障計劃》、《從業(yè)人員意外傷殘團體保障計劃》仍單獨保留。

本會地址：上海市西藏中路120號二樓（市工人文化宮內(nèi)）郵政編碼：201*01咨詢電話：63503375監(jiān)督電話：63601651網(wǎng)址：

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