二甲完善規(guī)章制度階段總結(jié)

二甲復審完善規(guī)章制度工作總結(jié)

自從201*年三月以來，醫(yī)院開始了二甲復審完善規(guī)章制度階段，為保證醫(yī)院二甲復審工作的順利進行，醫(yī)院全院職工積極學習關(guān)于二甲復審工作的相關(guān)條款，積極完善，落實，整改。在此過程中，逐漸認識到規(guī)范質(zhì)量管理的重要性，認真落實每一個條款內(nèi)容，做到人人參與，責任到人，分工明確。各職能部門與科室，全面地給予迎評工作的積極響應。工作情況如下：

一、實行責任分工負責制，進行迎評工作的各環(huán)節(jié)質(zhì)量管控的PDCA。

各職能部門負責人為本專業(yè)的第一負責人，按照本部門的工作計劃，積極準備本專業(yè)的相關(guān)條款制度，職責，全院職工的培訓工作等。積極有效地對臨床科室進行督導檢查，進行合理的指導，全面負責臨床科室本專業(yè)的質(zhì)量安全與持續(xù)改進等工作。

各科主任為本科室的第一負責人，按照上級部門的要求，對本科室的質(zhì)量安全與持續(xù)改進工作，成立科室“迎評工作小組”，落實整改，開展科室的質(zhì)控活動，定期并及時向上級部門或醫(yī)院匯報工作及問題。

各部門和科室指定了具體負責人，協(xié)助本部門、科室負責人完成二甲工作，積極向科主任提出建議與問題。

二、對照標準細則，充實完善資料，完成情況如下：

迎評辦：1、每周進行職能部門與醫(yī)技科室或臨床個別科室的督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題，指出問題，指導整改。2、安排各職能部門的培訓工作。

3、醫(yī)院二甲復審應知應會已編，成冊子，正印刷、下發(fā)。

4、各部門制度、職責、預案（除醫(yī)政科）已匯總完畢。

各職能部門完成情況：

由于對二甲復審條款的進一步認識，理解，需準備的資料整體增加。

三、存在的問題：

醫(yī)院方面：二甲復審工作的硬件要求，醫(yī)院沒有達到有：1、急診科獨立分區(qū)設(shè)置不夠完善，離單病種質(zhì)量控制要求仍有距離。急診科人員結(jié)構(gòu)不達標。

2、ICU床位數(shù)與實際總床位數(shù)比例不達標，基本編制占2%，每床使用面積15平米。

3、病理科人員配置與醫(yī)院總床位數(shù)不匹配，（要求是每百張床位0.51個醫(yī)師）。

4、信息化系統(tǒng)建設(shè)沒有達到達標要求。

迎評辦公室：對二甲復審標準及細則研讀、認識不夠深入和全面，在指導職能科室、臨床科室的迎評工作中力不從心；對二甲復審發(fā)動宣傳、營造氛圍方面，形式及內(nèi)容單一；二甲復審準備工作是一項龐大的系統(tǒng)工程，必須有高瞻遠矚、高屋建瓴的院領(lǐng)導做統(tǒng)帥，否則，迎評辦公室影響力、推動力不夠大；對全院職工培訓不足等均是全院職工迎二甲積極性不濃、重視不夠原因。

職能部門：有的職能部門對臨床的督導工作進行不到位。對臨床、醫(yī)技科室的制度、規(guī)范等的落實缺乏監(jiān)管督導，推動不足。

臨床科室：一些臨床科室負責人沒有真正起到二甲復審工作推動的作用。部分科室二甲工作進行緩慢主要與主任重視程度不夠，平時只重視臨床工作，不重視科室管理，缺乏管理的理念和知識。部分科室對二甲認識不到位、片面，認為二甲復審是醫(yī)院職能部門的事，“事不關(guān)己、高高掛起”的不負責任態(tài)度，對標準細則學習掌握不深入。

四、下一步計劃：

1、醫(yī)院“二甲復審應知應會”手冊下發(fā)后，組織全院職工進行學習，考試、競賽活動。

2、修訂全院的制度、職責、應急預案，編制成冊，下發(fā)各科室進行學習、落實到實際工作中。

3、根據(jù)總體計劃加強對全院職工二甲復審相關(guān)知識及標準細則解讀的培訓，營造濃烈的迎二甲氛圍；對全院中層領(lǐng)導進行管理工具的使用進行普及培訓。

4、進入七月份，醫(yī)院開始第一次自查自評，成立醫(yī)院“自查小組”，梳理標準與細則，小組內(nèi)部統(tǒng)一標準。5、醫(yī)院“自查小組”第一次對醫(yī)院各部門與科室的檢查，找出不足與缺陷，制定整改計劃，限期整改。使全院標準條款“C”級達到要求，“B”級達到40%，，“A”級達到10%；核心條款“C”級達到95%，“B”級達到50%，“A”級達到10%。

6、為了保障二甲復審工作的順利推進，采用前引后推，部門分解，綜合協(xié)調(diào)，整體推進的工作方式，即將制定新鄭市人民醫(yī)院《迎接等級醫(yī)院評審工作獎懲辦法》，推動迎評工作順利進行。

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