血液透析室護理管理制度

血液透析室護理管理制度

1．工作制度

1.1在科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的協(xié)助。

嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。

1.2血液透析室工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位，嚴禁擅離職守，做到對患者服務熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。1.3進入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時戴口罩。1.4注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。1.5保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。1.6定期進行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測。1.7治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。1.8備齊急救儀器設備和用物，專人負責每日清點，填充。

1.9原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經(jīng)允許不得進入，以免增加感染機會。如需要進入時，需穿隔離衣，換拖鞋。

1.10工作期間，嚴禁在血透中心治療區(qū)用餐、會客、談笑，不得看書報、雜?I。

2.消毒隔離制度

2.1血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。2.2任何人進入透析間應更衣、換鞋。2.3嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。

2.4各項操作必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。2.5設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機。2.6血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。

2.7血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。

2.8血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。

2.9每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。

2.10工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。

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第一章

第一節(jié)

血透室護理管理制度

血透室消毒隔離制度

1．血液透析室嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

2．進入血透室必須嚴格遵守透析室各項規(guī)定，按規(guī)定通道出入并更換鞋子、帽子，進污染區(qū)必須衣帽鞋穿戴整齊，操作時戴口罩、戴一次性手套。離開污染區(qū)應脫去衣帽鞋并消毒雙手。

3．接待參觀要限制人數(shù)，并事先取得聯(lián)系，嚴禁非本室人員擅自入內。4．工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作及各項操作規(guī)程和管理要求，工作嚴肅認真，一絲不茍。

5．污染的隔離衣、帽、鞋、被單、被套等被服類均應做好預消毒，再送洗衣房清洗。

6．認真做好各環(huán)節(jié)的消毒工作和消毒效果質量檢測。

（1）、透析水的檢測與管理：按衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》，透析水每月做細菌培養(yǎng)

1次，定時測定內毒素。每日清潔機房，水處理每天正、反沖各1次，每周做水軟化1~2次，活性炭每月反沖1次，反滲水桶及管道每月消毒1次。對反滲水出口及透析液的入口、出口，每月采樣，作細菌監(jiān)測，符合要求方可使用，并有記錄。

（2）、血透析機的消毒與管理：每日透析結束，透析機必須徹底消毒。透析液的

吸頭每天清水清洗，將殘留液體沖凈、擦干，如遇有血跡用201*mg/l消毒液擦拭，清水沖洗、擦干。透析機每月維修，定期請公司保養(yǎng)。（3）、透析床單：必須一人一用一更換，做好終未消毒。（4）、透析器管路和穿刺針等血透醫(yī)用物品做到一次性使用。

第二節(jié)護理質量管理制度

1.護理部每月對血透室護理質量檢查。2.護士長根據(jù)每月檢查重點監(jiān)控科內護理質量。3.科室質控小組每月根據(jù)檢查內容進行督查。

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4.每季度召開護理質量講評，護理安全會議，每月對當月護理質量檢查存在的問題進行分析整改。

5．每月業(yè)務學習2次，定期對護理人員進行“三基”和專業(yè)技能培訓，每月召開公休座談會1次。

第三節(jié)醫(yī)院感染控制監(jiān)測管理制度

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序。

2.每月做好對室內環(huán)境、物體表面、工作人員手的采樣，細菌總數(shù)的檢測，并做好登記。

3.分管護士監(jiān)督工作人員認真執(zhí)行消毒隔離制度。

4.護士長督促檢查工勤人員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。

5.新入院者、第一次透析者、外院轉入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。6.根據(jù)HCV,HBV陽性制度分機分區(qū)透析。

第四節(jié)血透設備保養(yǎng)維修清洗消毒管理制度

1.每次血透結束，根據(jù)機型及廠家要求進行消毒（費森和貝朗機器用和亭C液，日機裝用次氯酸鈉消毒），每周日熱沖洗熱消毒一次。

2.每班擦拭血透機外部，有血跡用201*mg/L有效氯隨時擦拭干凈。3.每臺血透機每周由工程師輪番保養(yǎng)一次，有異常隨時維修。

4.水處理系統(tǒng)每天正沖、反沖半小時，每月由工程師和廠家用0.2-0.3%過氧乙酸消毒一次。水處理系統(tǒng)每天由工程師監(jiān)測總氯和余氯。確保透析用水水質達標。

