醫(yī)療機構監(jiān)督檢查活動自查報告

基層醫(yī)療機構監(jiān)督檢查活動自查報告

按照豐臺區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)的《關于印發(fā)〈豐臺區(qū)201*年基層醫(yī)療機構監(jiān)督檢查活動方案〉的通知》（豐衛(wèi)發(fā)〔201*〕81號）文件精神，我中心高度重視，積極部署開展此項工作，現對我中心的監(jiān)督檢查活動進行自查，形成報告如下：

一、加強領導，落實責任

我中心根據《豐臺區(qū)201*年基層醫(yī)療機構監(jiān)督檢查活動方案》，成立了監(jiān)督檢查工作小組，由中心主任***任組長、副主任***任副組長，小組成員由中心辦公室、醫(yī)政科、護理部、院感等科室負責人組成，將任務層層分解，責任到人，明確以醫(yī)務科為具體組織部門，開展全面的監(jiān)督與檢查工作。

二、依法執(zhí)業(yè)自查情況

1、規(guī)范執(zhí)業(yè)，依法開展醫(yī)療工作。

嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構準入制度和醫(yī)務人員準入制度，我院一個中心五個站的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無超范圍執(zhí)業(yè)及其他應變更未變更項目、無醫(yī)療機構名稱或科室名稱不規(guī)范、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現象。

2、規(guī)范行醫(yī)，加強醫(yī)療質量管理。

我中心共有職工104人，均在中心人事備案，臨床、醫(yī)技人員90人，均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動現象，確保醫(yī)療安全；未發(fā)現無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)、無本機構注冊證書、實習或進修醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)的情況；加強工作人員個人防護措施，每兩年進行一次健康檢查；并且定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范培訓，以及醫(yī)療服務職業(yè)道德教育。我中心根據《醫(yī)療機構管理條例》的有關要求，認真貫徹各項醫(yī)療法規(guī)，組織全體醫(yī)務人員認真學習貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士管理管理辦法》、《醫(yī)療機構工作制度》及《各級各類醫(yī)務人員職責》、《院內感染管理》等醫(yī)療法規(guī)，進一步完善各科室崗位職責和規(guī)章制度。各科室也完善了相關規(guī)章制度，如醫(yī)療質量檢查制度、病例討論制度。醫(yī)療機構還進行了全院醫(yī)療人員醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療管理制度的考試，全院醫(yī)護人員按醫(yī)療法規(guī)要求做到了及時注冊持證上崗。

三、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況1、我中心已成立醫(yī)療質量控制管理委員會，制定了工作制度與工作方案，每月以檢查組的形式統(tǒng)一對中心醫(yī)療、護理、院感、影像、檢驗、藥房等工作質量、技術操作質量進行大檢查，質控小組認真分析檢查中出現的問題和糾紛隱患，對發(fā)現的問題提出有針對性的改進措施，實行責任追究制，納入中心績效考核。

2、嚴格執(zhí)行診療、護理常規(guī)、規(guī)范；嚴格執(zhí)行門診病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范、藥品管理規(guī)范。堅持每月一次的處方點評制度，加大獎懲力度。加強三基三嚴的培訓與考核，按照年初制定的工作計劃，由醫(yī)政科、護理部定期對全院醫(yī)務人員進行考核，參培率、合格率務必達到95％以上。

3、加強醫(yī)技科管理，嚴格按照有關管理規(guī)范開展工作。規(guī)范檢查工作流程，端正職業(yè)服務理念；提高服務質量；檢查流程規(guī)范化，對急，重病人，優(yōu)先檢查，檢查報告按時發(fā)出；杜絕生、冷、硬、頂、推委現象；建立改善醫(yī)患溝通和諧關系，學講文明規(guī)范言語，主動加強與病人的交流；傾聽病人與家屬合理意見，及時改進�！耙圆∪藶橹行摹钡姆�務理念落實在工作崗位上，堅持為病人服務滿意度方向發(fā)展。規(guī)范執(zhí)業(yè)正當行為。把好醫(yī)療質量管理，精心細致做好檢查，確保醫(yī)療服務安全性，檢查診斷準確性。

三、醫(yī)院感染管理自查情況

貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，我中心成立了“醫(yī)院感染管理委員會”，制定了醫(yī)院感染暴發(fā)應急控制制度和相關措施，設立了醫(yī)院感染控制專職管理人員，制度和崗位職責明確。

嚴格制定并落實消毒隔離制度，對職工定期培訓、對科室定期檢查。嚴格區(qū)域劃分，有標識，人員做好防護工作，工作人員進行操作時嚴格遵照規(guī)范流程和無菌操作制度，做好手衛(wèi)生工作。

使用消毒劑時，遵照消毒劑使用的原則，現用現配，濃度配制及監(jiān)測符合要求，做好物品消毒記錄。

高壓蒸汽滅菌：建立健全消毒隔離制度，嚴格分區(qū)，布局合理，消毒滅菌物品嚴格按照規(guī)范流程處置，消毒物品嚴格監(jiān)測，符合要求。每月做好生物監(jiān)測，以及空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)監(jiān)測工作。

中心治療室、換藥室以及社區(qū)站治療室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好記錄。工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程。每月做好空氣培養(yǎng)、物表培養(yǎng)監(jiān)測工作。

我中心口腔科于4月下旬開始營業(yè)，嚴格制定科室規(guī)章制度、工作流程、崗位職責，現配備口腔科專用小型高壓蒸汽滅菌器一臺，超聲波清洗器一臺，以及口腔科專用設備與器械，能夠滿足業(yè)務工作的需求。工作中嚴格遵守和口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求，并做好消毒記錄，工作人員做好個人防護，每日做好口腔科終末消毒工作，要求有記錄。

