醫(yī)院創(chuàng)二甲工作檢查情況通報

對醫(yī)院創(chuàng)二甲工作檢查情況通報

我院于201*年12月23~24日，由各位院長及醫(yī)務(wù)科、院辦、二甲辦、護(hù)理部、院感等人員組成檢查小組，對我院的創(chuàng)二甲工作進(jìn)行了全面、系統(tǒng)化檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、院辦公室：

①決定將口腔科、耳科、眼科及鼻科合并成五官科；②大型儀器設(shè)備螺旋CT無許可證；

③重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)師及護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；④組織機(jī)構(gòu)、床位人員比例計算應(yīng)按照145張床位；

⑤對人力資源結(jié)構(gòu)表，建議用的是全院所有工作人員并包括聘用人員在內(nèi)；

⑥醫(yī)院無經(jīng)費支持記錄，扣1分，（建議：從201*年以來預(yù)算的培訓(xùn)經(jīng)費作好詳細(xì)的記錄并把相關(guān)的總結(jié)、評估等資料歸檔）；

⑦中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分未達(dá)到85%以上，扣2分；

⑧重點�？聘�、中、初三級醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比例成寶塔形，（建議：把人員結(jié)構(gòu)情況進(jìn)一步劃分；并把崗位聘用制度復(fù)印到制度文件盒中，人事檔案資料應(yīng)該分開存檔。）；

⑨無編委關(guān)于床位，人員編制的正式文件；⑩重要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備不符合，扣3分。合計院辦公室扣分為：6分。二、醫(yī)務(wù)科①建議：工作制度及職責(zé)附加一份目錄進(jìn)一步規(guī)范，并對臨床、醫(yī)技、藥事、輸血等質(zhì)量的監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)；

②沒有完成醫(yī)療責(zé)任保險方案和措施，扣2分；

③公共衛(wèi)生于應(yīng)急管理中有應(yīng)急預(yù)案但沒有組織培訓(xùn)及組織演練，扣1分，（建議：把相關(guān)資料補(bǔ)充完整并歸檔）；

④突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）不符合國家規(guī)定，扣2分；⑤查醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療救治數(shù)量及資料，不承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)，扣5分；⑥建議：及時完成政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)并做好相應(yīng)工作總結(jié)，把相關(guān)健康教育情況資料從護(hù)理部復(fù)印來存檔；

⑦醫(yī)療安全管理委員會記錄本不全，扣1分；科室成立質(zhì)控小組資料裝檔不規(guī)范，需進(jìn)一步完善；質(zhì)控記錄本應(yīng)包括輸血、藥物等等內(nèi)容。

⑧未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣1分；

⑨隨機(jī)抽查3份復(fù)審病例存在很多問題（如無醫(yī)師簽名、無術(shù)前討論記錄、無院外會診記錄及邀請函等等），建議醫(yī)務(wù)科再進(jìn)一步督促各科。

⑩醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位沒有制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法，扣5分。新技術(shù)、新項目資料不規(guī)范，應(yīng)一個病例作為一個檔案歸檔；科室申報后未制定出安全方案，扣1分。

合計醫(yī)務(wù)科扣分為：18分。

三、預(yù)防保健科：感染性疾病科人員配備不合理扣2分四、信息科

①信息技術(shù)人員并未定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)，扣1分；②信息系統(tǒng)功能模塊不全（現(xiàn)在進(jìn)一步完善過程中）扣6分。合計信息科扣分為：7分。

五、院感科：未建立重點部門控制預(yù)案，扣1分。胎盤處理有登記記錄及處理協(xié)議。

六、輸血科

①操作規(guī)程未完成，扣1分；②未制定質(zhì)量考核與實施細(xì)則，扣1分；③發(fā)血留樣保存7天以上，扣1分（建議：用登記本做好保存記錄及銷毀方法的記錄）；④查輸血不良反應(yīng)檢測回報單（建議有一個處理記錄，其流程：將回報單→院感或護(hù)理部→做出處理意見→進(jìn)行處理并做好登記）。