5.每個月底的星期二由工程師對水處理反滲水采樣，監(jiān)測內毒素（送中山醫(yī)院）。

第五節(jié)血液凈化患者登記及病案管理制度

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1.認真填寫透析記錄與病程記錄，做到準確無涂改。2.患者各種檢查化驗單按規(guī)定分類黏貼在病歷卡上。

3.住院透析病程記錄與住院病史共同保管，門診透析記錄與門診病卡同時保管。4.透析記錄單分別裝入病案袋存血透室保管。5.所有資料由護士長打箱保管至少5年。

6.凡在本血透室進行門診血透治療的患者，均應建立門診病歷卡及血液透析病歷，每次血透后由患者自行保管，每次透析治療時帶來，由醫(yī)生作記錄，并作透析小結，住院患者血透后，在住院病歷中作血透記錄。

7．門診透析病歷由專職醫(yī)師負責撰寫，其中（1）血液透析記錄（2）有關實驗室檢查記錄以及治療方案。

8．血液透析記錄單按日期順序夾入血透病歷中，血透記錄單首次病由血透室醫(yī)師填寫，血透中記錄由護士填寫，治療結束時簽名。9．所有資料由血透醫(yī)師整理和保管。

10．門診病歷由病員自行保管血透記錄單，每年按填寫序號裝訂成冊存放本室資料框內。

第六節(jié)患者健康教育制度

1.心理護理

讓患者了解疾病的概況，先向患者解釋充分透析的必要性及長期性，需遵醫(yī)囑進行規(guī)律透析，不能隨意更換透析次數(shù)及透析時間。

囑患者加強適當?shù)纳眢w鍛煉，如慢跑，適當?shù)募覄談趧�。遵醫(yī)囑按時服藥，不擅自停藥或減藥。2.飲食護理

蛋白質：透析患者攝入蛋白質量應保證1-1.2g/kg/d，其中一半應為優(yōu)質蛋白：含必須氨基酸如牛奶，雞蛋，家禽，牛奶應保證200ml/d，雞蛋1-2只/d，限制蛋黃1只/d，少食海鮮，動物內臟。

納：透析患者尿量500ml以上者鈉攝入3-4g/d，無尿者鈉攝入1-2g/d，透析期間

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體重的增加最好保持在1kg/d,兩次透析體重增加控制在2.5kg以內，即不超過體重的4%。

鉀：尿量大于500ml/d對鉀的限制較少，無尿的患者必須嚴格控制鉀鹽的攝入1-2g/d。忌食：榨菜、紅棗、香菇、花生米、葡萄干、桔子、腌制食品等含鉀高的食品，當患者出現(xiàn)乏力、煩躁、口角麻等現(xiàn)象應警惕高血鉀的出現(xiàn)。

控制入液量：每天總進液量（包括藥物和固體食物中的水分）應等于尿量加500ml，水攝入限制在1L/d。3.通路的保護

(1)臨時通路：①頸內靜脈插管避免洗頭、洗澡、頭頸劇烈轉動。②股靜脈插管下肢不易做90°彎曲，少走動，保持會陰部清潔，避免尿液浸濕敷料。(2)內瘺術前準備：①保護血管，作內瘺側手臂（非優(yōu)勢手）不得穿刺，抽血。②保護皮膚，防止破損并保持清潔。

(3)內瘺術后護理：①術后抬高患肢。②每日檢查內瘺是否通暢，至少觸摸震顫4-5次/天，如有異常及時就診。③拆線后即可行內瘺鍛煉：如用健康球.止血帶，每日鍛煉3-4次，每次10min。④術后衣衫要寬松，棉毛衫.羊毛衫可裝拉鏈。⑤術肢不得測血壓.靜脈穿刺.不能提重物.不易壓迫.不易戴手表.首飾等。⑥每次血液透析前清潔皮膚。⑦穿刺后4-6h可下水。⑧如有血管瘤，注意用彈力綁帶保護，避免碰撞。⑨透析結束后穿刺點壓迫止血30min,包扎不宜過緊。

