201*年度年終評比方案

揚子凈水201*年度表彰評選方案

第一章評選思路

按照公司今年的銷售思路為指導，通過年度總結評優(yōu)活動大力倡導“敬業(yè)、奉獻”文化，倡導創(chuàng)造獨特價值的核心理念，配合和保證公司目標戰(zhàn)略系統(tǒng)的實現(xiàn)。

第二章評選原則

評選原則：公平、公正、公開、透明、客觀

1、公平性：對于同一類別獎項的評選使用相同的考評標準；

2、公正性：對每一獎項列明評選標準，嚴格按照客觀考評標準來執(zhí)行評比；3、公開性：員工知道詳細的考評程序和考評結果；

4、透明性：評比流程于公示欄公布，每位員工都有參與機會和投票機會；

5、客觀性：考評要客觀的反映員工的實際工作情況，以數(shù)據(jù)和具體的業(yè)績表現(xiàn)為主要依據(jù)，避免由于光環(huán)效應、偏見等所帶來的誤差；

第三章參與評選的人員和單位

一、截至201*年11月30日已轉正的人員均可參加評比。二、以下人員不具備參加資格：

1、已提出離職者。

2、201*年1－12月間被公司公告處罰者。3、其他違反公司制度者。

三、公司所有員工具有參加評選和組織申報的資格。

第四章評選的組織機構

一、公司成立年終表彰評選小組，組織架構為：

組長：崔亞（董事長）

副組長：余承香（運營總監(jiān)）陳營（營銷總監(jiān)）王鋒（人行總監(jiān)）王小強（技術總監(jiān)）成員：各部部長、主管

二、人事行政部負責具體落實評選的各項事務性工作。

第五章獎項的設立

本次評選共設四組獎項，用于獎勵在各自工作領域表現(xiàn)優(yōu)異、成績突出的員工和集體。分別是：一、優(yōu)秀員工獎3人：獎勵工作表現(xiàn)優(yōu)異的員工。（全體員工均可以參加評選）

二、銷售能手3人：獎勵在崗位的專業(yè)技能上特別突出的員工。（全體銷售員工均可參加評選）。三、優(yōu)秀管理者1人：獎勵優(yōu)秀部門管理人員。（各部門主管級以上員工均可參與評選）四、優(yōu)秀部門1個：獎勵工作表現(xiàn)優(yōu)秀的部門。

第六章評選程序和辦法

★公共流程：

一、個人獎項評選流程

①、人行部將《年終評選提名表》（附件二）下發(fā)到各個部門，由部門負責人填寫，提交人行部。

②、人行部將表格匯總后上交評審小組，由評選小組經過嚴格審核后投票決定，結果于“年終總結表彰大會”當天宣布。

二、部門獎項評選流程

①、人行部將《年終評選部門自薦表》（附件三）下發(fā)到各個部門，部門負責人結合本部門在201*年度的工作情況填寫相關內容，由分管領導填寫意見，上交人行部。

②、人行部將表格匯總后上交評審小組，小組人員就自薦部門在201*年度的綜合工作表現(xiàn)投票決定，結果于“年終總結表彰大會”當天宣布。

★具體各獎項評選流程：一、優(yōu)秀員工獎：1、評選標準：

①、能嚴格遵守公司各項規(guī)章制度，嚴于律己；②、工作認真負責，有較高的主人翁精神；

③、能夠有效利用工作時間，按照工作計劃按時完成工作，不延誤；

④、人際關系融洽和諧，能團結同事，互幫互助，有較強的團隊精神和集體榮譽感；⑤、不計較個人得失，積極獻計獻策，為公司提出合理化建議；2、評選范圍：全體員工均可參與評選。3、評選程序：

