三甲復審整改措施
院感管理整改方案
針對三甲復審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結合我院實際情況制定整改方案。一、完善規(guī)章制度，確保措施落實
1、我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等六項衛(wèi)生行業(yè)標準、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術指南，及時更新完善我院感染管理相關規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院201*版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（5月31日前完成）
2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化201*年我院感染管理質控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領導審批通過后，即投入使用，對院感質控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）
二、重點部門布局流程
我院麻醉科、新生兒病房、導管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。
整改方案：
1、我院正在新建住院部大樓，預計于201*年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設計方案均經(jīng)過感控專家審核，并上報四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊審批備案，新大樓
投入使用后，此項問題即可徹底解決。
2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監(jiān)督檢查及培訓、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉運、暫存時，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉運。
三、加強院感知識培訓及臨床指導
臨床科室對院感科下發(fā)的各項規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護人員對近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應記錄。
整改方案：
1、我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓、考核計劃，重點加強手衛(wèi)生的宣傳、培訓和督查，并將培訓、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）
2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫(yī)院感染管理小組會議，督導感控小組成員切實履行職責，確保各項規(guī)章制度措施落實到位。
四、加強消毒供應中心管理，確保醫(yī)療安全
消毒供應中心基礎設施、設備不足，需進一步提高器械清洗質量。整改方案：
1、我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過多部門協(xié)作、分階段進行，
現(xiàn)已基本實現(xiàn)了分散式消毒供應向集中式消毒供應模式的轉變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應中心，屆時在布局流程、硬件設施上將能完全達到要求。
2、在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質量，保障醫(yī)療安全。
⑴消毒供應中心根據(jù)建設指南要求，結合實際工作需要，提交申購設施設備的申請，經(jīng)院領導審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。
⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問題向消毒供應中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等十個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督把關。
整改期后，我科將持續(xù)加強對消毒供應中心的監(jiān)管力度，對違規(guī)的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。
⑶我科將從院內、院外多渠道加強消毒供應中心工作人員的培訓學習，要求相關工作人員每年必須達到規(guī)定培訓學時，同時將培訓考核情況納入績效獎懲方案。
擴展閱讀：10.21三甲評審存在問題整改方案