合計信息科扣分為：3分。七、檢驗科

①未按規(guī)定通過技術(shù)驗收就進(jìn)行RCR檢測（未申報），扣2分；②未按規(guī)定通過技術(shù)驗收就進(jìn)行HIV檢測（醫(yī)技申報），扣2分；③院內(nèi)有兩個以上實驗室開展同一檢驗項目檢查，扣2分；④工作人員未進(jìn)行安全防護(hù)知識培訓(xùn)，扣1分；⑤微生物實驗室安全防護(hù)設(shè)備和個人防護(hù)用品（如口罩、眼罩及面罩等）未完善，扣1分；（建議：對醫(yī)療廢物條例執(zhí)行記錄不規(guī)范，應(yīng)作進(jìn)一步完善；同時應(yīng)把輸血科與檢驗科專業(yè)技術(shù)人員資料分開歸檔）⑥科正或副主任未培訓(xùn)，扣0.5分；⑦沒有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗質(zhì)量和實驗室安全管理，扣1分；⑧試劑、危險物品無標(biāo)示，擺放凌亂，需要進(jìn)一步整改，扣1分；⑨發(fā)現(xiàn)過期或三無試劑，扣1分；儀器設(shè)備定期未進(jìn)行校準(zhǔn)，扣1分；⑩發(fā)放報告單無專人發(fā)放，扣1分。

合計檢驗科扣分為：13.5分。八、病理科管理人員未到，扣15分；建議：病理科相關(guān)人員進(jìn)一步完成“病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”的內(nèi)容。

九、影像科

①學(xué)科帶頭人條件不符合規(guī)定，扣1分；②影像資料保管不規(guī)范，不便于隨時調(diào)閱，扣1分；③凝難病例討論至少每周一次，建議討論后附一份討論小結(jié)；④未建立審核制度，扣1分；⑤螺旋CT配置許可證資料不全，扣1分；⑥造影劑放存、調(diào)配劑廢物處理不符合規(guī)定，扣0.5分。

合計影像科扣分為：4.5分。十、藥劑科

①臨床藥學(xué)室工作制度不符合要求（建議重新制定），扣1分；②藥學(xué)部門布局（藥品驗收區(qū)、合格藥品區(qū)、報損藥品區(qū)）無標(biāo)識，扣1分；③無患者取藥等候區(qū)、未采取措施維持患者等候順序，扣1分；④門診處方雙簽名是同一人簽，還有冒簽名情況，扣1分。

合計藥劑科扣分為：4分。十一、護(hù)理部

①護(hù)士長職稱未能達(dá)到7年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗護(hù)師，扣1分，②統(tǒng)計表應(yīng)按“二甲指標(biāo)規(guī)定”床位為250張來統(tǒng)計計算。

十二、財務(wù)科

相關(guān)財務(wù)與價格管理資料盒未能完成，扣30分十三、總務(wù)后勤科

①醫(yī)院的設(shè)置布局影響隱私權(quán)的保護(hù)應(yīng)該有文字性說明；②新螺旋CT配置許可證未取得，扣1分；③維修與報廢制度未找到，扣2分；（對于大型設(shè)備分析報告，由科室落實以后，總務(wù)復(fù)印一份備檔）④無安全運行制度，扣1分；⑤B超室暫無空調(diào)設(shè)施，扣1分；⑥設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)缺項或失效，扣1分；⑦無雙路供電系統(tǒng)，扣1分；⑧污水處理系統(tǒng)未經(jīng)過驗收，扣4分；無污水污物處理制度及程序，扣2分；⑨未制度放射事故等意外試劑的預(yù)案（建議：從影像科復(fù)印一份資料存檔）扣2分；⑩無重要科室和重要實施、設(shè)備安全管理制度、定期檢查、維修記錄及安全警示標(biāo)志（建議：到相關(guān)科室復(fù)印有關(guān)資料備案），扣4份。