第七節(jié)血透室交接班制度

1．血透室醫(yī)務人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2．交清血透患者數(shù)及血液凈化的方式。

3．交清新患者第一次做血透的插管情況，瘺第一次的穿刺情況。4．機器故障要交班。

5．血透過程中患者發(fā)生的病理、心理的特殊情況及緊急處理情況要交接清楚。

6．當日應做血透患者而由于種種情況暫停血透的要交班。

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7．交班前認真巡視血透患者情況及機器運轉、治療記錄情況。8．交班者應完成本班職責并做好記錄。9．交班者必須清點財產(chǎn)并做好記錄。

第八節(jié)工作人員健康檢查制度

1.每兩年參加醫(yī)院組織的體格檢查。

2.每年一次肝功能及全套肝炎病毒標志物檢查，對陰性人員進行乙肝疫苗免疫注射。

3.調入血透室前，必須做肝功能及肝炎相關抗原、抗體檢測，患有慢性肝炎及遷延性肝炎者不調入血透室工作。

4.懷孕期、哺乳期應暫調離血透室工作，其幼兒滿2周歲方可調回。

第九節(jié)工作人員學習培訓制度

1.從事血液透析工作的護士必須具有執(zhí)業(yè)護士資格

2.首次從事血液透析工作的護士必須在帶教老師指導下進行不少于三個月的崗位培訓。

3.血透室每月進行2次業(yè)務學習，定期將透析相關信息、新經(jīng)驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。

第十節(jié)陪客管理制度

1.陪伴及探視人員應遵守血透室制度，，保持血透室整潔安靜，不喧嘩、不吸煙、

不隨地吐痰。

2.學齡前兒童不得進入病室。

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3.危重病院的家屬持病危通知單可探視，如病情不宜探視，醫(yī)護人員應加以勸阻。4.陪伴和探視人員應聽從醫(yī)務人員指導，愛護公物，節(jié)約水電，損壞公物應原價

賠償。

5.陪伴人員未經(jīng)允許不得請院外醫(yī)師會診和私自給病人用藥。

第十一節(jié)搶救物品管理制度

1.護士長負責對各類物品，器材進行領取、管理、報損。

2.護士應掌握各類搶救物品的性能，各種儀器的使用，器械應有專人負責保養(yǎng)，定期檢查，保修，搶救物品呈備用狀態(tài)。

3.病室搶救車做到每班清點，專人管理及領用，做到五定：定時核對、定人保管、定點放置、定量供應、定期消毒。防止物品缺失、錯放或過期變質。護士長每周清點檢查一次并簽名。

4.各類搶救物品嚴格定點放置，標識清洗、醒目。5.做到每班清點，查對并登記、帳物相符。

第十二節(jié)血透室工作人員自身防護制度

1調入血透室前，必須做肝功能及肝炎相關抗原、抗體檢測，患有慢性肝炎及遷延性肝炎者不調入血透室工作。

2每半年進行一次肝功能及肝炎相關抗原、抗體檢測，對陰性人員進行乙肝疫苗免疫注射。每二年參加醫(yī)院組織的體格檢查。

3懷孕期、哺乳期應暫調離血透室工作，其幼兒滿2周歲方可調回。4上崗前必須更換工作衣、褲、鞋，進入血透室時穿隔離衣，戴工作帽。5為患者穿刺和進行特殊治療時應戴口罩、手套。