由各部門負責人于201*年12月31日前提名1位候選人，上交人行部；（逾期不提交候選名單者，將視為放棄參與此項目評選）二、銷售能手：1、評選標準：

①、熟練掌握本崗位各項業(yè)務技能和理論知識，能夠優(yōu)質并超額完成本崗位各項考核指標，創(chuàng)造較好經濟效益的企業(yè)職工。

②、有優(yōu)良的思想品德和職業(yè)道德，敬業(yè)愛崗，對工作深入鉆研探討，力求精益求精。③、年度銷售業(yè)績前5名之內。

2、評選范圍：全體銷售崗位員工均可參與評選。3、評選程序：

由各部門負責人于201*年12月31日前提名1位候選人，上交人行部；（逾期不提交候選名單者，將視為放棄參與此項目評選）三、優(yōu)秀管理者：1、評選標準：

①、有效帶領團隊出色完成上級下達任務及日常工作；②、能經常提有助于公司發(fā)展或部門建設的建議；

③、積極參與公司各種活動。

2、評選范圍：各部門主管級（含主管）以上管理人員。3、評選程序：

由分管副總于201*年12月31日前提名1位候選人，上交人行部；（逾期不提交候選名單者，將視為放棄參與此項目評選）四、優(yōu)秀團隊獎：1、評選標準：

①、部門團隊凝聚力強；②、內部管理規(guī)范，執(zhí)行力高效；③、資金使用安全高效；④、重大突發(fā)事情處理妥善；

⑤、與各部門協(xié)助、溝通良好，服務質量高。2、評選范圍：公司所有部門。3、評選程序：

各部門于201*年12月31日前將名單上交人行部；（逾期不提交名單，將視為放棄參與此項目評選）

第七章評選獎勵分配

一、獎勵及費用預計：

公司將會把獲獎人員的形象照和工作格言納入企業(yè)文化墻中，以激勵全體員工。1、優(yōu)秀員工獎3人：頒發(fā)榮譽證書及獎金500元；

2、崗位能手3人：頒發(fā)榮譽證書及獎金500元、300元、200元；

3、優(yōu)秀管理者1人：頒發(fā)榮譽證書及獎金500元；4、優(yōu)秀團隊1個：頒發(fā)獲獎牌匾及獎金1500元；

第九章其他

1、每個個人獎項每個部門只能提名1人。2、本活動最終解釋權歸人行部所有。

揚子人事行政部二一二年十二月

附件一：

評選流程圖

個人獎項評選流程人行部將《年終評選提名表》（附件二）下發(fā)到各個部門部門領導填寫提名表（附件二），上交人行部

人行部匯集所有自薦表格，上交評審小組，由評審小組投票表決年度表彰會公布獲獎名單

附件二：

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團隊獎項評選流程人行部將《年終評選部門自薦表》（附件三）下發(fā)到各個部門部門領導填寫自薦表（附件三），上交分管領導填寫意見分管領導將表格上交人行部，總經辦匯集所有表格，上交評審小組投票表決年度表彰會公布獲獎名單

年度評選提名表

被提名人姓名部門職務入職時間提名人姓名部門職務入職時間提名獎項提名原因提名（部門）負責人意見簽字：評選小組復審意見簽字：

附件三

年度評選部門自薦表

自薦部門名稱自薦人職務入職時間自薦獎項自薦原因分管領導意見簽字：評選小組復審意見簽字：

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201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案

第一部分醫(yī)院功能任務科學規(guī)范的內部管理機制

評審標準縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。按照《國家基本藥物臨床應用指南》1.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確�；�本藥物的優(yōu)先合理使用。評價要點分值實際分考核原因備注提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，1.評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。應急管理

評審標準遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。評價要點1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制。6.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。7.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。4.主管職能部門負責日常應急管理工作。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。6.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。

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分值實際分考核原因備注指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。2.有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準評價要點7.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。9.有信息報告和發(fā)布相關制度。分值實際分考核原因備注醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。編制各類應急預案。（★）1.組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點2.有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。醫(yī)院有停電事件的應急對策。1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。1.有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。合理進行應急物資和設備的儲備。制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。1.有應急物資和設備的儲備計劃。2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案

