201*年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃及實施方案

河池市第三人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃及實施方案

（201*年度）

201*年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復審的關(guān)鍵一年，在進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，結(jié)合我院的實際情況制定201*年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃及實施方案如下。

一、指導思想

認真貫徹落實黨的“十八大精神”，深化醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

二、目標

進一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，加強全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照PDCA環(huán)在不斷持續(xù)改進中提升，促進醫(yī)療安全。

三、質(zhì)量管理組織及考核組織機構(gòu)

為從組織上確保醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的推進，健全和完善院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的組織體系，保正醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的正常運行。（圖：醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖）

四、分級管理及考核

1、分管院長組織職能部門和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期（每季度）對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染等進行監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度和核心制度執(zhí)行情況，評價檢查考核結(jié)果，提出改進意見及措施。

2、職能部門和醫(yī)院質(zhì)控科對全院質(zhì)量執(zhí)行實時監(jiān)控，即定期或不定期深入臨床科室進行質(zhì)量檢查，對查出的質(zhì)量問題直接向相關(guān)科室反饋，要求科室作出整改措施，對整改效果給予評價，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全。

4、各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每年召開一次質(zhì)量研討會，解決質(zhì)量管理過程中遇到的新問題，為增補質(zhì)量管理相關(guān)制度、職責、考核標準作決策；總結(jié)季度質(zhì)量情況，提出改進意見和建議，促進質(zhì)量提升。

五、考核內(nèi)容及具體實施方案

1、醫(yī)療核心制度落實每季度檢查核心制度落實情況，要求醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中認真落實醫(yī)療核心制度，即：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報告制度、會診制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、技術(shù)準入制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血審核制度。

2、醫(yī)療安全教育與防范年內(nèi)組織醫(yī)務(wù)人員學習有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項條例，舉辦醫(yī)療糾紛防范與處理講座、培訓2次，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識；認真落實“患者安全十大目標”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫(yī)療告知及危急值報告制度，確保病人安全。

3、加強“三基三嚴”培訓與考核醫(yī)務(wù)人員的“三基”能力及“三嚴”作風與醫(yī)療安全密切相關(guān)，協(xié)同醫(yī)務(wù)部開展醫(yī)、技、護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多渠道開展醫(yī)學新知

識和新技術(shù)學習與交流，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識和技能操作水平。

4、加強臨床合理用藥管理

（1）認真落實處方、醫(yī)囑用藥點評制度藥劑科臨床藥學開展處方用藥、醫(yī)囑用藥分析、點評和評價，發(fā)現(xiàn)存在問題及時與臨床溝通改正，每月通報點評結(jié)果，重大問題在《醫(yī)院藥訊》上通報，促進合理用藥。

（2）鞏固和加強抗菌藥物專項整治成效根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201*32號。在認真總結(jié)我院201*年專項整治工作的基礎(chǔ)上，按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201*32號及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，今年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動中達到以下指標值：

①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，②門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，③急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，

④抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下；⑤I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

⑥接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；

⑦接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

質(zhì)控部門每季度運用醫(yī)院信息化系統(tǒng)對門診、住院和I類切口抗

菌藥物臨床應(yīng)進行動態(tài)監(jiān)測、評估和預警，對超標科室按專項整治活動方案予處罰通報，并限期整改。

5、加強臨床路徑單病種質(zhì)量管理根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑病種、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》及河池市衛(wèi)生局《十五個單病種付費》要求，各臨床科室根據(jù)現(xiàn)在本科病種診療范圍遴選出1-2個病種開展臨床路徑。符合進入臨床路徑標準的患者要求入組率≥50%，入組完成率≥70%。

科室臨床路徑單病種實施小組每月收集本科入路徑病例數(shù)、住院天數(shù)、各項費用、變異例數(shù)、路徑執(zhí)行率等相關(guān)資料，于每月10日前將上月入路病例數(shù)的相關(guān)資料上報醫(yī)務(wù)部；醫(yī)務(wù)部每季度組織臨床路徑單病種評價小組對全院臨床路徑單病種質(zhì)量進行評價，分析、討論變異原因，并提出處理措施，不斷持續(xù)改進和提高臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。（具體方案詳見臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實施方案）

6、加強病歷質(zhì)量管理根據(jù)衛(wèi)生部及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第三版要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫(yī)師及時審簽病歷。

科主任、科室質(zhì)控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫(yī)師、試用期、實習期醫(yī)師書寫病歷。質(zhì)控部門每月定期或不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到相應(yīng)科室并督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

加強門診病歷質(zhì)量管理認真執(zhí)行首診負責制度，要求接診醫(yī)師詳細詢問病史，及時、規(guī)范書寫門診病歷。門診部主任每月監(jiān)控門診病歷質(zhì)量，有督查結(jié)果記錄；質(zhì)控部門每季度不定期抽查門診病歷質(zhì)