唐山市人民醫(yī)院
三甲評審存在問題整改方案
為保證我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院工作科學、規(guī)范、有序進行，根據(jù)三甲標準，結合我院實際，特制定本整改方案。
一、指導思想
深入貫徹十七大精神，全面落實科學發(fā)展觀，繼續(xù)深化落實三甲標準，認真對待衛(wèi)生廳評審評價反饋的存在問題，以提高醫(yī)療質量、安全、服務質量為核心，加強醫(yī)院能力建設和醫(yī)院管理，逐步健全完善醫(yī)院管理制度，強化內涵建設，規(guī)范醫(yī)院運行機制，從而走上可持續(xù)發(fā)展道路。
二、整改目標
通過醫(yī)院評審，引導我院科學發(fā)展，重視內涵建設，嚴格依法準入，重視規(guī)范落實、堅持日常監(jiān)管，重視動態(tài)考核，建立長效機制，按照三級醫(yī)院評審標準的要求，積極創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，確�！叭住睆蛯彸晒Α�
三、方法步驟（一）組織領導
1.“三級”復審領導小組組長：胡萬寧
副組長：幺文博、王希柱、張景華、韓瑞清
責任：負責全面協(xié)調三甲復審各項工作，研究解決復審工作中的問題，落實獎懲。2.“三級”復審辦公室主任：陳淑媛
成員：周清寶、王敬、汪洪江、孫桂玲、李金豐、周會云、韓素桂、王小革、董桂蘭、戴玉良、宋月霞、李瑞國、趙亞婷、閻立君、張冰、馬躍原、張翔
職責：1、分解并組織學習三甲反饋意見2、編寫整改文件（必查病歷、必查文字資料3、整理應知應會的材料4、營造創(chuàng)建氣氛5、督促、檢查、指導6、準備檢查資料7、安排檢查接待。
（二）動員部署
1.三甲辦召開整改專題會議，由院長部署“三甲”復審工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整體水平。
2.召開“三甲”復審動員大會，使全院干部職工深刻認識到，反饋存在問題的整改對提高醫(yī)院管理水平、確保醫(yī)療安全具有重要意義。
3.“三甲辦”將評審存在問題分類，針對衛(wèi)生廳評審評價反饋的存在問題共132項，逐項梳理，分類匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應熟悉知曉的內容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。按照河北省三級綜合醫(yī)院評審標準以及評審評價路徑的要求進行整改，相關科室制定整改方案和措施，必須認真對待，集中精力，扎扎實實地投入到整改各項工作之中，醫(yī)院統(tǒng)一進行督導檢查整改效果，各位主管院長關注整改落實情況。
4.9月15日前，涉及到的相關部門將本科室整改情況以整改報告的形式匯總到三甲辦。做好充分準備，迎接省衛(wèi)生廳對整改情況的督導檢查。
四、工作計劃
各科室對照問題自查自糾、并提出整改方案，職能科室督促相關科室完成整改，三甲辦不定期抽查整改情況。各職能科室和三甲辦對照問題，全面督查并限期整改，務必在月底前達到檢查要求。
（一）記錄方面涉及37項
1、抽查院長行政查房及專題研究記錄不全。2、突發(fā)事件應急預案評估記錄不完善。
3、醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，如重癥監(jiān)護室跟蹤、回顧、檢索記錄不齊全，門診未全面啟用電子病歷。
4、預約診療服務無短信預約記錄。
5、會計報表內容欠缺，如無制表人、財務負責人、單位負責人簽章。
6、后勤下修記錄不完善。
7、儀器設備檢測記錄不齊全，如16排CT定期檢測記錄不全。8、院務公開監(jiān)督小組活動記錄內容不全。
9、醫(yī)院質控部門對相關部門實施監(jiān)控記錄不完善，落實整改記錄不全面。
10、多部門質量管理協(xié)調制度落實不到位，如聯(lián)合檢查記錄不完善。11、個別新技術、新項目操作規(guī)程不完善，評估程序和終止使用評估記錄不全。
12、需建立本院開展的醫(yī)療技術目錄和醫(yī)療技術檔案。13、病歷書寫質量有待于進一步提高，如主訴描述專業(yè)術語使用不規(guī)范。
14、醫(yī)師交接班記錄簡單。15、疑難病例討論重點不突出。16、死亡病例討論經(jīng)驗教訓過于籠統(tǒng)。
17、有的患者無急診留觀病歷或留觀病歷書寫內容不全面、項目填寫不完整。
18、急診就診登記不規(guī)范，如轉院原因及家屬溝通內容記錄不詳細。19、重癥醫(yī)學科醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，如個別病例搶救記錄書寫不完善，疑難病例、死亡病例討論中缺乏討論總結。
20、醫(yī)務科對運行病歷質量控制反饋結果及整改記錄不全面。21、血氣報告單書寫不規(guī)范。
22、核醫(yī)學科儀器設備保養(yǎng)記錄不齊全，如I131甲狀腺測定儀、放射性免疫測定儀保養(yǎng)記錄不全。
23、功能科儀器設備保養(yǎng)記錄不齊全，如肺功能儀、肌電圖保養(yǎng)、維修記錄不齊全。
