藥劑科創(chuàng)三甲藥事管理部分自查總結(jié)匯報

藥劑科創(chuàng)三甲藥事管理部分自查總結(jié)匯報

醫(yī)院藥學(xué)部門是醫(yī)院專業(yè)技術(shù)科室，負(fù)責(zé)有關(guān)的藥事管理和藥學(xué)專業(yè)服務(wù)工作，并承擔(dān)監(jiān)督與推進(jìn)相關(guān)藥事法規(guī)落

實的職責(zé)。藥事管理和藥學(xué)專業(yè)服務(wù)工作主要包括本醫(yī)院藥品保障供應(yīng)與管理；處方適宜性審核、藥品調(diào)配以及安全用藥指導(dǎo)；實施臨床藥師制，直接參與臨床藥物治療；藥學(xué)教育、與醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)的藥學(xué)研究等（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201*99號）。我院藥劑科業(yè)務(wù)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學(xué)的需要，目前工作主要分為4大方向：1、臨床藥品調(diào)配與供應(yīng)2、特殊藥品的管理3、藥學(xué)教學(xué)與科研4、臨床合理用藥指導(dǎo)。

自醫(yī)院開展創(chuàng)三甲工作以來，藥劑科在院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，在三甲辦負(fù)責(zé)同志的指導(dǎo)下，各項工作均得到順利開展。

現(xiàn)將存在問題具體條款情況匯報如下：1、B級存在問題：

1）4.15.5.1B2：參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。2）4.15.5.1B3：醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。

3）4.15.5.2B2：抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。（201*年抗菌藥物專項政治活動方案已要求限制使用級抗菌藥物送檢率≥50%，特殊使用級≥80%）。暫不達(dá)標(biāo)。

4）4.15.5.3B:I類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。我院目前約為35%--40%，暫不達(dá)標(biāo)。2、A級存在問題：

1）4.15.5.1A1：根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（我院抗菌藥物使用強(qiáng)度約為45，暫不達(dá)標(biāo)。）

2）4.15.5.2A：抗菌藥物合理使用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。3）4.15.5.3A：“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。

4）4.15.6.1A：建立藥品不良反應(yīng)事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。附：

藥劑科創(chuàng)三甲藥事管理核心條款部分自查結(jié)果自評等級CCC

條款4.15.5.1★4.15.5.2★4.15.5.3★C√√√BA存在問題A1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。A：抗菌藥物合理使用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。B:I類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。A：“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。A：建立藥品不良反應(yīng)事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。√Х√Х√Х4.15.5.4★√√√A4.15.6.1★√ХХC4.15.6.2★√√√A

擴(kuò)展閱讀：三甲--藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)[1]

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(201*年版)

藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（節(jié)選）

（201*年版）

說明：各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”。評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀，Ｂ-良好，Ｃ-合格，Ｄ-不合格，Ｅ-不適用（是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目）。判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)4．15．1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4．15．1．1【Ｃ】醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥1．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理物治療學(xué)委員會，健全藥與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有事管理體系。相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。2．根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。3．藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。4．醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。2．醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。4．15．1．2有藥事管理工作制度。【Ｃ】1．醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。2．醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施。3．有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。4．有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。3．有保證上述制度落實的相關(guān)措施。4．有臨床用藥具體評價方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。2．抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。4．15．1．3【Ｃ】根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)1．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。員，崗位職責(zé)明確。2．各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。3．有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。4．各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。2．臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。3．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。4．藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。2．落實人才梯隊建設(shè)。具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。3．能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。4．15．2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。

4．15．2．1【Ｃ】有藥品采購供應(yīng)管理制1．有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥度與流程，有適宜的藥品學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。儲備。2．列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。3．醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。4．“基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500-800床，西藥應(yīng)≤1000個品種，中成藥≤200品種；800床以上：西藥≤1200品種，中成藥≤300種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2．定期評估藥品儲備情況，85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進(jìn)措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。4．15．2．2【Ｃ】建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，1．有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)有效控制藥品質(zhì)量。人，職責(zé)明確。2．有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。3．有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。2．定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99．8％。3．每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。4．對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（平臺）。2．庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。

4．15．2．3【Ｃ】有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。有藥品貯存制度，貯存藥1．品的場所、設(shè)施與設(shè)備符2．藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量合有關(guān)規(guī)定。配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫�；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨(dú)貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設(shè)置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。8．實行藥品采購、貯存、供應(yīng)計算機(jī)管理，藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、賬物相符。9．藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理�！荆隆糠�合“Ｃ”，并藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定�！荆痢糠�合“Ｂ”，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。4．15．2．4【Ｃ】管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。2．“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品

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執(zhí)行“特殊管理藥品”管1．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊理的有關(guān)規(guī)定。

按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3．有“麻、精”藥品實行三級管理和“五�！惫芾淼闹贫扰c程序。4．有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1次。2．各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實行�！荆痢糠�合“Ｂ”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。4．15．2．5【Ｃ】對全院的急救等備用藥1．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。量與安全。2．藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時報損或更換�！荆隆糠�合“Ｃ”，并藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改�！荆痢糠�合“Ｂ”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。4．15．2．6【Ｃ】落實藥品調(diào)劑制度，遵守1．按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。2．藥品調(diào)劑時，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。4．調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符

合要求；5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。6．急診有24小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜�，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。2．對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。3．對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應(yīng)。4．調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實行集中調(diào)配供應(yīng)。2．有對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。4．15．2．7【Ｃ】制劑的配制與使用符合1．醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號，有關(guān)規(guī)定。有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2．有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3．經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用�！荆隆糠�合“Ｃ”，并有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復(fù)核記錄齊全�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄。4．15．2．8【Ｃ】有腸外營養(yǎng)液和危害藥靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管定。