量，對不合格門診病歷按《河池市第三人民醫(yī)院住院門診病歷管理規(guī)定》（河市三醫(yī)[201*]25號）予處罰通報。

7、重點科室質(zhì)量監(jiān)控

（1）重癥醫(yī)學科（ICU）質(zhì)量監(jiān)控按照重癥醫(yī)學科�？平ㄔO(shè)和管理指南的要求，指導協(xié)助科室完善各項制度、職責和操作流程，完善各種資料臺帳登記本。督促核心制度落實，重點抓危重病人的病歷書寫及值班、交接班記錄，各種監(jiān)護儀運行情況，醫(yī)務(wù)人員各項診療技術(shù)和急救技能操作的規(guī)范和熟練程度。

（2）急診科質(zhì)量監(jiān)控保持急診綠色通道暢通，認真執(zhí)行首診負責制度，準確填寫接診病人相關(guān)信息資料和現(xiàn)場接診情況，加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛。加強醫(yī)務(wù)人員急救知識、技能操作培訓與考核，要求達標率100%；保證各種急救設(shè)備、交通工具、通信設(shè)備正常運行。

六、質(zhì)量管理效果評價及反饋

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、院感科、保健科、護理部等職能部門每月、季將考核結(jié)果進行分析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，并上報相關(guān)部門。質(zhì)控科負責匯總資料，并以月報、季報形式向臨床、醫(yī)技科室反饋，各項醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與中層干部選拔及留用掛鉤；實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決，對不遵守診療規(guī)范而造成重大醫(yī)療責任事故的要追究當事人責任。

河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部201*年1月30日

醫(yī)療指標值

1、法定傳染病報告率100％。

2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。3、手術(shù)安全核查率100%。

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。6、手術(shù)前后診斷符合率≥95％。7、急危重癥搶救成功率≥80％。8、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

9、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。10、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。11、醫(yī)院感染率≤10％。

12、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。13、急救物品完好率100％。

14、CT、MRI、大型X光機（CR、DR）檢查陽性率≥70%15、甲級（合格）病歷率≥90％。16、處方合格率≥95％。17、成分輸血比例≥85％。18、輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。19、平均住院日≤15。

20、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。21、病床使用率8593%。

22、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。23、基礎(chǔ)護理合格率≥90％。24、危重患者護理合格率≥90％。25、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。26、已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

擴展閱讀：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

……醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

201*年醫(yī)院工作的重點是繼續(xù)銜接上一年度的醫(yī)療質(zhì)量管理的勢頭，加大對診療規(guī)范、病歷書寫、知情告知、急救技能和服務(wù)態(tài)度的培訓、監(jiān)督和檢查，按照以上的計劃，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將制定一系列的實施方案。

1、檢查和指導各科室質(zhì)控小組制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、效果評價方案及獎懲措施。繼續(xù)實施《住院病歷獎懲細則》，獎優(yōu)罰劣，落實醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。針對今年門診病歷檢查中，特別是五官科的門診病歷、處方、知情告知制度的明顯缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會計劃今年制定門診病歷書寫?yīng)剳娃k法、知情告知制定等進行強制管理；聯(lián)合藥事管理委員會對門診處方加強質(zhì)控，特別是抗菌素應(yīng)用和輔助用藥的規(guī)范化管理。

2、按時完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評價，考核與評價結(jié)果由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書面形式提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會季度例會。

3、修訂全院“三基”培訓計劃，定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”的培訓，今年計劃集中組織一次全院性的“三基”考試。4、組織全院學習醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、標準預防與手衛(wèi)生規(guī)范、傳染病防控、醫(yī)院感染防控和診斷標準等。5、全年對科室質(zhì)控小組組長進行考核。（年末進行）6、根據(jù)醫(yī)院人員變動情況，及時調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負責醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。7、每季度由業(yè)務(wù)院長主持召開一次委員會全體會議，評價醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。遇有特殊情況隨時召開，研討問題，總結(jié)工作。8、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院評審的要求，結(jié)合我院實際，修訂本院《病歷書寫規(guī)范》各科《管理質(zhì)量檢評標準》和《質(zhì)控標準》、并組織實施和督促落實。計劃實行電子病歷，制定《電子病歷書寫暫行規(guī)定》，按規(guī)定組織落實。具體設(shè)想：時間1-3月1-6月3-6月內(nèi)容抗菌藥物、輔助藥物使用整治加大住院病歷質(zhì)控加大門診病歷、處方、知情告知制度的管理時間7-8月8-9月10月內(nèi)容三基訓練急救技能訓練急救技能考試，盡量組織技能比賽5-6月

制定門診病歷、處方、知情告知的獎懲細則11-12月院感培訓……醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

……醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會201*年10月30日

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