24、介入病例的隨訪及處理意見記錄不全面。25、個別臨床科室感控小組工作內容不全。26、患者血源性傳染病篩查登記記錄不完整。27、透析液內毒素檢測無檢測單位蓋章。
28、麻醉記錄不規(guī)范，未使用全省統(tǒng)一的麻醉記錄單。29、高壓氧個別病例知情同意書簽字不規(guī)范。
30、護理部、個別科室護理不良事件原因分析與改進措施內容不具體。
31、教學工作制度不落實，記錄內容不全。
32、建筑、設備、設施安全方面，部分檢查記錄不詳細，個別記錄無簽名。
33、醫(yī)療服務安全活動記錄不全。
34、醫(yī)療安全不良事件分析未以文字形式通報全院。35、醫(yī)療糾紛投訴分析會議記錄不完善。36、繼續(xù)教育內容不全。37、教案不達標。
有的問題比較直接就是記錄不全，有的是通過查記錄發(fā)現(xiàn)此項工作不到位，如疑難病例討論重點不突出，死亡病例討論經(jīng)驗教訓過于籠統(tǒng)等。
（二）應熟悉知曉的內容涉及到16項
1、醫(yī)務人員法律、法規(guī)、規(guī)章、制度培訓不到位，如個別醫(yī)務人員對相關法律法規(guī)、“三重一大”內容不熟悉。
2、崗前培訓制度執(zhí)行不到位，如個別新上崗人員對崗前培訓內容不知曉。
3、個別職工對薪酬方案不知曉。
4、突發(fā)事件應急預案培訓不到位，如個別醫(yī)務人員對突發(fā)事件應急處理、報告程序不知曉。
5、個別人員對醫(yī)院向社會和患者公開的內容不熟知。6、質控方案全員培訓內容不全面。
7、醫(yī)務人員醫(yī)療質量核心制度需要進一步落實，如個別醫(yī)務人員對三級醫(yī)師查房制度不知曉。
8、門診突發(fā)事件應急處理培訓不到位，如個別醫(yī)務人員對應急處理、報告程序不熟悉。
9、個別臨床科室標本采集人員對檢驗項目采集要求不熟悉。10、功能科、營養(yǎng)科、康復科規(guī)章制度和崗位職責學習培訓不到位，如個別人員對制度、崗位職責不熟悉。
11、所查一名護士對患者進行飲食健康教育指導不全面。12、個別護士�？萍膊∽o理常規(guī)掌握不全面，護理措施不到位。13、相關人員應知應會能力和水平低，個別人員手術安全核查制度掌握不全面。
14、醫(yī)務人員臨床用血知識培訓不到位，如個別醫(yī)務人員對臨床用血相關知識不了解。
15、醫(yī)院文化建設需要進一步加強，個別職工對醫(yī)院文化建設情況不知曉。
16、病歷書寫質量培訓措施可操作性差。
要求以上內容需要培訓的培訓，范圍可分為全院職工、全科職工，要有培訓講義、簽到、考試等材料，所培訓內容達到人人知曉，爭取一個半月時間以上16項全部整改完畢。
（三）操作不到位涉及到5項
1、突發(fā)事件模擬檢查一個環(huán)節(jié)不符合要求。
2、醫(yī)務人員“三基”訓練力度不夠，如個別人員心肺復蘇操作不規(guī)范，“胸，腹、腰、骨穿”操作不熟練。
3、個別急診人員對急救設備使用不熟練。4、內鏡清洗操作欠規(guī)范，抽查有關人員內鏡清洗操作，不符合規(guī)范要求。
5、個別護士為患者進行暴露性操作時無隔簾，�？萍膊∽o理措施不到位。
要求相關人員嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)范，集中利用一個月的時間強化“三基”訓練，達到人人熟練掌握各項操作。
（四）需要整改的文件涉及到18項1、醫(yī)療質量安全責任追究資料不完善。
2、后勤保障工作計劃內容不具體，缺乏可操作性。3、打擊醫(yī)托措施不具體。4、規(guī)避醫(yī)療風險管理措施不完善。
5、手術、麻醉及有創(chuàng)檢查知情同意書內容有待于完善。6、部分實驗室管理制度與實際工作不相符，如實驗室人員準入制度、菌(毒)種或樣本等感染性材料管理制度、意外事故防范與處理制度等。
7、生物風險評估和風險控制制度未通過生物安全委員會批準，有待于進一步完善。
8、個別外送檢驗項目無質量保證措施，如AMLI／ET0融合基因實時總量PCR檢測．血液腫瘤分型．染色體核型分析等。
9、床旁檢測項目管理不規(guī)范，無替代比對方案。10、儀器設備操作規(guī)程不齊全，如無PET操作規(guī)程。
11、內鏡室電子胃鏡檢查知情同意書內容不全面，如缺乏活檢等特殊檢查的風險及必要性說明。12、一外科護理查對制度內容不全面。13、多臟器功能衰竭護理常規(guī)內容不全。14、護理質量管理制度不完善。
15、科研年度工作計劃不完善，未結合本院實際制定年度工作計劃。16、個別突發(fā)事件預案不詳細。17、核醫(yī)學科突發(fā)事件處理預案不具體。18、口頭醫(yī)囑制度需要進一步修訂完善。
19、護理部職責中缺少對全院護理人員獎懲、任免、晉升內容。以上預案、制度、工作計劃、護理常規(guī)、知情同意書、措施需要修改完善。
（五）制度、措施、職責落實不到位涉及到23項，需要強化落實。1、崗前培訓制度執(zhí)行不到位，如個別新上崗人員對崗前培訓內容不知曉。
2、原始憑證審批不規(guī)范，如部分無總會計師簽批。
3、收費不規(guī)范，存在無醫(yī)囑收費現(xiàn)象，如個別患者超聲3次結果，而收費4次。住院病歷中收取主任醫(yī)師診查費用。