合計總務(wù)后勤科扣分為：19分。十四、急診科

①急診專業(yè)設(shè)置合理、人員相對固定未能達(dá)到，扣4分；②院前急救工作制度及預(yù)案未加強(qiáng)學(xué)習(xí)，扣1分；③無搶救制度及搶救記錄，扣1分；④未運行病歷的監(jiān)控與管理，扣5分；⑤隨意抽查門診病歷10份就有6份無記錄，在書寫門診病歷時未注明皮試的陰陽性。

合計急診科扣分為：11分。

十五、臨床科室存在問題（五官科、內(nèi)兒科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科）

1、從整體上來看，外二科各項記錄本相對比較完整規(guī)范，并制定了本科室的應(yīng)急預(yù)案。

2、其他臨床科室主要存在以下問題：

①住院病歷的書寫應(yīng)再進(jìn)一步的規(guī)范，建議把復(fù)審病歷這塊工作轉(zhuǎn)為運行病歷的工作，還有在書寫的同時應(yīng)該注意此病歷與十三項核心制度的關(guān)聯(lián)程度；②各記錄本仍然存在著很大的問題（建議：會診記錄、死亡病例討論記錄直接在討論會上就進(jìn)行記錄，最后做出總結(jié)既可）；③醫(yī)師交接班記錄不規(guī)范，從記錄上看似為新入院登記本，應(yīng)需進(jìn)一步加強(qiáng)整改；④質(zhì)控登記本上有問題出現(xiàn)時，應(yīng)作出相應(yīng)的整改措施。

總體上來看臨床科室應(yīng)該加強(qiáng)對住院病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)對質(zhì)控記錄本、醫(yī)師交接班記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等的規(guī)范記錄及學(xué)習(xí)。終上所述除統(tǒng)計指標(biāo)外一共扣133分。

合計全院現(xiàn)階段總扣分?jǐn)?shù)為：318分。

擴(kuò)展閱讀：院長在創(chuàng)二甲工作上的匯報講話

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提供中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)服務(wù)

新寧縣中醫(yī)醫(yī)院李安瓊

尊敬的周處長、尊敬的柏校長、尊敬的胡處長、尊敬的評審團(tuán)各位領(lǐng)導(dǎo)專家：

大家好！

首先我代表新寧縣中醫(yī)醫(yī)院全體干部職工對各位領(lǐng)導(dǎo)專家的到來表示熱烈的歡迎！

我院于201*年提出創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的口號，同年4月1日成立了創(chuàng)“二甲”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了創(chuàng)“二甲”工作實施方案，4月25日召開醫(yī)院全體職工創(chuàng)二甲工作動員大會，并嚴(yán)格按照二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，堅持把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、提高中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)服務(wù)作為醫(yī)院建設(shè)之根本，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，完善綜合服務(wù)功能，強(qiáng)化創(chuàng)新管理，緊緊圍繞“提高中醫(yī)藥臨床療效”和“以病人為中心，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)”開展工作，201*年我們進(jìn)一步按照國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(201*年版)》的內(nèi)容和要求進(jìn)行強(qiáng)化、細(xì)化，取得了較好的成效，各項指標(biāo)基本符合二級中醫(yī)醫(yī)院的要求�，F(xiàn)將各項工作開展情況簡要匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

新寧縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1954年，是一所由政府舉辦的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)和預(yù)防保健等多項功能為一體的縣級中醫(yī)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院位于縣城金石鎮(zhèn)東風(fēng)路53號，現(xiàn)有在崗職工194人，高級技術(shù)人員8人，中級技術(shù)人員46人，初級技術(shù)人員107人，本科以上學(xué)歷22人，大專以上學(xué)歷134人，編制床位300張，實際開放床位148張，是湖南省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、邵陽市中心醫(yī)院、邵陽市中醫(yī)醫(yī)院等臨床定點指導(dǎo)醫(yī)院。又是新寧縣交通事故急救，山旅游救護(hù)，城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險、工傷事故醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等定點單位。隨著醫(yī)院實力的不斷增強(qiáng)，骨傷科、針灸科為湖南省省級重點�？啤�

