關(guān)于雷州供電局補(bǔ)充醫(yī)療藥費(fèi)報(bào)銷應(yīng)知事宜的通知

關(guān)于雷州供電局補(bǔ)充醫(yī)療藥費(fèi)報(bào)銷

應(yīng)知事宜的通知

局屬各單位：

根據(jù)《廣東電網(wǎng)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法（試行）》（廣電人資[201*]97號(hào)）和《廣東電網(wǎng)湛江雷州供電局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》等文件要求，為確保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展，現(xiàn)將有關(guān)報(bào)銷事宜通知如下：

一、住院報(bào)銷必須符合以下要求：

1、住院治療必須在雷州市社保局職工定點(diǎn)醫(yī)院（雷州

人民醫(yī)院、雷州市中醫(yī)院、雷州市龍門農(nóng)懇醫(yī)院、雷州市瑞祥醫(yī)院、雷州市婦幻保健院、雷州市精神病醫(yī)院）及湛江市、廣州市等職工定點(diǎn)醫(yī)院。2、使用藥品必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療

項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等。

3、報(bào)銷時(shí)必須提供以下資料證明：（1）疾病入院診斷

證明書原件及復(fù)印件3份；（2）出院證明書；（3）住院手冊(cè)；（4）正規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)票及復(fù)印件3份；（5）住院期間費(fèi)用明細(xì)清單。二、門診報(bào)銷必須提供以下資料：

1、鎮(zhèn)級(jí)以上醫(yī)療單位正規(guī)醫(yī)院發(fā)票及復(fù)印件3份；2、正規(guī)醫(yī)院處方或門診手冊(cè)及復(fù)印件3份（處方必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品項(xiàng)目、診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等）。

以上報(bào)銷從201*年11月1日起實(shí)施。特此通知。

局工會(huì)

二0一一年十二月十五日

擴(kuò)展閱讀：3.6《補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷范圍》-201*年版

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任針對(duì)北京就醫(yī)人員5.1門急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)5.1.1：小額門急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的要求，被保險(xiǎn)人符合《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）支付范圍的合理門急診醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)支付下表中約定的金額以上至北京市基本醫(yī)療大額門急診醫(yī)療費(fèi)用互助基金起付線之間相對(duì)應(yīng)個(gè)人自付一的部分，保險(xiǎn)公司按照下表中約定的比例給付“小額門急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金”。人員類別在職人員退休人員符合規(guī)定支付范圍的實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用限額200元1800元200元1300元社保報(bào)銷比例0%0%（自付一部分）乙方賠付比例90%90%5.1.2：大額門急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，對(duì)于被保險(xiǎn)人符合《規(guī)定》支付范圍的合理門急診醫(yī)療費(fèi)用在北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額門急診醫(yī)療費(fèi)用互助基金起付線以上至該項(xiàng)互助基金最高支付限額以內(nèi)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的個(gè)人自付一的部分，保險(xiǎn)公司按照下表中約定的比例給付“大額門急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金”。人員類別在職人員5.2.3：大額住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，對(duì)于被保險(xiǎn)人符合《規(guī)定》支付范圍的合理住院醫(yī)療費(fèi)用中超過(guò)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額至大額醫(yī)療互助資金支付范圍（一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高限額10萬(wàn)元）內(nèi)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的個(gè)人自付一的部分，保險(xiǎn)公司按照下表中約定的比例給付“大額住院醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金”。

5.2.4：超大額住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，對(duì)于被保險(xiǎn)人符合《規(guī)定》及《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)施目錄》要求的合理住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)大額醫(yī)療互助資金支付范圍部分，保險(xiǎn)公司按照下表中約定的比例給付“超大額住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金”，累計(jì)支付金額以15萬(wàn)為限。補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任見下表：補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任小額住院補(bǔ)充醫(yī)療基本住院補(bǔ)充醫(yī)療符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額0元基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付線（第一次1300元、第二次以后650元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付線基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金封頂線大額住院補(bǔ)充醫(yī)療超大額住院補(bǔ)充醫(yī)療大額互助基金封頂線以上15萬(wàn)（即保險(xiǎn)公司累計(jì)賠付15萬(wàn)）5.3：女性生育責(zé)任