理制度、有措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。2．有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并執(zhí)行。3．有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。4．處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99．9%�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報告、改進(jìn)措施。4．15．2．9有藥品召回管理制度。【Ｃ】1．有藥品召回管理制度與處置流程。2．發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。3．及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。4．有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。2．對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。4．15．2．10【Ｃ】建立完善的藥品管理信1．有完善的藥品管理計算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對藥品價系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3．藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點(diǎn)評分析統(tǒng)計等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機(jī)處方權(quán)限與用藥時限管理。2．對改進(jìn)措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4．15．3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。4．15．3．1【Ｃ】臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)1．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。關(guān)技術(shù)規(guī)范。2．有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序。3．有藥師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。4．有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。2．醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。2．改進(jìn)措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4．15．3．2【Ｃ】醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處1．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細(xì)則，對注方管理辦法》的要求執(zhí)行。冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3．按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。4．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部

門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．不合理處方≤1%。2．處方藥品通用名使用率達(dá)100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期對處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。4．15．3．3【Ｃ】護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑1．經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守2．用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者操作規(guī)程，必須經(jīng)過核簽名。對，確保準(zhǔn)確無誤。3．有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。4．護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。5．有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。2．護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。4．15．3．4【Ｃ】已開具處方，并遵醫(yī)囑使1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記用的藥品應(yīng)記入病歷。錄。2．護(hù)理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3．所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析�！荆痢糠�合“Ｂ”，并臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。4．15．3．5【Ｃ】藥師應(yīng)按照《處方管理辦1．藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》法》對處方進(jìn)行適宜性審的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。溝通。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過與措施。程有第二人核對，獨(dú)立值班時雙簽字核對。4．發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項。5．發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。6．設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9．對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。2．調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%。3．由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4．藥師應(yīng)在處方藥品計價收費(fèi)和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多

環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。4．15．3．6【Ｃ】開展處方點(diǎn)評，建立藥物1．有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處使用評價體系。方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2．每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點(diǎn)評，對抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項點(diǎn)評重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。4．對不合理處方進(jìn)行干預(yù)�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．每年開展2項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。2．定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實行獎懲管理�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．每年開展3項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。2．根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。4．15．4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。4．15．4．1【Ｃ】醫(yī)師、藥師按照《國家基1．按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方本藥物臨床應(yīng)用指南》、集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定�！秶�家基本藥物處方2．《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基集》，優(yōu)先合理使用基本本用藥供應(yīng)目錄”。藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評【Ｂ】符合“Ｃ”，并機(jī)制。有促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機(jī)制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。4．15．5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4．15．5．1【Ｃ】抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)?．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明組織，并制定章程，明確確。職責(zé)，對抗菌藥物的不合2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。理使用有檢查、干預(yù)和改3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。進(jìn)措施。（★）4．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。4．15．5．2【Ｃ】根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”，“抗菌藥物分級院實際情況制定“抗菌藥管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨物臨床應(yīng)用和管理實施床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。細(xì)則”和“抗菌藥物分級2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提管理制度”，并檢查落實供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。情況。（★）3．有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改�！荆痢糠�合“Ｂ”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4．15．5．3【Ｃ】落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍（★）術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度�！荆隆糠�合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%�！荆痢糠�合“Ｂ”，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求�！荆谩�1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。4．15．5．42．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。以啟動臨時采購程序的制度與程序。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督�！荆痢糠�合“Ｂ”，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。

4．15．6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4．15．6．1【Ｃ】實施藥品不良反應(yīng)和用1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。藥錯誤報告制度，建立有2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況效的藥害事件調(diào)查、處理進(jìn)行監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。程序。（★）有原始記錄。3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2．對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．2【Ｃ】有完善的突發(fā)事件藥事1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善可熟練執(zhí)行。（★）后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4．15．7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。4．15．7．1開展以病人為中心、以合

【Ｃ】1．有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨

理用藥為核心的臨床藥學(xué)床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。工作。2．在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)。3．以適當(dāng)?shù)男问綖槿�院醫(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。4．藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．開展處方點(diǎn)評、藥物臨床應(yīng)用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。2．結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計劃、檢查和總結(jié)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．進(jìn)行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。2．臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。4．15．7．2【Ｃ】按規(guī)定配置臨床專職藥1．臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全師。日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。2．有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。3．配備5名以上臨床藥師，全職�？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室。4．臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。2．在六類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床專業(yè)科室�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．每100張病床與臨床藥師配比≥0.8。2．有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機(jī)制，提高合理用藥水平。

4．15．7．3【Ｃ】臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)1．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職�？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作。物治療。2．開展藥學(xué)查房，對重點(diǎn)患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整。3．參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。4．參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。5．審核本人參與的專科病房（區(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。6．定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。7．對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．每位臨床藥師有對患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。2．每位臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程�！荆痢糠�合“Ｂ”，并醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點(diǎn)是“疑難、高危、腫瘤”患者。4．15．8科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。4．15．8．1【Ｃ】由科主任和具備資質(zhì)的人1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)員組成的質(zhì)量與安全管理藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理2．定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理工作。進(jìn)行檢討，對全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育。2．定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改

建議�！荆痢糠�合“Ｂ”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。4．15．8．2【Ｃ】對藥劑科有明確的質(zhì)量1．對藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。與安全控制指標(biāo)，科室能2．科室開展定期評價活動。開展定期評價活動，解讀3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事【Ｂ】符合“Ｃ”，并管理工作�？剖颐考径葘β鋵嵸|(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評價。2．臨床科室和患者滿意度高。

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