我院現(xiàn)設(shè)有內(nèi)科、骨傷科、外科、婦產(chǎn)科、急診科、針灸科、手術(shù)室、檢驗科、放射科等十余個臨床科室及醫(yī)技科室。

醫(yī)院占地面積3873.6，醫(yī)療用房面積8410.7，固定資產(chǎn)3300萬元�，F(xiàn)擁有進(jìn)口CT機(jī)、彩色B超機(jī)、全自動生化分析儀、麻醉機(jī)、電子胃鏡、DR機(jī)、骨科專用C型臂X光機(jī)、高頻呼吸機(jī)、腦電圖儀、心電監(jiān)護(hù)儀、24小時心電動態(tài)圖、500毫安X光機(jī)等各類先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備和設(shè)施，全院實行計算機(jī)信息化管理。設(shè)有365天無假日門診，急診科24小時應(yīng)診、出診及進(jìn)行院前急救。

二、中醫(yī)藥服務(wù)工作：

（一）以中醫(yī)為本，突出中醫(yī)藥特色、發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢1、確立以中醫(yī)為主的辦院方向。中醫(yī)醫(yī)院姓“中”，只有突出中醫(yī)藥特色和發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，才能贏得生存和發(fā)展。

2、明確發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的工作重點。制定了發(fā)揮中醫(yī)

藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，以打造名醫(yī)、名科、名藥、名院的“四名工程”為載體，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在診療、康復(fù)、保健等方面的特色優(yōu)勢。

3、建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度。醫(yī)院針對發(fā)展中醫(yī)重點�？�、中醫(yī)重點學(xué)科和中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，制定了一系列的鼓勵和考核制度，在《醫(yī)院綜合目標(biāo)管理方案》中，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為科室綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)，鼓勵醫(yī)護(hù)人員使用非藥物中醫(yī)治療與護(hù)理技術(shù)。對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題每年有系統(tǒng)的調(diào)研分析，并制訂針對性措施。

4、積極開展中醫(yī)對口支援工作。根據(jù)上級統(tǒng)一部署，醫(yī)院近幾年里分別對高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、黃龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、清江橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院、安山鄉(xiāng)衛(wèi)生院等多家基層醫(yī)院簽訂了縣級醫(yī)院對口支援基層醫(yī)院項目書，并送技術(shù)、送設(shè)備到院，積極開展交流和合作。

（二）努力構(gòu)建高素質(zhì)中醫(yī)藥人才隊伍。

嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的要求，不斷加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，優(yōu)化中醫(yī)藥人才結(jié)構(gòu)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為60％，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科等職能部門負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為60％。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占醫(yī)院總執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例為67.3％；中藥專業(yè)技術(shù)人員占醫(yī)院總藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例為61.1％；護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的比例為77.7％；積極開

展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)、非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育的比例達(dá)到100%。醫(yī)院制定了“中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)規(guī)劃”、《重點學(xué)科(學(xué)術(shù))帶頭人和繼承人的遴選與培養(yǎng)管理辦法》、《中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗工作管理辦法》，通過各種方式引進(jìn)了高級中醫(yī)類專業(yè)技術(shù)人員，培養(yǎng)學(xué)科(學(xué)術(shù))帶頭人和繼承人，逐步形成了一支信中醫(yī)、通中醫(yī)、行中醫(yī)、研中醫(yī)，結(jié)構(gòu)梯隊合理的人才隊伍。

（三）臨床科室設(shè)置齊全，科室建設(shè)和管理完善規(guī)范1、科室命名體現(xiàn)中醫(yī)特點，合理設(shè)置臨床、醫(yī)技科室，目前醫(yī)院有臨床科室13個（含門診科室），醫(yī)技科室5個。

