蒙自市人民醫(yī)院201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動總結(jié)

蒙自市人民醫(yī)院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”

活動總結(jié)

為進一步貫徹落實省衛(wèi)生廳、州衛(wèi)生局的要求，繼續(xù)在全市開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。我院對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況。堅持以人為本，以病人為中心、深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，努力做到“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。為蒙自及其周邊地區(qū)廣大人民群眾提供更安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

在我院黨政班子的帶領(lǐng)下，通過全院職工一致不懈的努力，保證了我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的順利進行，現(xiàn)將具體工作匯報如下：

一、我院積極組織全院人員開展多層次、多形式的宣傳教育，深入貫徹落實國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革201*年度主要工作安排》和《201*年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關(guān)部署。充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術(shù)為重點，采取現(xiàn)場講座、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫(yī)學

科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

二、貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【201*】51號），按照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(201*年版)》，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。實行科室自查與行政督導相結(jié)合。各科室按照此文件精神，對本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。醫(yī)院醫(yī)務科對各科室開展不定期督查，對所查不足之處進行限期整改與持續(xù)整改相結(jié)合，確�！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動落到實處。

三、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設，實施院務公開。重點有：1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.積極推行臨床路徑，到目前為止，我院開展21個臨床路徑病種，規(guī)范臨床診療行為,推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理。減輕群眾看病就醫(yī)負擔；貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，定期開展院內(nèi)自學、規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質(zhì)量。

四、貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[201*]7號）及《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務，加強護理管理。我院深化“以病人為中心”的服務理念，選擇五官科、婦產(chǎn)科開展“優(yōu)質(zhì)護理”的護理模式，實行責任制整體護理。同時進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為，維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬。

五、貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》，我院針對現(xiàn)階段抗生素使用不規(guī)范的現(xiàn)狀，成立了由院長任組長的醫(yī)院藥事管理委員會，對藥品使用嚴格規(guī)范，醫(yī)務科匯同藥劑科不定期對藥品的過期時間、毒麻藥品的規(guī)范使用、處方的管理等進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題、隱患及時給予糾正。

六、根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，我院實行不定期組織門診醫(yī)生及住院部醫(yī)生學習抗菌藥物的臨床應用，對于住院及急癥對發(fā)現(xiàn)的問題及時的提出并指正。

七、醫(yī)院感染控制方面，加強手術(shù)室、新生兒病房、消毒供應室、產(chǎn)房等重點部門的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控。對眾多物品堅持實行一次性使用管理，杜絕交叉感染的發(fā)生。

八、在急診、重癥方面，我院實行醫(yī)護24小時值班制度，有效的保證了夜班急診病號的就醫(yī)問題。對于重癥病號我院積極給予救助的同時立即向上級醫(yī)院匯報并做好轉(zhuǎn)診工作，有利的保障了患者的生命安全。

九、醫(yī)療用血方面，我院落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續(xù)，建立了輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度。輸血時嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，杜絕輸血安全事件的發(fā)生。

十、在醫(yī)院設施及安全方面，我院加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，定期檢查更換，標志醒目，專人管理。

201*年是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的又一重要年份，我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但離上級主管部門的要求還有一定的差距。今后，我院將在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導下，進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進，為經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻！

蒙自市人民醫(yī)院二0一一年八月十一日

擴展閱讀：201*年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動工作總結(jié)

持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

磴口縣人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”總結(jié)

201*年是深化“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”的關(guān)鍵年。一年來，在市、縣衛(wèi)生局的領(lǐng)導和大力支持下，我院對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案要求，結(jié)合“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”、“作風建設年”等活動，深入開展了以“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，切實加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務�，F(xiàn)按照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”的有關(guān)要求，就我院201*年此項工作開展情況做簡要總結(jié)。

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自開展以來，全院上下高度重視，積極行動，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”內(nèi)容，深入扎實地開展了各項活動，尤其在提高醫(yī)療質(zhì)量，落實醫(yī)療安全核心制度，實施院務公開，強化醫(yī)療技術(shù)臨床管理，完善臨床用藥規(guī)范，貫徹落實《護士條例》，醫(yī)院感染的預防和控制，安全生產(chǎn)責任制的落實，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面做了大量工作。201*年，我院又根據(jù)市、縣衛(wèi)生局下發(fā)的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案的有關(guān)要求，進行了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動再動員，再部署，并根據(jù)“活動實施方案”和“考核細則”的具體標準，認真梳理，查找不足，重新制定了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案，使“方案”更加細化，任務更加明確，督查更加有力。具體做法：