污水處理：我中心污水處理，由專人負責，持證上崗，建立相應的規(guī)章制度、操作流程、崗位職責。每日有專人監(jiān)測2次，監(jiān)測結果合格。經豐臺區(qū)水務部門檢測結果合格。

醫(yī)療廢物管理：我中心對本單位產生醫(yī)療廢物的科室、社區(qū)站，健立健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，做好醫(yī)療廢物三級管理。成立醫(yī)療廢物管理委員會，主任由中心主任（法人）擔任，和中心各科室及社區(qū)站職工簽訂醫(yī)療廢物管理責任書，做到嚴格管理，職責明確；院感部門專人負責，對職工進行醫(yī)療廢物管理的全員培訓，對科室和社區(qū)站定期檢查；醫(yī)療廢物產生地的科室及社區(qū)站的負責人作為直接責任人負責本科室、社區(qū)站的醫(yī)療廢物管理工作。中心及下屬四個社區(qū)站分別和北京二清集團簽訂醫(yī)療廢物轉運協(xié)議，按照規(guī)范流程收集、暫存、轉運醫(yī)療廢物，并做好交接記錄。每月做好醫(yī)療廢物自查和消毒工作，要求有記錄。每月院感部門人員對科室和社區(qū)站進行檢查，檢查結果納入績效考核管理。醫(yī)療廢物專用包裝袋、及各種容器質檢報告合格。

一次性物品管理：采購部門對一次性醫(yī)療無菌物品和消毒物品的購置流程符合院感管理要求，索取三證及質檢合格證，存放符合規(guī)范要求，并有一次性無菌物品和消毒物品登記記錄，對進貨做好質檢工作，院感部門人員每月進行抽樣檢查，并做好相關記錄。

傳染病疫情報告：由保健科專人負責，嚴格遵照《傳染病防治法》，對傳染病例及時上報，201*年1-5月共報告?zhèn)魅静?79例，無瞞報、漏報、遲報，訪視傳染病1049例。針對近期學校、幼兒園手足口等傳染病聚集，與豐臺區(qū)疾控中心緊密配合，反復到現場消毒、指導、跟蹤報告，對于咽拭子采集，對照病例及時準確，對于學校傳染病的應急接種不超過3天，有效控制傳染病的流行。

以上為我中心的自查報告，有不足之處請上級部門批評指正。我們將在后續(xù)工作中積極改進，落實醫(yī)療管理安全職責，爭取更好地為患者服務。

擴展閱讀：金寨縣醫(yī)療機構監(jiān)督管理自查報告

金寨縣醫(yī)療機構監(jiān)督管理自查報告

(衛(wèi)生監(jiān)督部分)

根據省市衛(wèi)生部門轉發(fā)衛(wèi)生部辦公廳《關于加強基層醫(yī)療機構監(jiān)管工作的通知》精神，我們結合實際情況，認真開展了全縣醫(yī)療機構監(jiān)督檢查。并逐步形成我縣監(jiān)督醫(yī)療機構經常性監(jiān)督管理模型，現總結匯報如下：

一、嚴格實施醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可登記和校驗

我縣將醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可登記和校驗的現場審查任務交給縣衛(wèi)生監(jiān)督機構承擔，今年3月份我所印發(fā)了《關于開展201*年醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可校驗工作的通知》，縣衛(wèi)生監(jiān)督機構還專門召開了由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長參加的醫(yī)療機構校驗專題培訓會，對全縣醫(yī)療機構校驗工作進行了細致安排和布，3月12日至4月18日，縣衛(wèi)生監(jiān)督機構深入到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生機構，逐一進行醫(yī)療機構校驗現場審查，審查的重點內容是醫(yī)療機構診療科目、人員執(zhí)業(yè)資格及消毒隔離、醫(yī)療廢物處等傳染病管理方面的內容，在校難中發(fā)現一般問題，均以《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》形式予以指導并限期整改。現場審查結合，我們召集由衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)政管理兩方面人員參加的醫(yī)療機構校驗評審會，形成校驗，并印發(fā)醫(yī)療機構校驗通報，通過文件、網絡等形式向社會公告各醫(yī)療機構校驗情況。通過一系列校驗程序，我縣29所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(門診部)、348所村衛(wèi)生室(站)、10所社區(qū)衛(wèi)生服務中，9所衛(wèi)生服務站及4所社會辦醫(yī)療機構通過了醫(yī)療機構年度校驗，大大促進了全縣醫(yī)療服務行為的規(guī)范。

二、全面推行醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理

我縣自201*年起，即在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院度行了醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理制度。我們將省衛(wèi)生廳制訂的《醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)情況記分標準(試行)》印發(fā)給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣衛(wèi)生監(jiān)督機構每年村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二次不良執(zhí)業(yè)行為記分檢查，每年印發(fā)一次不良執(zhí)業(yè)行為記分通報，并將不良執(zhí)業(yè)行為記分列入醫(yī)療機構年度校驗的內容。今年8月份，市衛(wèi)生局印發(fā)《關于在全市開展醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作的通知》以后，我們即時轉發(fā)至縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構，并進一步明確規(guī)定縣衛(wèi)生監(jiān)督夢見承擔為全縣醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作任務�？h衛(wèi)生監(jiān)督機構已建立了全縣醫(yī)療機構監(jiān)督管理分戶檔案，并著手全面開展鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的管理。

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