2、嚴(yán)格按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南(試行)》的要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。制定、實施了中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案，并不斷融入中醫(yī)經(jīng)典以及名老中醫(yī)經(jīng)驗進(jìn)行優(yōu)化，目前全院已有12個常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案在臨床實施，手術(shù)科室共制定了3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案。

3、實施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。全院2個臨床住院科室開展了常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑工作，各科醫(yī)師能熟練掌握并應(yīng)用于臨床。

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)控，確保質(zhì)量與安全。對醫(yī)療文件書寫實行院、科、個人三級質(zhì)控。201*年組織了全院醫(yī)療文書書寫

規(guī)范學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核等活動。中醫(yī)電子病歷于201*年8月底在全院所有臨床科室推行使用。

5、夯實醫(yī)務(wù)人員“三基”能力。開展了“中醫(yī)學(xué)經(jīng)典、西醫(yī)學(xué)中醫(yī)”活動、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)講座、中醫(yī)基礎(chǔ)知識競賽等活動，制定了臨床醫(yī)技人員中醫(yī)“三基”考試考核制度，在醫(yī)院上下形成了濃郁的“學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī)、愛中醫(yī)”的中醫(yī)藥文化氛圍。

6、積極配備中醫(yī)診療設(shè)備，服務(wù)臨床。醫(yī)院在建設(shè)過程中，重視臨床科室中醫(yī)診療設(shè)備的配置與使用，在資金上、購置時間上給予優(yōu)先，目前醫(yī)院配置的中醫(yī)診療設(shè)備達(dá)到18類，26種。

7、大力開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。醫(yī)院現(xiàn)已開展中醫(yī)診療技術(shù)47項。201*年度門診采用非藥物中醫(yī)治療方法人次占門診人次的11.49％，各臨床科室均應(yīng)用3項以上的中醫(yī)特色療法，60％以上的科室開設(shè)了中醫(yī)綜合治療室。201*年率先在縣城內(nèi)開展了中醫(yī)體質(zhì)辨識，骨傷科開展了小針刀療法，針灸科開展了中醫(yī)銀質(zhì)針治療頸腰椎病，都取得顯著的效果及社會影響。注重中醫(yī)藥在重癥患者的有效介入，如安宮牛黃丸救治出血患者中風(fēng)，針灸結(jié)合中藥早期介入缺血中風(fēng)患者的治療等，提高了重癥患者的救治成功率。

8、積極研制和推廣使用中藥制劑，不斷提高中藥飲片使用率。

我院共研制中藥制劑5個品種，較好的滿足了臨床需要。同時，鼓勵臨床醫(yī)師提高中藥飲片使用率，201*年度門診處方中，中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例為66.69％，中藥飲片

處方占門診處方總數(shù)的比例為33.86％。醫(yī)院中藥制劑及中藥飲片成為防病治病的主要手段。

（四）加強(qiáng)重點�？平ㄔO(shè)，突出中醫(yī)藥特色

1、以重點病種為切入點，以突出臨床療效為著力點，加強(qiáng)重點專科建設(shè)。形成了多個中醫(yī)特色突出、中醫(yī)臨床療效顯著的重點中醫(yī)�？�。

我院骨傷科成立于1954年，是我縣最早的骨傷專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過幾十年的發(fā)展和建設(shè)�，F(xiàn)已擁有病床24張，中醫(yī)特色明顯的拳頭科室。201*年順利通過省中醫(yī)藥管理局重點�？平ㄔO(shè)評審驗收。經(jīng)過幾代人的努力，該科已成為本地集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的龍頭科室。

