201*年12月份藥劑科質(zhì)量檢查小結(jié)

201*年12月份

藥劑科質(zhì)量檢查情況

檢查依據(jù)：藥劑科根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定的質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)制度、各項(xiàng)操作規(guī)程。

藥劑科質(zhì)量檢查小組于12月12日對(duì)門診西藥房、12月13日對(duì)門診部和急診藥房進(jìn)行質(zhì)量檢查，具體情況如下：

門診西藥房

1.門診藥房實(shí)行柜臺(tái)式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對(duì)面交流及交待用藥注意事項(xiàng)等；處方調(diào)配流程合理，秩序井然。

2.藥房?jī)?nèi)部干凈、整潔，各排藥架上藥品標(biāo)識(shí)清楚、藥品擺放整齊，各品規(guī)周轉(zhuǎn)數(shù)量合理。

3.溫度、濕度每日兩次記錄完整，各冷藏柜運(yùn)轉(zhuǎn)正常，內(nèi)部?jī)?chǔ)存藥品無(wú)受潮、浸漬現(xiàn)象。

4．當(dāng)日麻醉藥品和一類精神藥品處方符合相關(guān)要求，專冊(cè)登記本記錄完整；麻醉藥品和一類精神藥品賬物相符。

5.各效期藥品管理記錄本上，有張紅霞對(duì)各效期藥品的處理、與其它部門溝通、調(diào)濟(jì)使用的記錄。

6.李**管理的藥品區(qū)域李*檢查發(fā)現(xiàn)32瓶地塞米松片中有2瓶到效期。決定扣李**績(jī)效獎(jiǎng)50元，獎(jiǎng)勵(lì)李*100元。

7.拆零藥品腎上腺色腙近效期（有效期：201*年12月），在效期藥品登記本（責(zé)任人許**）上有10月份檢查提示記錄，無(wú)11月份的檢查記錄，也無(wú)該藥品的近效期警示標(biāo)志。8.考核內(nèi)聘人員李**、李*、石*的處方調(diào)配（包括處方審核、劃價(jià)、配方、復(fù)核、發(fā)藥）情況和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)的知曉情況。存在的問題：⑴三人進(jìn)入醫(yī)院計(jì)算機(jī)藥品管理系統(tǒng)均未使用自己的工號(hào)（使用許*的工號(hào)），從患者手中接到處方未對(duì)處方進(jìn)行規(guī)范性、用藥適宜性審核直接劃價(jià)。⑵李**（配方）所配藥品與處方不符，李*（復(fù)核、發(fā)藥）發(fā)現(xiàn)告知糾正。⑶在發(fā)藥過程中三人對(duì)患者的用藥交待不夠。⑷三人均應(yīng)加強(qiáng)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等的學(xué)習(xí)，如李*不清楚藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核的審核內(nèi)容，李**不清楚如何判定超常處方，石*、李**不清楚抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則等問題。

門診部

檢查特殊管理藥品（麻醉藥品和一類精神藥品）的管理制度，門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者的專用病歷管理。

1.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的管理制度齊全，患者用藥流程合理，患者用藥情況登記完整。

2.門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的建立有相應(yīng)的病歷，簽署有《知情同意書》。病歷中留存有二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者身份證復(fù)印件、為患者代辦人員身份證復(fù)印件。有患者用藥審核登記表，從表中可看出患者用藥情況。建議增加代辦人與患者的關(guān)系證明，如子女關(guān)系可提供戶籍簿復(fù)印件，其他親屬人員可由社區(qū)或派出所出據(jù)證明。

3.長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月要求復(fù)診或者隨診一次，審核人員根據(jù)患者用藥情況提醒醫(yī)師復(fù)診或者隨診。

4.急診患者臨時(shí)止痛使用麻醉藥品，門診部審核人員應(yīng)該詳細(xì)登記患者情況。

5.將現(xiàn)有患者目錄提供給門診藥房，以便藥房進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管。急診藥房

1.藥房?jī)?nèi)部環(huán)境衛(wèi)生大有好轉(zhuǎn)，但還需加強(qiáng)；特別要注意藥架上的清潔衛(wèi)生，各班應(yīng)保持干凈、整潔。

2.藥房溫濕度記錄完整；儲(chǔ)存冷藏藥品的一個(gè)冰箱溫度偏低（冰

箱內(nèi)溫度計(jì)顯示為1℃），要注意及時(shí)調(diào)整，要求高黔海每天上午上班時(shí)和下午下班時(shí)觀察溫度變化。

3.效期藥品有登記，有處理記錄；拆零藥品未見過期、受潮、發(fā)霉現(xiàn)象。

藥劑科質(zhì)量檢查小組王雪孔維娜鄭明貴陳妮

201*年12月13日

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201*年10月份

藥劑科質(zhì)量檢查情況

根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)）、黔南州醫(yī)院藥劑科201*年《醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)（月考指標(biāo)）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）以及藥劑科醫(yī)療安全與質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定，201*年10月19日（星期五）藥劑科質(zhì)量檢查小組對(duì)門診藥房、急診藥房、住院藥房進(jìn)行例行檢查。