第二部分醫(yī)院服務

門診流程管理

評審標準有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。評價要點1.有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的具體措施。2.有績效考評和分配政策明示，相關醫(yī)務人員知曉。3.患者、醫(yī)務人員對改善門診服務、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價。1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導診指2.有門診管理制度并落實。3.門診要有導診、分診、護送服務、輪椅、單架車，顯著位置設置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時間的措施。分值實際分考核原因備注度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，示線路圖。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序。6.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。7.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3.有咨詢服務，幫助患者有效就診。4.醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。5.門診滿意度調查表設專人統(tǒng)計其結果，每月公示并獎罰。6.開展?jié)M意度調查等措施，不斷完善門診服務。根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。1.有門診流量實時監(jiān)測措施。2.有醫(yī)療資源調配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調機制。4.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。5.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。

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201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。評價要點1.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。1.根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源的機制。2.有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的措施。3.有措施使門診資源利用率最大化。分值實際分考核原因備注急診綠色通道管理

評審標準本要求。急診科布局、設備設施符合《急診科1.急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關要2.主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。3.急診至少設內、外科專業(yè)，急門診有條件的設婦、兒急門診。4.急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務效率。急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊結構合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任。3.急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60%，護士梯隊結構合理。4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經驗的護士擔任。5.若設急診監(jiān)護室，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。6.若設急診病房，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術和技能要求”。急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主1.急診醫(yī)護人員全部經過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。2.對輪轉的醫(yī)師和護士有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。建設與管理指南（試行）》的要求。求。評價要點分值4實際分考核原因備注合理配置急診資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、2.有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。安全、便捷、有效，提高急診分診能3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。力。4.連貫不間斷的急診服務，至少做到：201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主評價要點（1）內科、外科專業(yè)能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。1.設有婦產科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。分值實際分考核原因備注治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、2.醫(yī)學影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷急診服務。安全、便捷、有效，提高急診分診能3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的心肺復蘇等搶救設備，有后勤保障支力。落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。持服務要求。4.輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。1.有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。4.有急診與基層醫(yī)療機構建立的急診轉接服務機制。5.轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調。1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領導負責指揮協(xié)調。2.有關職能部門職責明確，負責協(xié)調急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調與協(xié)作流程。4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。5.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。6.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據(jù)病人病情評估結果進行分級，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人。（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。加強急診檢診、分診，及時救治急危1.急危重癥患者與一般急診患者實施分區(qū)救治。重癥患者，有效分流非急危重癥患者2.急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過小時。1.有急診留觀患者的管理制度與流程。評價要點2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。分值實際分考核原因備注建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）1.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。2.從功能結構上至少應分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。4.有培訓與教育，措施落實到位。有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規(guī)定。2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）�？茣�診（抽查住院病歷證實，下同）。3.相關科室與人員均能知曉與遵循。1.有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。3.急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%（一年內，下同）4.經培訓后，醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。5.急診主治醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。6.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

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開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準儀器設備及藥品配置符合《急診科建評價要點1.儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。3.急救設備有專人保養(yǎng)維護。4.急救藥品有專人管理。5.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。分值實際分考核原因備注設與管理指南（試行）》的基本標準。2.保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要。儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。1.急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制。1.有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。3.急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%（一年內，下同）。4.經培訓后，醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。5.急診人員設備操作與技能考核合格率大于85%。6.急診主治醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。7.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施�？浦魅�、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。1.有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質量。2.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案

住院、轉診、轉科服務流程管理

評審標準完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。1.在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。2.獲得雙向轉診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢態(tài)。1.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2.經治醫(yī)師應向患者或近親屬、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬、授權委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4.相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。1.有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進行詳細登記。2.患者或近親屬、授權委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。3.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。","p":{"h201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案