一、加強領(lǐng)導，提高認識，落實責任。為了高標準、嚴要求、高質(zhì)量地推行“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的深入開展，我院先后召開黨支

部、院委會辦公會議進行專題研究和部署，及時調(diào)整了以醫(yī)院黨政領(lǐng)導為組長，有關(guān)職能科室負責人及臨床科室主任為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導小組。制定并向各個科室下發(fā)了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案和《醫(yī)療質(zhì)量萬里行考核細則》。落實了人員和工作職責，形成由院長總負責，分管領(lǐng)導具體抓，醫(yī)院各部門協(xié)同配合，廣大醫(yī)護人員共同參與的工作局面。對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動工作目標和要求，將任務和職責落實到科室、崗位和個人，以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、切實改善服務態(tài)度、不斷優(yōu)化就醫(yī)流程、落實安全生產(chǎn)和醫(yī)療安全工作措施為重點，全面加強醫(yī)療質(zhì)量、安全生產(chǎn)和醫(yī)療規(guī)范管理，堅決防止各類差錯事故的發(fā)生，全力維護醫(yī)院各項工作的順利開展，努力營造一個良好、穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境。

二、廣泛發(fā)動，人人參與，營造濃厚氛圍。一是逐級召開會議宣傳發(fā)動，認真學習“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案等文件精神，使全院醫(yī)護人員進一步了解、掌握活動內(nèi)容，并認真貫徹實施。院質(zhì)量檢查小組不定期下科室進行質(zhì)量檢查，并對各科落實情況進行督導評價，下達評價結(jié)果與整改通知。二是圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、電子屏、各科黑板報等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

三、強化培訓，提高意識，不斷增強服務功能。

在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，我院始終把醫(yī)務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務技術(shù)人員培訓，努力提升醫(yī)務人員的業(yè)務技術(shù)能力和水平。

一是組織醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學習。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等學習，通過專家講座、單位集中學習、醫(yī)務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫(yī)務人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二是開展多種形式的培訓活動。在院內(nèi)組織了業(yè)務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、醫(yī)院感染知識培訓、醫(yī)療糾紛防范等培訓活動，使醫(yī)務人員的業(yè)務技術(shù)和醫(yī)療安全意識明顯提高。同時，積極參加上級組織的培訓講座。對區(qū)、市兩級組織的各種有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務技術(shù)培訓講座，積極組織人員參加學習，201*年，共選派28余人參加區(qū)、市級培訓13次，學習醫(yī)療衛(wèi)生新知識、新技術(shù)、新理念、新觀點。不斷加強學科帶頭人的選拔和培養(yǎng)，201*年，選派2人到上級醫(yī)院進修學習，推薦6人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，有力地提高了我院醫(yī)療技術(shù)隊伍的整體水平。三是組織理論考試和技術(shù)比武。我們以培養(yǎng)提高醫(yī)護人員急救技術(shù)、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進行培訓，推廣新知識、新技術(shù)。上半年，我院對所有參加培訓的醫(yī)護人員的掌握應用情況進行了理論和技能考試，合格率為100%。

四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現(xiàn)醫(yī)院科學發(fā)展。我院圍繞醫(yī)療質(zhì)量工作，組織召開了兩次全體醫(yī)、藥、護、技人員參加的“醫(yī)療安全工作大會”，查擺安全隱患，修訂醫(yī)療安全措施；圍繞“活動方案”等文件精神，結(jié)合我院實際，先后多次對活

動開展情況進行了自查與整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。

一是進一步強化了醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全工作。在落實醫(yī)療安全和生產(chǎn)安全工作中我們以“安全第一”為己任，深入查找了醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全、醫(yī)院感染管理、實驗室安全、消防與安全管理、供電供熱設施、以及急診急救安全管理等方面存在的安全隱患，還對重點科室、重點部位、重點環(huán)節(jié)和重點人員，即急診科、新生兒病房、檢驗科、手術(shù)麻醉科、藥劑科、病理科、供應室、護理部和控感科等工作進行全面的檢查，認真查找工作中醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全工作中的危險因素逐一排查，消除隱患。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行通報，提出整改意見，并進行整改、規(guī)范，確保找準問題確切，整改措施有據(jù)，取得明顯實效。并于8月14日，派出急診科、內(nèi)科醫(yī)護人員8名、救護車2輛，參加全縣化學品泄漏事故應急救援演練。進一步提高了醫(yī)護人員的應急救援能力。

