查驗接種證工作督導(dǎo)表

201*年黔南州查驗接種證工作督導(dǎo)表

縣鄉(xiāng)/街道（村）衛(wèi)生院學(xué)校/幼兒園

一、查驗情況（查學(xué)校/幼兒園）：有/無入學(xué)/入托兒童免疫狀況登記一覽表。學(xué)校一年級/幼兒園新生：人，新生花名冊與一覽表登記數(shù)是否一致（差人）。保存接種證個、登記領(lǐng)回本，是否與學(xué)生數(shù)一致。一覽表中有接種證的數(shù)：。無接種證的兒童中由衛(wèi)生院查卡獲得接種記錄的兒童數(shù)：。無接種證的兒童中由原居住地接種單位開接種證明的兒童數(shù)：。需補(bǔ)種兒童告家長通知書是否收回，收回數(shù)與補(bǔ)種學(xué)生數(shù)是否相符。

二、補(bǔ)種情況（查學(xué)校/幼兒園）：入學(xué)/入托兒童免疫狀況登記一覽表中201*年9月及以后補(bǔ)種的日期為：各種疫苗補(bǔ)種情況（復(fù)印學(xué)校/幼兒園一覽表帶回）。

脊灰應(yīng)補(bǔ)種補(bǔ)種麻疹應(yīng)補(bǔ)種補(bǔ)種百白破+百破應(yīng)補(bǔ)種補(bǔ)種乙肝應(yīng)補(bǔ)種補(bǔ)種三、督導(dǎo)情況：（查衛(wèi)生院及學(xué)校/幼兒園，見督導(dǎo)表或者工作記錄為準(zhǔn)）

被督導(dǎo)單位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被督導(dǎo)次數(shù)學(xué)校/幼兒園督導(dǎo)人員所在部門督導(dǎo)人數(shù)督導(dǎo)時間四、現(xiàn)場核實（查學(xué)校/幼兒園）

詢問一覽表中沒有接種證/需補(bǔ)種的兒童（1-2名）是/否接到補(bǔ)種通知，是/否有接種醫(yī)生到校接種。詢問1名一年級老師，是/否發(fā)放告家長通知書，是/否有接種醫(yī)生到校接種。期間是否有教育/衛(wèi)生人員來督導(dǎo)。

五、一覽表、統(tǒng)計表是否錄入貴州省入學(xué)入托查驗接種證系統(tǒng)，錄入學(xué)生數(shù)是否與一覽表相符，統(tǒng)計表是否準(zhǔn)確。

督導(dǎo)建議：

督導(dǎo)人員簽名：被督導(dǎo)單位簽名：

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接種證查驗工作督導(dǎo)記錄表

督導(dǎo)日期督導(dǎo)單位督導(dǎo)員受督導(dǎo)單位受督導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人(簽名)備注督導(dǎo)內(nèi)容督導(dǎo)中存在的問題和整改建議

大成衛(wèi)生院防保組

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