在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，對(duì)于投保人已經(jīng)加入北京市社保生育保險(xiǎn)的女性員工在符合國(guó)家計(jì)劃生育法規(guī)條件下，因生育所支出的符合《北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》支付范圍的合理醫(yī)療費(fèi)用，社保支付后由個(gè)人自付部分，對(duì)于門診責(zé)任保險(xiǎn)公司按90%的比例賠付，住院責(zé)任按100%比例賠付，累計(jì)賠付以5000元為限。

對(duì)于投保人未加入《北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)》的女性員工，因生育支出的

0%100%基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金封頂線以上大額互助基金封頂線按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用段的不同而不同在職70%退休85%100%100%0%100%社保報(bào)銷比例社保報(bào)銷后余額（自付一部分）乙方賠付比例符合《北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》支付范圍的合理醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于門診責(zé)任保險(xiǎn)公司按90%的比例賠付，住院責(zé)任按100%比例賠付，累計(jì)賠付以5000元為限。

責(zé)任項(xiàng)目包括：

（1）孕婦孕產(chǎn)期檢查費(fèi)；

（2）產(chǎn)婦分娩的費(fèi)用（不包括嬰兒費(fèi)用）；

（3）已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支付的醫(yī)療費(fèi)用,已婚者由于節(jié)育手術(shù)（上環(huán)、取環(huán)和結(jié)扎）的醫(yī)療費(fèi)用；

*孕產(chǎn)期的時(shí)間范圍是指從醫(yī)院確認(rèn)為懷孕之日起到產(chǎn)后42天。

*孕產(chǎn)期檢查費(fèi)指建立孕婦保健卡后并事先預(yù)約符合當(dāng)?shù)厣�育醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的檢查費(fèi)用

*女性生育費(fèi)用應(yīng)在孕產(chǎn)期結(jié)束后一次性申請(qǐng)，如在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，孕產(chǎn)期還未結(jié)束，且該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任未續(xù)保，保險(xiǎn)人只承擔(dān)保險(xiǎn)期間屆滿前發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用。

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任針對(duì)其他地區(qū)就醫(yī)人員5.4.1門急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

在本保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病、意外事故在工作地的指定醫(yī)院（各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定的二級(jí)（含）及區(qū)、縣以上醫(yī)院）進(jìn)行門診、急診治療所發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門規(guī)定的合理且必要的扣除累計(jì)免賠額200元的門急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按90%的比例賠付，累計(jì)給付以保險(xiǎn)金額為限。

5.4.2在本保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因符合其社保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在工作地的指定醫(yī)院（各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定的二級(jí)（含）及區(qū)、縣以上醫(yī)院）進(jìn)行住院治療所發(fā)生的符合社保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門規(guī)定的合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用(需先到社保所在地醫(yī)保部門進(jìn)行分割)，保險(xiǎn)公司按100%的比例賠付，累計(jì)給付以保險(xiǎn)金額為限。保險(xiǎn)責(zé)任見下表：保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額責(zé)任描述主被保險(xiǎn)人：保險(xiǎn)金額201*0元，門診補(bǔ)充門診、急診和住院201*0元醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付比例90%,年累計(jì)免賠額200元;住院賠付比例100%,年累計(jì)免賠額0元。5.5：女性生育責(zé)任

在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，對(duì)于投保人的女性員工在符合國(guó)家計(jì)劃生育法規(guī)條件下，因生育所支出的符合《北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》支付范圍的合理醫(yī)療費(fèi)用，社保支付后由個(gè)人自付部分，對(duì)于門診責(zé)任保險(xiǎn)公司按90%的比例賠付，住院責(zé)任按100%比例賠付，累計(jì)賠付以5000元為限。

責(zé)任項(xiàng)目包括：

（1）孕婦孕產(chǎn)期檢查費(fèi)；

（2）產(chǎn)婦分娩的費(fèi)用（不包括嬰兒費(fèi)用）；

（3）已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支付的醫(yī)療費(fèi)用,已婚者由于節(jié)育手術(shù)（上環(huán)、取環(huán)和結(jié)扎）的醫(yī)療費(fèi)用；

*孕產(chǎn)期的時(shí)間范圍是指從醫(yī)院確認(rèn)為懷孕之日起到產(chǎn)后42天。

*孕產(chǎn)期檢查費(fèi)指建立孕婦保健卡后并事先預(yù)約符合當(dāng)?shù)厣�育醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的檢查費(fèi)用