就診環(huán)境管理

評審標準為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。評價要點1.有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識。3.有說明患者權利的圖文介紹資料。4.有便民設施（如殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務）。5.有通暢無障礙的救護車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。6.如有電梯應有服務管理人員。7.醫(yī)院工作人員佩戴標識規(guī)范，易于患者識別。8.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。9.實行“首問負責制”。10.有預防意外事件的措施與警示標識。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。1.有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室與路徑。2.標識用字規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。3.有指定部門監(jiān)管。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3.有候診排隊提示系統(tǒng)。4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛(wèi)生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。6.有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。7.有安全管理、保潔管理措施。8.對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。有保護患者的隱私設施和管理措施。1.有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。2.多人病室各病床之間有間隔設施。3.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

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分值實際分考核原因備注201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準及《關于0年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。計劃和具體措施。評價要點分值實際分考核原因備注執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于201*年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3.有禁止吸煙的醒目標識。4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。1.落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關的培訓與教育。

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第三部分患者安全確立查對制度，識別患者身份

評審標準新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。4.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。完善關鍵流程（急診、病房、手術室、1.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科/室，手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。陳述患者姓名。2.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。評價要點2.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)�？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。分值實際分考核原因備注對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施。

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確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

評審標準在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。1.有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程”。4.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。5.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。6.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。7.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。有手術患者術前準備的相關管理制度。有手術部位識別標示相關制度與流程。1.有手術患者術前準備的相關管理制度。2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。1.有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)

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評價要點分值實際分考核原因備注201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準師報告。評價要點（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，分值實際分考核原因備注確認患者去向等內容。3.手術安全核查項目填寫完整。4.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。5.手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%。按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。3.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。4.洗手正確率≥90%。1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。3.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

評審標準嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關規(guī)定。3.相關員工知曉管理要求，并遵循。4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率≥95%。

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評價要點1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的分值實際分考核原因備注201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。評價要點1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5.在病區(qū)儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率≥95%。1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。6.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。7.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。分值實際分考核原因備注處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。臨床“危急值”報告制度

評審標準根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。評價要點1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4.根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。建立“危急值”評價制度。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。4.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。分值實際分考核原因備注

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

評審標準對患者進行風險評估，主動向高�；颊吒嬷�跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。評價要點1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5..相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。3.采取措施的監(jiān)測結果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。4.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。。有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高�；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。4.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。落實預防壓瘡的護理措施。1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程。2.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。分值實際分考核原因備注妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

評審標準有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）評價要點1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件。4.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。5.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網上報告工作。

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分值實際分考核原因備注有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（★）定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。評價要點1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。分值實際分考核原因備注對重大不安全事件有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性持續(xù)改進。1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進行根本原因分析。3.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。患者參與醫(yī)療安全

評審標準針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。評價要點1.有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權委托人提供相應健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。分值實際分考核原因備注針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案

第四部分醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質量管理組織

評審標準評價要點分值實際分考核原因備注有醫(yī)院科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。1.醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。3.院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。4.院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。5.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求�？浦魅问强剖屹|量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。4.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。5.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。醫(yī)院有適當?shù)馁|量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確。1.院長作為醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領導醫(yī)院質量與安全管理委員會和協(xié)調各相關組織工作。2.各相關組織包括：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。3.各相關組織有明確的職責與人員組成要求。4.各相關組織人員構成合理，能履行職責，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項。醫(yī)院質量與安全管理各組織能在質量與安全管理中發(fā)揮各自作用。1.定期召開相關質量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關組織定期向院長做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃，能提供決策支持醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理評價要點1.醫(yī)療、護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標制定并實施相應質量與安全管理工作計劃與考核方案2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理職能，工作有記錄。分值實際分考核原因備注和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、3.對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄�？己撕驮u價醫(yī)療質量管理工作，嚴格4.定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果。記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。5.有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。6.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。7.有多部門質量管理協(xié)調機制。8.運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施。療質量管理與持續(xù)改進

評審標準有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。1.有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。2.有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程。3.落實醫(yī)療質量考核，有記錄。4.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。1.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管。有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。

評價要點分值實際分考核原因備注1.相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。2.有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。3.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。4.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