6清洗復用透析器、血路管道時，應穿戴好隔離衣、塑料圍裙、袖套、手套、防護面具等，加強自我保護。

7一旦意外受到血液污染，應用清水充分洗滌干凈，再用消毒液消毒污染部位，有條件的應洗浴，更換清潔工作服。8不得在半污染區(qū)、污染區(qū)吸煙、進食、會客等

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第十三節(jié)血透室安全管理差錯事故防范制度

1．各班上機前嚴格檢查管路及透析器，嚴防破損，并做好三查七對。

2．上機后各班護士嚴格觀察透析患者病情，每小時測量血壓，如有情況及時處理。

3．當患者出現(xiàn)熱源反應應及時通知醫(yī)生并做好處理工作。4．患者在透析期間發(fā)生管路漏血需及時更換管路給予處理。

5．透析期間密切觀察機器運轉情況，如發(fā)現(xiàn)異常報警及時與工程師聯(lián)系。

6．護理人員應嚴格遵守各崗位職責及規(guī)章制度，如有差錯事故應及時上報，不得隱瞞，違者重罰。

第十四節(jié)水處理間制度

1．根據(jù)廠家說明做好維護保養(yǎng)記錄。

2．水處理系統(tǒng)的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜根據(jù)廠家要求及水質情況進行更換。

3．每月或根據(jù)廠家要求對水處理系統(tǒng)及管路進行消毒，有記錄。4．每半年對水處理系統(tǒng)進行技術參數(shù)校對，有記錄。5．每臺水處理機建立獨立的工作檔案，每天記錄運行狀態(tài)。6．每月一次透析用水細菌學檢測記錄。7．每月一次透析用水內毒素檢測記錄。

8．每年有CMA認證的CDC實驗室進行透析用水的化學污染物測定。9．每天一次軟水硬度及游離氯檢測記錄

第十五節(jié)透析液配置室制度

1．購買的濃縮液和干粉，應具有相關證件。

2．透析液應由濃縮液加符合質控要求的透析用水配制。

3．透析液配置環(huán)境應在透析室清潔區(qū)內相對獨立區(qū)域，周圍無污染源，每

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班對環(huán)境清潔消毒一次。

4．濃縮液配制桶須標明容量刻度，應保持配制桶和容器清潔，每日用透析用水清洗一次，每周至少用消毒劑進行消毒一次。有記錄。5．每周至少更換一次濃縮液配制桶濾芯。

6．每周至少更換或消毒一次容器。消毒后備用容器應干燥保存。7．透析液成分及濃度測定每月一次，檢查記錄。

8．濃縮B液配制應在配制后24小時內使用，B桶外注明配置時間。當天未用完的B液應廢棄。

9．每月一次透析液細菌學檢測，并記錄（透析液入口）10.每月一次透析液內毒素檢測記錄（透析液入口）

第十六節(jié)庫房管理制度

1．為了合理使用血透室有效地方，壓縮庫房，提高周轉率，以零庫存的理

念管理庫房。

2．掌握每月消耗情況，易損耗材保持一定的庫存量，以保證臨床工作正常運轉。3．為防止物品庫存過多按照日計劃明確數(shù)量填寫訂購單。

4．每次認真檢查清點供應商的貨物，發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)品疑問及時與供應商聯(lián)系及時處

理。

5．每月定期檢查清點庫房物品，做到庫容整潔擺放整齊，數(shù)量清材質清，按有效

期順序定位排列。

6．嚴格物資領用制度，物資出入要有一定手續(xù)，建立臺帳。做到合理使用杜絕浪

費。

第十七節(jié)一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒器材的管理制度

1．專人負責建立登記賬冊，記錄每次到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日

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期、衛(wèi)生許可證號等。

2．物品存放陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm,距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

3．使用時若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染科、及設備采購部門。

4．發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告相關部門。

5．一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，須按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行處理，禁止重復使用。

第十八節(jié)不良事件報告處置制度

1.護理不良事件是指因護理活動中而非疾病本身造成的損害。從重視患者安全、護士安全的角度出發(fā)，積極倡導、鼓勵護理人員主動報告不良事件（包括差錯、糾紛、意外）。

2.當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療不良事件報告表》記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告，事件重大、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關上級部門。3.護理部接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進措施。

4.科內對發(fā)生的不良事件應召開專題會議，積極組織分析討論，以吸取教訓，并制定防范措施。

5.為鼓勵護理人員主動上報，對于沒有引起傷害或糾紛的差錯，可免除當事人的處罰；如果引起糾紛或訴訟，需要賠償或賠禮，當事者需承擔相應的責任，按護理部或院部獎懲條例處罰。

