創(chuàng)三甲臨床科室資料目錄

需要臨床科室完善的資料目錄

（第四章）

標準條款資料目錄識別及處理的培訓記錄�，F(xiàn)狀（有、無）備注3．6．2．1執(zhí)行“危急值”報告制度與流程、危急值3．7．1．1患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序的相關人員培訓資料。3．8．2．1預防壓瘡的護理規(guī)范及措施相關人員培訓記錄。3．9．1．1醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、流程的教育培訓資料（包括培訓計劃、方案、實施、考核及效果評估的記錄與證明）。3．9．3．1對重大不安全事件開展全院性教育與培訓資料。4.1.14.1.1.3醫(yī)療質量與安全管理配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。（到質管辦統(tǒng)一）4.2.1.1醫(yī)療質量考核原始記錄、評估、分析。4.2.24.2.2.2診療指南、操作規(guī)范醫(yī)務人員掌握核心制度4.2.1．1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案，相4.2.2.3對診療指南、操作規(guī)范的培訓資料4.2.3.11、對各專業(yè)、各崗位三基三嚴培訓及考核制度。2、三基三嚴培訓計劃、內容、重點等。3、設備和費用清單。4、工作人員名單4.2.4.2患者安全目標相關制度培訓課件與考核資

料。4.2.4.3開展防范醫(yī)療風險確�；颊甙踩�的相關知識、技能的教育與培訓(1.主管部門防范醫(yī)療風險教育與培訓（含典型案例分析）資料;2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容;3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施)---------對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率≥80%4.6.4.1對臨床科室手術醫(yī)師進行(重大手術報告審批制度)相關教育與培訓-------院科兩級簽到記錄及培訓課件。4.6.4.2急診手術管理的相關制度與流程對相關人員進行教育與培訓-------科室培訓學習課件與記錄。4.6.8.3非計劃再次手術相關制度、流程（1.非計劃再次手術定義；2.非計劃再次手術相關管理制度；3.非計劃再次手術流程；4.手術科室質量評價指標中需包括控制非計劃再次手術；3.手術醫(yī)師資格評價、再授權指標中需包括非計劃再次手術指標），對手術科室醫(yī)師護士培訓簽到記錄和課件。4.2.5.24.2.6.1科室質量管理小組人員名單科室質量管理培訓及記錄、改進措施有質量管理目標質量管理教育培訓計劃質量管理教育培訓記錄范圍、功能是否相符。

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4.3.1科室設置是否與醫(yī)院醫(yī)療技術與診療科目

4.3.1.14.3.1.24.3.2.14.3.3.14.3.3.24.3.4.14.3.5.14.3.5.2臨床科室設置及床位分布新技術準入及臨床應用管理制度醫(yī)學倫理委員會文件新技術、新項目審核清單審核項目相關資料第一類醫(yī)療技術目錄第二類醫(yī)療技術目錄衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術目錄醫(yī)療技術管理制度第一類醫(yī)療技術臨床應用管理流程第二類醫(yī)療技術臨床應用管理流程第三類醫(yī)療技術臨床應用管理流程手術分級制度急診手術流程獲準開展的二類技術審批批文二類技術臨床應用情況年度報告醫(yī)療風險預警機制及處理程序醫(yī)療風險技術預警流程圖醫(yī)療技術損害處理預案新技術準入相關資料科研項目資料高風險專卷科室診療技術資格許可項目質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理已下發(fā)4.5.7.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成工作職責、制度。針對對住院時間超過30天患者的管理評價工作計劃。

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4.5.7.14.5.6培訓計劃，簽到及記錄等材料。各科室需根據(jù)醫(yī)院出院及隨訪制度制定本科室具體出院規(guī)定及隨訪流程，并保證科室隨訪登記表完整各科室需根據(jù)醫(yī)院健康教育制度制定本科室具體各主要病種健康教育（包括服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練及在生活及工作中注意事項等服務）注意出院小結需記錄以上健康教育各科室需按照醫(yī)院出院小結規(guī)定書寫出院小結。各科室需制定本科室具體各主要病種為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案各科室需根據(jù)醫(yī)院特定患者出院特定隨訪制度制定科室相關制度及建立特定患者隨訪登記表4.6.8.11、科室需有完整的質控人員構成、工作職責、工作計劃、工作記錄等質控記錄2、科室有相關的技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范3、手術科室需將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理、評價的重點內容4、科室有進行質量與安全管理培訓與教育的培訓學習記錄4.5.7.1對住院超過30天的患者有質量與安全管理小組4.5.7.1質量與安全管理工作記錄4.5.7.1質量與安全管理工作計劃4.5.7.1質量與安全管理培訓計劃