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建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。評價要點1.落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3.有主管職能部門監(jiān)管。4.院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。5.用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。分值實際分考核原因備注有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。1.有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。4.有指定部門或專職人員負責實施。5.落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。6.在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。建立醫(yī)療風險防范確�；颊甙踩�的體制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。有醫(yī)療風險管理方案。1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。5.對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。6.建立跨部門的協(xié)調與討論機制。落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）開展防范醫(yī)療風險確�；颊甙踩�的相關知識、技能的教育與培訓。1.組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。1.有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握～項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。有全員質量與安全教育和培訓。評價要點分值實際分考核原因備注醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技1.醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。2.醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。1.各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。2.有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%。定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。1.根據(jù)年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2.開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。1.有指定的部門負責收集和整理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。2.應建立醫(yī)療質控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括本細則第七章以及下列有關項目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術期管理與手術分級管理；（4）各類手術與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。3.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質量管理活動。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案

住院診療管理與持續(xù)改進

評審標準由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。評價要點1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。2.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。3.依據(jù)患者病情評估的結果，為患者制診療方案提供依據(jù)和支持。應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。2.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3.依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。規(guī)范使用與管理抗菌藥物。1.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。2.實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。3.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。4.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規(guī)定。5.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。

分值實際分考核原因備注由有資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評價用藥情況的記錄。21

由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準加強住院診療活動質量管理。評價要點1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。3.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。分值實際分考核原因備注加強住院診療活動質量管理。1.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。2.有院科兩級的診療質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。3.根據(jù)檢查結果分析判斷。適時調整診療方案。并分析調整原因和背景。4.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。5.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。6.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有院內會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與標準條款的要求相同）1.有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量。3.有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。1.有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。2.經治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。3.為患者相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致1.患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫(yī)師簽名。科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過0天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指

1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進行質量與安全管理培訓與教育。1.醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。染控制質量監(jiān)測指標。評價要點再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感2.定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。3.根據(jù)醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。分值實際分考核原因備注根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。4.將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案

手術治療管理與持續(xù)改進

評審標準有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。評價要點1.醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術有明確目錄。3.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理。4.手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。1.醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2.手術醫(yī)師知曉率100%。3.有手術醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。4.公開手術醫(yī)師權限，及時更新相關信息。實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中有患者病情評估與術前討論制度。1.有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2.有術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。3.對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4.對相關崗位人員進行培訓。根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。前討論，制訂手術治療計劃或方案。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。（★）3.根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。4.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。24分值實際分考核原因備注實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準在患者手術前履行知情同意。評價要點1.有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2.對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3.知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權委托人簽署。4.對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。分值實際分考核原因備注患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。有重大手術報告審批制度。1.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2.有明確需要報告審批的手術目錄。3.對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。4.相關人員知曉上述制度與流程。5.審批資料完整，無違規(guī)案例。有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。1.有急診手術管理的相關制度與流程。2.對相關人員進行教育與培訓。3.相關人員知曉上述制度和流程。4.有急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機制。按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用

1.按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作。2.根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準的制度。3.對相關人員進行培訓。4.相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。評價要點分值實際分考核原因備注5.Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。6.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。7.手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。1.手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。3.相關人員知曉上述規(guī)定。4.手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。1.對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關人員知曉上述制度及流程。4..對病理報告（腫瘤）與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。5.腫瘤手術切除組織送檢率100%。6.手術離體組織送檢率100%。做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。1.有術后患者管理相關制度與流程。（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。2.相關人員知曉上述制度與流程。手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。1.醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。2.手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。3.對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準評價要點分值實際分考核原因備注科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。1.由科主任、護士長與具備資質人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4.定期開展手術質量評價。5.將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。6.進行質量與安全管理培訓與教育。醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。1.醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4.對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓。5.職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。析、反饋、整改和控制體系。（★）2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。麻醉管理與持續(xù)改進

評審標準實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。評價要點1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。2.麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格、能力相符。3.獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。