*女性生育費(fèi)用應(yīng)在孕產(chǎn)期結(jié)束后一次性申請(qǐng)，如在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，孕產(chǎn)期還未結(jié)束，且該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任未續(xù)保，保險(xiǎn)人只承擔(dān)保險(xiǎn)期間屆滿前發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用。針對(duì)以上保險(xiǎn)責(zé)任的特別標(biāo)注：

*保險(xiǎn)人按《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)施目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》及其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法規(guī)定執(zhí)行。

*在合同有效期內(nèi)，無(wú)論被保險(xiǎn)人一次或多次發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)每一被保險(xiǎn)人累計(jì)給付保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額時(shí)，此被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

*異地安及轉(zhuǎn)外就醫(yī)和外出急診人員，依據(jù)《北京市基本醫(yī)療就醫(yī)管理暫行辦法》、《北京市基本醫(yī)療結(jié)算辦法》以及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按所選擇的方案進(jìn)行相應(yīng)比例賠付。

一、責(zé)任免除

包括不屬于當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的下列情況產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用：6.1補(bǔ)充醫(yī)療及住院津貼除外責(zé)任如下：

a)在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；b)在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；

c)因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的;

d)被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)照駕駛及駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；e)因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成傷害的；f)因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；

g)在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；h)不符合《規(guī)定》支付范圍的屬于個(gè)人自費(fèi)或部分自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；i)其它不屬于當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的情況產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。6.2綜合醫(yī)療責(zé)任免除如下

1)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人故意殺害、傷害；

2)被保險(xiǎn)人因故意犯罪行為或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施、自殺或故意自

傷；

3)被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

4)被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛證及駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；5)被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

6)被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、

特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；

7)被保險(xiǎn)人患艾滋�。ˋIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈陽(yáng)性）期間；8)戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、恐怖事件、暴亂或武裝叛亂；9)核爆炸、核輻射或核污染。

10)被保險(xiǎn)人健康檢查、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理等；

11)被保險(xiǎn)人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩

醫(yī)院、掛床等治療；

12)被保險(xiǎn)人因任何原因所致的洗牙、假牙、鑲牙、烤瓷牙、植牙、移植牙、

再植牙、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、牙體缺損修復(fù)、口腔修復(fù)、牙列正畸術(shù)、色斑牙等的治療；

13)皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、

除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容項(xiàng)目的治療；

14)矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（呼吸窘迫癥除外）、平足等項(xiàng)目；15)如減肥、增胖、增高等項(xiàng)目；各種健康體檢項(xiàng)目：如體檢、疾病普查等項(xiàng)

目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理的診療項(xiàng)目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項(xiàng)目；16)驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器；17)近視等屈光不正、斜視眼及其他先天性缺陷；18)各種不孕不育癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

19)被保險(xiǎn)人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；20)被保險(xiǎn)人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定部分自費(fèi)的診療項(xiàng)

目費(fèi)用與藥品費(fèi)用；

21)整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故所致的相關(guān)費(fèi)用；22)被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

23)各種醫(yī)療鑒定項(xiàng)目：如勞動(dòng)能力鑒定（職工勞動(dòng)、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗(yàn)傷費(fèi)等；24)被保險(xiǎn)人在非保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；25)被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意的轉(zhuǎn)院治療；

26)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)日在保險(xiǎn)協(xié)議有效期外而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在中國(guó)境外、

臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；27)檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；28)非本協(xié)議約定的急診情況在急診治療的費(fèi)用，29)代配藥、外配藥；

30)無(wú)相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；

31)索賠時(shí)未同時(shí)提供電腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單的或蓋收費(fèi)章注明藥品價(jià)格處

方的；

32)因既往疾�。ㄊ状卧谝曳酵侗＞C合醫(yī)療保險(xiǎn)前所患的已知的有關(guān)疾病或癥

狀）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出為醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的除外責(zé)任：34）被保險(xiǎn)人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；

35）被保險(xiǎn)人在參加本保險(xiǎn)計(jì)劃前曾患有的疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用：惡性腫瘤、心臟�。ㄐ墓δ懿蝗獻(xiàn)I級(jí)以上）、心肌梗塞、白血病、高血壓（II級(jí)以上）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、先天性疾病、遺傳性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、法定傳染病、艾滋病、性病；

37）被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)生效之前，已經(jīng)患病進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；注：對(duì)于加入北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上自費(fèi)及部分自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用即為北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表中自費(fèi)及自付二部分；北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單中醫(yī)療現(xiàn)金支付自費(fèi)金額及現(xiàn)金支付自付二金額。

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