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4.5.7.1質量與安全管理培訓記錄4.6.6.1手術記錄、術后首次病程記錄書寫培訓記錄4.6.6.24.5.3.14.6.7.1手術病理標本管理制度培訓記錄科室質量與安全小組工作記錄不良事件上報資料臨床路徑問題及整改手術相關制度、流程培訓學習記錄培訓學習記錄會發(fā)布的《臨床診療指南》《臨床技術操作規(guī)范》對《指南》《規(guī)范》的培訓計劃、簽到表、考核表（包括考核成績）4.2.3.1各科室各崗位“三基”培訓計劃、內容、簽到表、考核表（包括考核成績）4.5.5各臨床科室制定與更新《指南》《規(guī)范》的依據(jù)，修改原因，及其報批資料對新《指南》《規(guī)范》的培訓、監(jiān)管記錄有缺陷的《指南》《規(guī)范》的再次修改記錄4.19.1.1臨床輸血考核記錄4.7.1.1麻醉科授權資料4.5.3.2診療計劃：科室質量與安全小組工作記錄4.6.7.2手術后相關并發(fā)癥相關科室質控檢查記錄4.2.2.3各科室有相應人民衛(wèi)生出版社或中華醫(yī)學

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******人民醫(yī)院

創(chuàng)“三甲”臨床科室必須配備的臺賬（整改修訂版）臺賬名稱一、科室管理卷具體內容1、科室資料〔科室概況，人員配備、科室大事記（近三年）、技術水平（近三年技術水平開展情況）、工作計劃（近三年）、工作總結（近三年）、培訓計劃（近三年），業(yè)務人員梯隊建設，人才梯隊的培訓計劃及實施〕；2、科室技術人員齊備清單和相關資歷證明（含學歷、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、專業(yè)職稱證書等技術資歷證明材料復印件）；3、科室診療技術開展計劃和診療技術管理記錄，診療技術操作常規(guī)；4、科主任科室管理日志〔科室日常工作記錄、每周計劃及科室突出的事，當月質控病歷的住院號（至少5份、保證抽出每位住院醫(yī)師一份病歷）、缺陷記錄及整改措施、核心制度落實情況等，具體資料放入醫(yī)療質量與醫(yī)療安全持續(xù)改進卷（2、科室病歷自查）內，此處只列提綱〕；5、每次院周會要有記錄并傳達(要有參會人員簽名)；6、科務會議記錄本。1、死亡病例討論記錄本；2、疑難危重病人討論記錄本；3、病人出入院登記本（201*年開始信息科每月下發(fā)的科室出入院病人一覽表）；4、醫(yī)生交接班報告本；5、二級病歷質控記錄本；6、危急值報告本。1、醫(yī)療質量控制管理資料（每月一次自查、發(fā)現(xiàn)存在的問題、持續(xù)改進措施）；2、科室病歷自查（包括：每月一次查病歷中14項核心制度落實情況、輔助檢查、手術核查表、知情同意書、書寫水平評價等）；科主任每月抽出至少5份病歷，每位住院醫(yī)師抽1份（死亡病歷不包括在內，每一份死亡病歷科主任必須重點質控），進行認真檢查、質控，對存在的問題予以修改，并提出具體整改措施；3、醫(yī)療不良事件報告表（含醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯事故記錄、上報、調查處理、結果、登記，藥物不良事件、輸血、輸液不良事件及醫(yī)療設備/器械不良事件）；4、醫(yī)療糾紛登記（登記表、記錄、相關材料）；5、對住院超過30天的患者進行重點監(jiān)測、分析、評價；6、平均住院日的統(tǒng)計、總結、分析；7、非計劃再次手術的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改；8、重點病種、重點手術相關指標的統(tǒng)計分析；9、醫(yī)療質量持續(xù)改進反饋表相關資料。臨床路徑資料〔醫(yī)院臨床路徑實施方案、臨床路徑實施流程、臨床路徑病種表單、科室試點小組成員名單、臨床路徑（單病種）自查報告、臨床路徑（單病種）個案評價登記表，每季度進行一次統(tǒng)計分析、查找原因、持續(xù)改進措施〕。