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分值實際分考核原因備注實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準評價要點5.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術職務任職（或中級四年以上）資格。6.職能部門對授權情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。分值實際分考核原因備注對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度。麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。手術麻醉人員配置合理。手術麻醉人員配置合理。1.有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度，并落實。2.麻醉醫(yī)師均能知曉。3.有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的檔案資料。1.麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。2.有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。1.麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。2.護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格。3.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例＞2∶1。4.手術室護士人數(shù)與手術臺比例＞2.5∶1。實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。1.有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。2.有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。1.由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。2.與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行麻醉方式、麻醉適應證及“麻醉中需注意的問題”應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。3.根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。4.按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬、授權委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。5.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結、分析�；颊呗樽砬暗闹�情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準履行麻醉知情同意。評價要點1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。2.向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。2.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。3.知情同意書內容完整性100%。分值實際分考核原因備注實施手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術安全核查。2.按規(guī)定內容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。4.科室有專門質控人員負責定期檢查、反饋。5.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。6.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。3.各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。有麻醉效果評定。癥的措施到位。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結果和處理均有記錄。建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

1.有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)1.有全身麻醉后的復蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實施規(guī)范的全程監(jiān)測。2.每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。1.全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結果和處理均有記錄。2.全身麻醉患者Steward評分結果記錄在病歷中。1.有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2.對參與疼痛評估與治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。29

建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應按醫(yī)囑執(zhí)行。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準4.相關器材與藥品使用合理。評價要點分值實際分考核原因備注建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。1.有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。3.積極開展自體輸血。4.有手術用血前評估和用血療效評估。5.相關人員知曉術中用血的制度與流程�？浦魅�、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確�；颊呗樽戆踩�，定期評價質量，促進持續(xù)改進。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。開展質量與安全管理培訓。定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質量評價。1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。1.依據(jù)醫(yī)院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。2.相關人員知曉培訓內容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)并嚴格遵循。1.定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質量評價。2.運用適宜的評價方式與工具。3.將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重點內容。4.定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執(zhí)行情況。建立麻醉與鎮(zhèn)痛質量管理數(shù)據(jù)庫。1.建立麻醉質量數(shù)據(jù)庫，至少有，但不限于：（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。（3）各類術后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案

感染性疾病管理與持續(xù)改進

評審標準病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構且職責明確。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領導組織。2.依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。3.承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防與控制工作。4.承擔本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關制度、規(guī)范的培訓。感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病人員應符合國家有關規(guī)定。1.根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范，（1）感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施。（2）感染性疾病科的設置要相對獨立，內部結構做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識，接受過內科學訓練且具有豐富的臨床經驗。2.對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓。

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評價要點分值實際分考核原因備注執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染織架構，完善管理制度并組織實施。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員完全符合規(guī)范。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。評價要點1.有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包括：（1）有關傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內容。2.落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。分值實際分考核原因備注落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。1.落實預檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。3.有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。32

根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。1.有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。2.醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用。3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套。4.有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。5.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。6.有職能部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查。按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。1.按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范。3.對相關人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行。開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網絡直報。1.根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。2.按照國家相關規(guī)定，實行傳染病網絡直報。3.有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。4.有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規(guī)定。5.傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準評價要點6.專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管工作。分值實際分考核原因備注定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。1.有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預防和處理等。開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。1.采用多種形式向公眾開展常見傳染病預防知識的教育和咨詢。2.針對艾滋病等重大傳染病開展預防教育咨詢、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