4、職工對后勤保障滿意度調查未做到一季度一次。5、醫(yī)院質控部門對相關部門實施監(jiān)控記錄不完善。
6、醫(yī)療質量管理組織職責落實不到位，如輸血質量管理委員會對合理用血檢查及專項研究次數(shù)達不到要求。
7、醫(yī)務人員醫(yī)療質量核心制度需要進一步落實。8、會診制度執(zhí)行不到位。9、“三基”培訓率低于90％。10、醫(yī)療安全不良事件通報不及時。11、疑難病例討論重點不突出。12、死亡病例討論經(jīng)驗教訓過于籠統(tǒng)。13、單病種質控、臨床路徑開展不規(guī)范。14、存在抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象。
15、抗菌藥物分級使用管理不到位，存在越級使用抗菌藥物現(xiàn)象，如住院醫(yī)師越級使用。
16、用藥不規(guī)范，如超劑量使用藥品、用藥選擇不正確。17、處方書寫合格率94％，低于95％要求。18、營養(yǎng)科未開展教學科研工作。19、所查二個病區(qū)分級護理落實不到位。20、教學工作制度不落實。
21、患者隱私保護措施不到位，個別醫(yī)學影像檢查室無患者更衣場所。
22、醫(yī)德醫(yī)風建設制度落實不到位，未定期開展遵紀守法教育。23、個別醫(yī)務人員首診負責制執(zhí)行不到位。
（六）硬件不達標涉及到34項，相對標準要求比較高，能解決的醫(yī)院一定積極投入，盡最大努力整改以符合要求。
1、醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，門診未全面啟用電子病歷。2、兒科門診設置不合理。
3、急診科布局不合理，搶救室太小，僅有1張床；無獨立的急診ICU。
4、急診科標識不醒目，與手術室、ICU、門診連接急救通道無明顯標識，有關窗口無搶救優(yōu)先標識。
5、重癥醫(yī)學科設備配備不足，如每床輸液泵、微量泵配備數(shù)目達不到要求。
6、LIS系統(tǒng)不完善。
7、病理科設置和設備達不到要求，如無尸檢室和免疫組化染色機。8、醫(yī)學影像科儀器設備配置不齊全，如缺少鉬靶乳腺攝影設備。9、導管室每床凈使用面積少于15平方米。10、導管室無空氣層流設施。
11、門診藥房、中藥房面積不足，環(huán)境差。12、新生兒病房未配備空氣凈化設備。13、導管室醫(yī)務人員通道不合理。
14、醫(yī)療廢物暫存點無低溫存儲設施、墻壁未按要求貼瓷磚。15、檢驗科微生物室高壓滅菌位置不正確。16、麻醉設備設施配備不足。17、麻醉恢復室設施設備配備不足。
18、營養(yǎng)科膳食配制室不符合要求，腸內營養(yǎng)室與門診共用。19、營養(yǎng)科設施設備不足，無人體成分分析儀。20、示教室設置不全，教學模具不全。
21、患者隱私保護措施不到位，個別醫(yī)學影像檢查室無患者更衣場所。
22、發(fā)熱門診流程不合理。23、醫(yī)療服務流程需要進一步改進。
24、個別科室醫(yī)護配置不符合要求，如檢驗、藥學、重癥醫(yī)學科人員不達標。
25、重癥醫(yī)學科護士數(shù)不足，護士與床位比小于3：l。26、病案編碼人員無資質證明。27、麻醉科人員配備不符合要求。28、個別聘用護士沒有實現(xiàn)同工同酬。29、無博士研究生教學。30、無國際先進技術項目。31、SCI論文數(shù)量不足，缺少3篇。
32、衛(wèi)生技術人員高、中、初職稱比例結構不合理。33、醫(yī)院建筑無規(guī)劃許可證，房產(chǎn)證。
34、流動比率、速動比率、資產(chǎn)負債率均不達標。五、工作要求
（一）統(tǒng)一思想，提高認識�！叭住睆蛯徥侨婕訌娽t(yī)院管理，提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠發(fā)展有著重大而又深遠的意義。因此，全院各科室必須高度重視，在思想上及行動上要與醫(yī)院保持高度一致，將創(chuàng)建工作列為最重要的大事來做。
（二）人人參與，各負其責�！叭住睆蛯徱珕T參與、各負其責、注重實效、整體推進。同時要統(tǒng)籌兼顧，將創(chuàng)建工作與開展“醫(yī)療質量安全”活動相結合，進一步提高人民群眾對醫(yī)院的滿意度，提升醫(yī)院品牌。
（三）精心部署，狠抓落實�！叭住睆蛯徥俏以鹤钪匾囊豁椫行娜蝿�，各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，有計劃、有目標地狠抓落實，對存在的問題要進行認真梳理，有效整改，確保與本科室相關的指標達標。
（四）反復督察，丟分問責�！叭住睆蛯彆r間緊、任務重，全院員工要發(fā)揚知難而上，迎難而進的精神，爭取項目達標，責任科室要充分發(fā)揮主觀能動性，創(chuàng)造條件，努力達標；各科室負責人要反復督促檢查各項工作的落實，在復審除硬件原因以外所致的丟分一律實行問責。
三甲辦公室201*年7月18日
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