一、檢查情況門診藥房：

1.藥房?jī)?nèi)部環(huán)境整潔、干凈，藥品擺放規(guī)范、整齊有序，藥品

標(biāo)識(shí)醒目清楚。

2.溫濕度未及時(shí)記錄登記（10月18日下午、19日上午未登記）。3.冰箱、冰柜運(yùn)轉(zhuǎn)正常。其中一臺(tái)冰箱可能使用頻率高，內(nèi)部有水滴，導(dǎo)致存貯的部分藥品外包裝受潮、有浸漬。

4.拆零藥品無(wú)霉變、受潮現(xiàn)象；近效期的有腎上腺色腙片（有效期201*.12）和大黃碳酸氫鈉片（有效期201*.12），有登記但無(wú)警示標(biāo)志。

5.現(xiàn)藥房為大窗口柜臺(tái)式發(fā)藥，利于和患者進(jìn)行面對(duì)面交流，復(fù)核發(fā)藥人員發(fā)藥時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，這方面的工作需重視和加強(qiáng)。

6.目前電子處方在門診部分科室開始使用，也出現(xiàn)了一些問題，要求藥師認(rèn)真審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師和信息科溝通，使電子處方系統(tǒng)進(jìn)一步規(guī)范和完善。電子處方的普遍使用，可減少藥房部分工作量及提高處方合格率。7.現(xiàn)場(chǎng)提問多名值班人員有關(guān)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的問題，如三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過多少種、綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過多少、門診患者抗菌藥物處方比例不超過多少、急診患者抗菌藥物處方比例不超過多少、主要目標(biāo)細(xì)

菌耐藥率超過50%的抗菌藥物應(yīng)當(dāng)如何選用、搶救生命垂危的患者等緊急情況醫(yī)師可否越級(jí)使用抗菌藥物等，除文方圣能

回答部分問題外，其余值班人員均不知曉。

8.藥房相關(guān)的管理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、工作流程等基本完善，工作人員應(yīng)人人知曉且熟悉，切實(shí)履行本崗位職責(zé)。住院藥房：

1.有溫濕度記錄，但不完整，如10月19日上午濕度記錄為38%，應(yīng)不符合規(guī)定，未有采取相應(yīng)措施的記錄。

2.冰箱、冰柜運(yùn)行正常，存貯藥品干燥，無(wú)水濕痕跡。

3.近效期藥品（如甲紫溶液有效期201*.12）有登記和處置措施并在小黑板上告示；部分效期藥品登記本記錄不全，如責(zé)任人為易榮輝的效期藥品登記本無(wú)6月份后的記錄、責(zé)任人為楊啟慧的效期藥品登記本無(wú)9月份后的記錄。

4.各科室患者退藥人數(shù)增加，原因有出院、轉(zhuǎn)科、依從性等方面，退藥申請(qǐng)單填寫不完整，退藥過程無(wú)雙人復(fù)核，隨到隨退，影響了藥房工作秩序。

5.麻醉藥品和一類精神藥品處方無(wú)配方人員簽字。高危藥品標(biāo)簽顏色變淺。急診藥房：

1.溫濕度記錄完整，效期藥品有登記和處置記錄，拆零藥品有登記。

2.冰箱工作正常，內(nèi)部無(wú)水珠，存放的藥品包裝干燥。3.藥架、壁扇等有積塵，應(yīng)注意隨時(shí)清理。二、持續(xù)改進(jìn)

1.各藥房工作人員要加強(qiáng)藥事管理法律法規(guī)、相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等的知曉和熟悉程度。

2.加強(qiáng)手工處方與電子處方的審核工作，嚴(yán)格執(zhí)行處方“四查十對(duì)”審核制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

3.各藥房溫濕度按照相關(guān)規(guī)定應(yīng)完整記錄，溫濕度不符合規(guī)定時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)措施并記錄在案。

4.隨時(shí)檢查冰箱（柜）的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。如冰箱（柜）使用頻繁，由于溫差原因，內(nèi)部會(huì)產(chǎn)生水滴，要隨時(shí)檢查并清除。

5.拆零藥品一般不常用，容易受潮、霉變、過期，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行檢查；近效期藥品要分開存放并設(shè)置警示標(biāo)志，登記本上要有效期藥品檢查記錄。

6.臨床科室在住院藥房給患者辦理退藥手續(xù)應(yīng)避開科室領(lǐng)藥高峰時(shí)段，王雪主任與護(hù)理部協(xié)商初步定為每天下午4點(diǎn)鐘以后辦理，退藥申請(qǐng)單必須填寫完整，詳細(xì)檢查所退回藥品，雙人復(fù)核無(wú)誤后方可辦理退藥手續(xù)。

7.急診藥房注意內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生，保持藥房環(huán)境干凈、整潔。

被查部門負(fù)責(zé)人

門診藥房：急診藥房：住院藥房：

檢查人：鄭明貴201*年10月19日

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