二是嚴格落實了醫(yī)療護理核心制度。醫(yī)務科、護理部按照醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，加大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全核心制度的落實，特別是護理“三查八對”、醫(yī)師三級查房制度以及各種討論、告知制度的落實，有效推進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全各項工作的開展。同時按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定，建立了醫(yī)療技術(shù)管理檔案，嚴格執(zhí)業(yè)準入、資質(zhì)準入，加強監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。并認真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價。建立手術(shù)分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力授予相應的手術(shù)權(quán)限，實施動態(tài)管理。

三是加強了臨床合理用藥。及時調(diào)整和完善醫(yī)院藥事管理委員會組織，明確職責、健全制度、出臺了《關(guān)于優(yōu)化結(jié)構(gòu)，調(diào)整比例，控

制藥品收入過快增長的實施辦法（試行）》等文件，對執(zhí)行情況實行動態(tài)監(jiān)測，按月通報，并對院內(nèi)臨床用藥情況進行監(jiān)督、評價和公示。切實保證臨床合理用藥，降低患者醫(yī)療費用。認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。嚴格貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期不定期召開臨床用藥專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經(jīng)濟處罰等嚴厲措施。同時建立了有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。切實加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和新特藥品的規(guī)范使用和管理，并將藥品的購置、安全保管和使用全部納入藥品管理各項制度之中。

四是強化了醫(yī)院感染管理。嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標準，控感科制定了《磴口縣人民醫(yī)院突發(fā)感染事件應急預案》、《磴口縣人民醫(yī)院感染監(jiān)測計劃》，加強對感染科、口腔科、手術(shù)室、急診科、產(chǎn)房、輸血科、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監(jiān)控。其次按照《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)和規(guī)章，我院及時加入了巴市醫(yī)療廢物處置中心，加強對醫(yī)療廢氣物的分類、運送、暫存處理工作和規(guī)范化管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。幾年以來，在上級衛(wèi)生行政部門組織的感染管理考核中均達到專業(yè)標準。

五是加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫(yī)護人員能夠熟練、正確

使用各種搶救設備，掌握各種急救技術(shù)。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復蘇術(shù)，三人心肺復蘇技術(shù)等�？己伺R床10個科室醫(yī)護人員的急救操作技術(shù)。通過技能比賽，提高醫(yī)護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

六是進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。健全完善醫(yī)院輸血管理委員會及工作制度，將醫(yī)院血庫進行了進一步優(yōu)化設置。落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續(xù)，建立了輸血申請與會診制度、輸血前檢驗與核對制度、患者同意制度。成分輸血比例≥98%，在臨床輸血中。無非法采供血行為，交叉配血合格率達100%。

五、堅持職代會制度，深化院務公開。

深化院務公開是醫(yī)院科學管理、民主監(jiān)督的主要途徑，也是堅持以人為本，推進民主參政、議政，切實維護廣大職工和人民群眾根本利益的具體體現(xiàn)。因此，圍繞院務公開我院做了大量的足有成效的工作。一是根據(jù)上級主管部門有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院工作實際，廣泛宣傳院務公開的必要性和緊迫性，修訂完善了院務公開實施方案，確定院務公開的內(nèi)容、方式和工作機制，保證了院務公開各項措施的貫徹落實。二是自三屆職代會以來，每年召開職代會，分別對年度目標任務、分配方案.財務預決算、重大項目資金使用情況等進行報告并認真討論表決，廣泛征求職工群眾的意見和建議，及時改進和實施。三是繼續(xù)加強了收費標準、服務承諾、就診流程的公示和宣傳，提高醫(yī)療服務和診療工作的透明度，保障了患者及家屬看病就醫(yī)的便利性和知情權(quán)。四是建立健全院務公開、醫(yī)務公開、醫(yī)療管理公開的工作網(wǎng)絡和醫(yī)療投訴接待體系，具體做到“八公開”即：醫(yī)院重大決議公開、醫(yī)院財

務收支公開、醫(yī)院基建工程公開、醫(yī)療收費價格公開、患者費用明細公開、藥品器械采購公開、違規(guī)處罰結(jié)果公開、醫(yī)院監(jiān)督投訴電話公開，建起了一套較為完善的預審、公示、考核獎勵、責任追究機制，推動了院務公開深入持久地開展。

通過以上措施的實施，我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動取得明顯成效。一是醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。二是就醫(yī)環(huán)境明顯改善。三是醫(yī)患關(guān)系進一步融洽。四是醫(yī)療收費明顯降低。五是醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為進一步規(guī)范。六是以人為本的觀念逐步強化。各項工作取得突破性進展，群眾滿意度、醫(yī)院形象有力提升，達到了社會廣泛認可。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)步前進，為經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻！

磴口縣人民醫(yī)院二0一一年十一月九日

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