針灸科是我院近年來迅速發(fā)展起來的科室，經(jīng)過3年的建設(shè)和發(fā)展，科室在硬件設(shè)施等方面都取得了長足的進(jìn)展，整體水平已處于本縣領(lǐng)先地位。也在201*年成功地通過省中醫(yī)藥管理局重點�？平ㄔO(shè)評審驗收。我院制定了一系列發(fā)揮中醫(yī)藥特色，發(fā)展重點中醫(yī)�？频拇胧┖陀媱潱�取得了明顯的成效。重點�？平ㄔO(shè)帶動了醫(yī)院的發(fā)展，形成了院有�？�、科有專病、病有專藥的良好局面，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下了堅實的基礎(chǔ)，

2、制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并明確工作重點。

各重點�？埔罁�(jù)重點中醫(yī)�？平ㄔO(shè)目標(biāo)與要求制定了�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，嚴(yán)格按照�？平ㄔO(shè)計劃書實施相關(guān)建設(shè)。

3、制定優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案并定期分析評價。以提高中醫(yī)臨床療效為目標(biāo)，定期對診療方案進(jìn)行分析、總結(jié)、評估，找出中醫(yī)治療難點并提出解決辦法，使診療方案不斷完善、優(yōu)化，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢更加突出。

4、推廣中醫(yī)臨床路徑。

依據(jù)國家局的安排，我院重點中醫(yī)專科參加了中醫(yī)臨床路徑試點工作，制定了詳細(xì)的實施細(xì)則，并用于臨床，對實施情況定期進(jìn)行統(tǒng)計分析并加以改進(jìn)和完善。

（五）加強(qiáng)中藥藥事管理，確保臨床用藥安全有效認(rèn)真貫徹《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件精神，中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。藥房、庫房、調(diào)劑室等各部門工作面積及人員配備等均達(dá)到規(guī)定要求。

建立健全中藥飲片采購制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》、積極推行小包裝中藥飲片�，F(xiàn)有306個品種，306個品規(guī)，既保證了中藥飲片質(zhì)量，又保障了臨床應(yīng)用。

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》、《關(guān)于中藥飲片處方用名調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》，促進(jìn)安全與合理用藥。

（六）積極開展中醫(yī)護(hù)理，努力提升臨床護(hù)理質(zhì)量。1、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》。護(hù)理部門以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范單位”建設(shè)為契機(jī)，認(rèn)真貫徹落實《中醫(yī)醫(yī)院中

醫(yī)護(hù)理工作指南(試行)》精神，并將《指南》精神列入醫(yī)院護(hù)理工作計劃中。

2、積極開展�？浦嗅t(yī)特色護(hù)理。全院有45個病種制定了中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。堅持“同病異護(hù)、異病同護(hù)、因人、因時、因地制宜”的護(hù)理原則，著重突出中醫(yī)辨證施護(hù)特點。

3、制定中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)計劃并落到實處。堅持新進(jìn)護(hù)理人員崗前培訓(xùn)與考核，堅持護(hù)理人員�？浦嗅t(yī)護(hù)理知識培訓(xùn)與考核，堅持中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作培訓(xùn)與考核，護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)率達(dá)到77.7%�，F(xiàn)人均掌握了6項以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。在201*年全市中醫(yī)護(hù)理技能操作大賽中，我院獲得單項獎的好成績。

4、認(rèn)真開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

(七)加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，打造醫(yī)院發(fā)展新亮點。1、重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。制定了《新寧縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實施方案》，大力倡導(dǎo)以中醫(yī)藥文化為基礎(chǔ)的核心價值觀，有力地推動了醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)。

2、核心價值體系詮釋中醫(yī)藥文化。醫(yī)院將中醫(yī)藥文化的核心價值觀融入醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)、院歌等各方面。堅持“博學(xué)精誠、傳承創(chuàng)新”的宗旨，嚴(yán)守“厚德臻善、大醫(yī)精誠”的院訓(xùn)，秉承“突出中醫(yī)藥特色推進(jìn)中西結(jié)合”的方針，推行“仁心仁術(shù)、愛崗敬業(yè)”的精神和履行“以人為本、以質(zhì)為先”的服務(wù)理念，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員“振興中醫(yī)”的精神動力和工作熱情。醫(yī)院還充