評審標準醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學管理組織。評價要點1.按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的要求，設立藥事與藥物治療管理組織，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥劑科門負責。2.藥劑科門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。3.醫(yī)務部門指定專人負責藥物治療相關的行政事務管理工作。4.定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料。5.醫(yī)務部門與藥劑科門職責明確，有協(xié)調機制。6.有藥事管理工作計劃和年度工作總結。7.能夠體現(xiàn)藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進。醫(yī)院藥劑科設置符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求。根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。分值實際分考核原因備注醫(yī)院藥劑科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。1.藥劑科的分區(qū)應當以病人為中心，堅持統(tǒng)一管理及整體性原則，確保其功能與任務的落實。2.藥劑科的面積、布局和流程合理，應當能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。麻醉與第一類精神藥品儲存符合要求等。1.藥劑科人員崗位設置和藥學人員配備，應當符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。2.藥學專業(yè)技術人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的8%。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。評價要點1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。3.有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應。4.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。5.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經過批準。6.采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%。7.定期檢查總結藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。8.定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周轉率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進措施。9.采購抗菌藥物品種控制在35種±15%。分值實際分考核原因備注加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過種。建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。1.由主管藥師及以上人員負責藥品質量監(jiān)督管理，職責明確。2.有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。3.有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質量。4.定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達99.8%。有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、1.有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查。設施與設備符合有關規(guī)定。2.藥品貯存基本設施與設備符合符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。3.有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區(qū)儲存。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。7.實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理。設施與設備符合有關規(guī)定。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)

1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準定。的管理制度。評價要點2.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五�！惫芾淼闹贫扰c程序。3.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。4.有“特殊管理藥品”的應急預案。5.藥劑科定期對“特殊管理藥品”檢查，至少每月1次。6.各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。分值實際分考核原因備注對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。2.藥劑科和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。3.藥劑科對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保障藥品調劑的準確性。1.按《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定制定藥品調劑制度和操作規(guī)程。2.藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調劑配發(fā)藥品。3.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。4.為急診科及病房應急用藥，提供24小時×7天的藥學調劑服務。制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。（可選）1.若醫(yī)院配制制劑，應持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質量標準。2.有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術人員。3.經省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調劑使用。4.藥學專業(yè)人員負責制劑原料、制劑成品質量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全。根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調配應符合規(guī)定。（可選）有藥品召回管理制度。根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施。1.有藥品召回管理制度與處置流程。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。3.及時追回調劑錯誤的藥品。4.有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。5.對假、劣藥品及時查明原因，追究相關責任。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準應建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行。（可選，縣醫(yī)院必選）評價要點6.對調劑錯誤及時分析原因，有整改措施。分值實際分考核原因備注執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。開展處方點評，建立藥物使用評價體系。1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。5.對不合理處方進行干預，并有記錄可查。6.定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理。7.有案例證實，根據(jù)點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。1.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。3.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。3.按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。6.不合理處方≤1%。7.處方藥品通用名使用率達≥95%。

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201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經過核對，確保準確無誤。評價要點1.經過資格認定及相關培訓的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2.用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。3.護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應并記錄。4.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權。分值實際分考核原因備注已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。2.護士對患者的每次給藥均應記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。4.住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。1.藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通。3.調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4.發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。5.設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。6.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。7.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。8.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機制。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制�？咕�藥物臨床應用管理責任制。（★）1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。

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1.按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，有優(yōu)先使用國家基本藥2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。應用指南》、《國家基本藥物處方集》，物的相關規(guī)定。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準評價要點2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能力評價。3.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。4.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。分值實際分考核原因備注建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。1.配備資質的感染專業(yè)醫(yī)師。2.設置臨床微生物室，配備資質的微生物檢驗專業(yè)技術人員。3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，提高相關人員專業(yè)技術水平。4.臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。用事實與案例表達抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的業(yè)績：（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。（2）微生物檢驗專業(yè)技術人員在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。1.明確抗菌藥物分級管理目錄。2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。4.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。5.有措施保證分級管理制度的落實。6.隨機抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。7.隨機抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，1.有落實衛(wèi)生部有關抗菌藥物管理相關規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程。加強抗菌藥物購用管理。2.有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。3..抗菌藥物品種原則上不超過35種。4..同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準重復采購。評價要點5.明確抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序。分值實際分考核原因備注建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，1.抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構基本合理（達標4/5項）：加強抗菌藥物購用管理。（1）頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。（2）三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。（3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。（4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。（5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種�？咕�藥物臨床應用相關指標控制力度。1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。3.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）。（2）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。4.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）。5.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。1.開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息。2.建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。5.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。6.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。7.隨機抽查住院病歷與實驗室記錄結果，證實是根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）1.醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。評價要點2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。4.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。5.醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。6.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。7.隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥95%。分值實際分考核原因備注有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。1.有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測，重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。5.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（可選，縣醫(yī)院必選）1.有根據(jù)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，至少配設1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。2.以適當?shù)男问綖槿�院醫(yī)務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考�？浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。對藥劑科有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作。