（按自治區(qū)衛(wèi)生廳要求準備）二、醫(yī)療核心制度管理卷三、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全持續(xù)改進管理卷四、單病種及臨床路徑管理卷五、技術水平管理卷1、三級綜合醫(yī)院臨床專業(yè)技術水平標準相關資料（按照自治區(qū)三級綜合醫(yī)院專業(yè)科室技術標準）準備10份病歷住院號；2、新技術新項目檔案，新技術準入，醫(yī)學倫理委員會討論記錄（有三新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，應有保障患者安全措施和風險處置預案，對三新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價，有項目階段總結）；3、技術人員資質準入，手術、麻醉、介入、內鏡醫(yī)師資質（資質的復印件）準入檔案。1、科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄；2、醫(yī)院感染散發(fā)病例登記本；3、醫(yī)院感染管理重點項目監(jiān)測登記本及月報登記本；4、醫(yī)療廢物轉運登記本；5、監(jiān)測結果的反饋及持續(xù)改進（每個月院感科下發(fā)的反饋表）；6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，有預防多重耐藥感染措施培訓。（耐藥菌管理登記本，隔離病人消毒登記本、多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作文件）。重癥科室除以上必備臺賬外，還應必備有：1、重癥監(jiān)護病房日志及月報；2、患者危險等級登記本；3、有創(chuàng)機械通氣患者日常監(jiān)測評估登記本；4、留置導尿患者日常監(jiān)測評估登記本；5、留置深靜脈導管患者日常監(jiān)測評估登記本。衛(wèi)生部、區(qū)衛(wèi)生廳及醫(yī)院有關抗生素專項整頓工作的文件，目標責任書，科室抗菌藥物管理小組名單，科室抗菌藥物管理小組工作會議記錄，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，抗生素臨床應用指導原則，按照細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用，落實抗菌藥物處方點評制度，醫(yī)院或科室抗生素培訓資料及記錄，I類手術切口抗生素使用統(tǒng)計分析及持續(xù)改進，各科室重點監(jiān)測手術抗生素使用管理（如骨科為脊柱手術醫(yī)院感染目標性監(jiān)測）等1、教學管理記錄本；2、教學講座記錄本；3、教學病例討論記錄本；4、教學查房記錄本。（科室要有健全的教學組織，教研室組織結構和職責，教學工作規(guī)章制度，師資隊伍名單），建立評教和督導性聽課制度并落實情況（請做好所下發(fā)評教表的登記及整理）；5、醫(yī)務人員“三基”培訓計劃、實施方案及其落實情況，考核結果；6、業(yè)務學習記錄本；7、做好繼續(xù)醫(yī)學教育相關工作：準備四個檔案盒（a繼續(xù)教育項目、院內講座；b繼續(xù)教育培訓年度審核結果；c科內三基理論培訓；d進修生、全科醫(yī)師轉崗培訓管理）；8、科研：準備四個檔案盒（a科研項目；b科技成果、新技術新項目(此處只列項目表，具體內容放入技術水平管理卷中)；c論文復印件；d研究生材料）。以上準備材料必須真實、詳細，準備三年的資料。1、學習醫(yī)德醫(yī)風基本內容；2、科室醫(yī)德醫(yī)風記錄；3、“三好一滿意”活動開展記錄(包括學習記錄、滿意度調查記錄、考核表等)。六、醫(yī)院感染管理卷七、抗菌藥物管理卷八、科研教學管理卷九、醫(yī)德醫(yī)風管理卷十、其他根據(jù)科室特色需要定的管理卷結合近年來衛(wèi)生部或自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)文與科室實際情況相聯(lián)系制定。

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