分利用廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)及院內(nèi)廣播站等各種手段，向社會廣泛宣傳，進(jìn)一步提升了中醫(yī)藥的品牌價值；培育出一個信中醫(yī)、用中醫(yī)、愛中醫(yī)的社會環(huán)境，營造出全社會支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。

3、行為規(guī)范體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。醫(yī)院制定了《員工手冊》，對每個崗位的服務(wù)用語、服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。在工作中注重體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀，如醫(yī)院大會和重大活動唱院歌、誦院訓(xùn)，專門開展拜師儀式、護(hù)士授帽儀式等，印發(fā)了《新寧縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)畫冊》，并開展多種形式的培訓(xùn)。

4、環(huán)境形象體系彰顯中醫(yī)藥文化。我院因地制宜，在庭院、內(nèi)部裝飾、建筑風(fēng)格等環(huán)境形象建設(shè)方面均注重體現(xiàn)中醫(yī)文化。醫(yī)院在門診大廳、走廊、候診區(qū)、中藥候藥區(qū)、住院部大廳、走廊等區(qū)域，多載體、多形式、全方位、規(guī)范化展示和傳播中醫(yī)藥文化，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，大力宣傳和普及中醫(yī)藥知識，傳播中醫(yī)藥文化理念，彰顯中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，營造良好的中醫(yī)藥文化氛圍。

（八）重視中醫(yī)預(yù)防保健，著力打造中醫(yī)保健品牌。1、醫(yī)院高度重視中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作。醫(yī)院在“十二五”發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中明確按照：國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《“治未病”健康工程實施方案（201*～201*）》和《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行）》的標(biāo)準(zhǔn)和要求，制訂完善、深化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)建設(shè)的計劃和具體措施，保障中醫(yī)預(yù)防保健工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、合理設(shè)置和逐步完善中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺。

3、中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容豐富，服務(wù)規(guī)范。診室設(shè)置齊全，為亞健康人員提供養(yǎng)生指導(dǎo)，并給予合理的非藥物或藥物干預(yù)。

4、積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)。開展了針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、刮痧、藥膳等保健技術(shù)，并準(zhǔn)備和藥劑科、專家門診合作，開展膏方和藥枕等，較好的滿足了人民群眾的需要。

三、綜合服務(wù)工作

（一）立足公益以民為本。堅持“以病人為中心”，積極開展醫(yī)院管理年活動，在服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施中始終堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）定位明確功能完善。

1、醫(yī)院發(fā)展立足于本縣及附近鄰縣對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，同時影響市內(nèi)外其他縣城�，F(xiàn)有編制床位數(shù)300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施按照二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。

2、以病人為中心，開展人性化服務(wù)。近年來，醫(yī)院著力改善診療環(huán)境，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短了平均住院日、患者診療等候時間，開展了節(jié)假日門診。

3、確保急診綠色通道通暢。醫(yī)院采取多種措施對急診工作給予支持，加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，確保了急診綠色通道通暢，使急危重癥患者能得到及時救治。

4、努力維護(hù)患者合法權(quán)益。醫(yī)院公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保障支付項目，收費規(guī)范透明。制定告知制度，病人及

親屬均享有知情權(quán)。

（三）嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度，確實保障患者安全。1、確定患者身份查對制度。醫(yī)院通過建立各種標(biāo)識制度和患者身份標(biāo)識制度，對就診患者施行唯一標(biāo)識管理。嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，防止醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

2、確定手術(shù)安全核查制度。為保障手術(shù)病人的安全，建立并要求相關(guān)科室和工作人員嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)手術(shù)患者安全管理制度》、《手術(shù)過程管理規(guī)范》、手術(shù)安全核查制度、風(fēng)險評估制度與工作流程。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療服務(wù)安全高效。建立健全管理組織與制度，推行全面醫(yī)療質(zhì)量管理。1、建立醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系。院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