6.若隱瞞不報者，將與管理目標及護理獎懲考核掛鉤。

第十九節(jié)血透室醫(yī)院感染管理及防控制度

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序。

2.每月做好對室內環(huán)境、物體表面、工作人員手的采樣，細菌總數(shù)的檢測，并做

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好登記。

3.分管護士監(jiān)督工作人員認真執(zhí)行消毒隔離制度。

4.護士長督促檢查工勤人員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。5．血液透析室嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

6．進入血透室必須嚴格遵守透析室各項規(guī)定，按規(guī)定通道出入并更換鞋子、帽子，進污染區(qū)必須衣帽鞋穿戴整齊，操作時戴口罩、戴一次性手套。離開污染區(qū)應脫去衣帽鞋并消毒雙手。

7．接待參觀要限制人數(shù)，并事先取得聯(lián)系，嚴禁非本室人員擅自入內。8．工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作及各項操作規(guī)程和管理要求，工作嚴肅認真，一絲不茍。

9．污染的隔離衣、帽、鞋、被單、被套等被服類均應做好預消毒，再送洗衣房清洗。

10．認真做好各環(huán)節(jié)的消毒工作和消毒效果質量檢測。

（1）、透析水的檢測與管理：按衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》，透析水每月做細菌培養(yǎng)

1次，定時測定內毒素。每日清潔機房，水處理每天正、反沖各1次，每周做水軟化1~2次，活性炭每月反沖1次，反滲水桶及管道每月消毒1次。對反滲水出口及透析液的入口、出口，每月采樣，作細菌監(jiān)測，符合要求方可使用，并有記錄。

（2）、血透析機的消毒與管理：每日透析結束，透析機必須徹底消毒。透析液的

吸頭每天清水清洗，將殘留液體沖凈、擦干，如遇有血跡用201*mg/l消毒液擦拭，清水沖洗、擦干。透析機每月維修，定期請公司保養(yǎng)。（3）、透析床單：必須一人一用一更換，做好終未消毒。（4）、透析管路和穿刺針做到一次性使用。

第二十節(jié)消毒隔離查對制度

1.每日對各種物品消毒，外勤班檢查登記。2.每周對各種消毒物品檢查。

3.平時隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

第二十一節(jié)血透患者常規(guī)實驗室檢查制度

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1.每月檢查一次，血常規(guī)、腎功能。2.每1-3個月檢查一次，血糖、血脂。

3.每3個月檢查一次：血清鐵上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

1.周圍環(huán)境的熟悉2.疏散通道的熟悉；3.應急疏散程序

4.消防器材的使用，燃燒的分類，滅火的注意事項（可聯(lián)系消防隊開講座）；5.報警電話的撥打；

6.電源控制器的位置及切斷方法；7.排煙霧設備的啟動

緊急情況下所需要的支持文件可能包括：應急電話通訊錄；建筑物與現(xiàn)場和風險情況地圖；資源清單等。

應該制定應急疏散程序并明確線路，關鍵工作的終止或運行程序，醫(yī)護人員及患者疏散后的工作程序，救援與醫(yī)療責任，緊急情況報告程序，核心人員與部門等。所有醫(yī)院工作人員、病人及陪護人員都應接受培訓：包括定期組織員工討論會或評審會、技術培訓、應急響應設備的使用、疏散演習、全面演習等。根據(jù)培訓對象不同，可以選擇不同的培訓方式和內容。

應急預案每年至少要評審一次。評審時應注意如下問題：在脆弱性分析時發(fā)現(xiàn)的問題和不足是否得到充分的重視？各位應急管理和響應人員是否理解各自的職責？血透中心的風險有無變化？應急預案是否根據(jù)中心的布局而更新？中心的布置圖和記錄是否保持最新？新成員是否經(jīng)過培訓？中心的培訓是否達到目的？預案中的人員姓名、頭銜和電話是否正確？是否逐漸將應急管理融入血液凈化中心的整體管理？

除了年度評審之外，某些特定時間還應開展評審和修訂，如每次培訓和演習之后、每次緊急情況發(fā)生之后、人員或職責發(fā)生變動之后、中心的布局和設施發(fā)生變化之后、政策和程序發(fā)生變化之后。

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