2、健全醫(yī)院質(zhì)量管理組織。3、職能部門負(fù)責(zé)全面實施。4、建立專門的質(zhì)量管理部門。

5、成立了醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求》，對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素，采用監(jiān)測指標(biāo)管理，有效控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

（五）加強(qiáng)藥事管理，保障用藥安全。

1、藥品采購供嚴(yán)格按管理制度與規(guī)程執(zhí)行。采購渠道固定資質(zhì)合格，保證了用藥質(zhì)量。

2、效期藥品、高危藥品，特殊管理藥品嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定管理、使用確保用藥安全。

3、認(rèn)證執(zhí)行《處方管理辦法》，定期對院內(nèi)處方進(jìn)行評估，并及時干預(yù)，促進(jìn)合理用藥。

4、設(shè)立抗菌藥物管理小組，監(jiān)督、指導(dǎo)、規(guī)范，合理使用抗菌藥物。

5、加強(qiáng)藥物安全性監(jiān)測，制定了藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告制度，并按規(guī)定即時上報。201*年被新寧縣食品和藥品監(jiān)督局、新寧縣衛(wèi)生局授予藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作目標(biāo)管理第一名。

（六）加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。1、護(hù)理管理組織體系健全。2、護(hù)理人員合理配置。3、認(rèn)真落實“分級護(hù)理制度”。

4、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。制定了“醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃”，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案，并被列為201*年醫(yī)院工作重點，出臺了一系列保障制度和措施，考評激勵機(jī)制。

（七）創(chuàng)新機(jī)制，提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平。

1、依法執(zhí)業(yè)。按照中醫(yī)藥管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》所核定的診療科目執(zhí)業(yè)，并按規(guī)定申請年度校驗。

2、信息化建設(shè)。醫(yī)院將信息化建設(shè)列入了醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，制定了信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃。制定了《信息系統(tǒng)安全管理制度》和《信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案》。

3、財務(wù)與價格管理。醫(yī)院嚴(yán)格按照新的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求制定了醫(yī)院各項財務(wù)制度，完善了財務(wù)審批報銷制度及流程，并認(rèn)真貫徹落實了《重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策和責(zé)任追究制度》，從根本上維護(hù)了國家和醫(yī)院利益。

4、醫(yī)學(xué)裝備管理。制定和完善了醫(yī)療設(shè)備的論證、采購、使用、維護(hù)、保養(yǎng)、檔案等相關(guān)管理制度；建立了大型醫(yī)療設(shè)備使用人員持證上崗制度和醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，使急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。

5、院務(wù)公開。醫(yī)院在院務(wù)公開工作中，做到向社會公開、向患者公開、向醫(yī)院職工公開，不斷加強(qiáng)社會公眾監(jiān)督和醫(yī)院職工監(jiān)督。

我院各項工作雖然取得了很大成績，但仍存在一些問題和不足。一是亟待培養(yǎng)造就更多具有影響力的專科人才和知名的中醫(yī)藥專家；二是中醫(yī)特色�？频膶W(xué)術(shù)地位仍需不斷提高；三是中醫(yī)特色優(yōu)勢向全社會的推廣力度還要進(jìn)一步加強(qiáng)。在今后的工作中，我們決心以二級中醫(yī)醫(yī)院評審為契機(jī)，以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度、求真務(wù)實的作風(fēng)，堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，完善管理制度，以評促建，以評促改，不走形式，不留死角，扎實做好各項具體工作，力爭完全符合二級中醫(yī)醫(yī)院的要求，做到內(nèi)涵建設(shè)和外延發(fā)展并重，醫(yī)療、科研、教學(xué)工作并舉，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量同步提高，為促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)又好又快發(fā)展做出積極貢獻(xiàn)。

二0一三年七月十八日

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