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1.對藥劑科門有明確的質量與安全控制指標。2.相關人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準臨床檢驗項目滿足臨床需要。評價要點1.按照《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。2.開展檢驗項目滿足臨床需要。3.檢驗項目應覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。4.對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務，或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，必須有室內與室間質量控制及結果回報時限等保證條款。5.每年根據(jù)臨床科室需求，經論證后及時推出新項目。分值實際分考核原因備注臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供小時急診檢驗服務。能提供小時急診檢驗服務。1.能提供24小時急診檢驗服務。2.急診項目設置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。3.明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。4.檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。檢驗項目、設備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。1.檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準入范圍。2.檢驗收費經過物價部門核準。3.能開展分子診斷項目，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應急檢測能力和技術儲備。4.職能部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進。5.進行恰當?shù)姆椒▽W驗證以保證準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設定等各項技術參數(shù)均能符合臨床使用需求。有新項目審批及實施流程。1.有新項目審批及實施流程。（1）新項目開展前應收集相關的檢驗資料。（2）征求相關臨床科室專家意見。（3）評估新項目開展的意義。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。有實驗室安全管理制度和流程。1.檢驗科主任為實驗室安全責任人。2.有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質人員的安全準則。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準評價要點3.開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。4.各實驗室設置安全員，負責各個場所的安全。5.合理設計工作流程以避免交叉污染。分值實際分考核原因備注實驗室配置充分的安全防護設施。1.根據(jù)工作人員的不同工作性質，按照行業(yè)規(guī)范進行充分的個人防護。2.配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設施及耗材，并保證以上設施可正常工作。3.設立適當?shù)木�示標識，對生物安全、防火防爆安全、化學安全等做出充分警示。4.如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全性。（可選）5.根據(jù)實驗等級設置個人防護，能執(zhí)行。6.實驗室出口處設有專用手部消毒設備。有消防安全保障。1.建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。2.設置專門的儲藏室、儲藏柜。3.指定專門人員負責實驗室的消防安全。4.定期檢查滅火器的有效期。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案。1.制訂針對不同情況的消毒措施并實施。2.有標本溢灑處理流程。3.相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2.微生物實驗室有專人負責菌（毒）種管理。的應急措施，并詳細記錄處理過程。2.相關人員知曉職業(yè)暴露的應急措施與處置流程。實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求1.依據(jù)相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。實驗室建立化學危險品的管理制度。1.建立化學危險品的管理制度。2.建立化學危險品清單和安全數(shù)據(jù)表。3.有化學危險品溢出與暴露的應急預案。4.相關人員對制度和預案的知曉率≥95%。由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準有明確的臨床檢驗專業(yè)技術人員資質要求。評價要點1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質與能力要求。2.醫(yī)院若設置有“分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室等”，則檢驗人員經培訓考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。（可選）3.生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。4.醫(yī)院若設置有“分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室等”，則≥60%員工持證上崗。（可選）5.選擇并授權具有相關資質、經驗豐富及較高技術水平和業(yè)務能力的人員負責檢驗全程質量控制工作及結果解釋工作。分值實際分考核原因備注檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。保證每一項檢驗結果的準確性。1.實驗室應采用量值溯源，校準驗證，能力驗證或室間質評，實驗室間的比對等方式充分保證每一項檢驗結果的準確性。2.開展室內質控與室間質評，保障檢驗質量。3.室內質控與室間質評結果達到質量控制目標。嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。1.嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。2.指定經驗豐富，技術水平和業(yè)務能力較高的人員負責檢驗報告的審核。1.嚴格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關規(guī)定，制定明確的檢驗報告時限（TAT）。2.定期評估檢驗結果的報告時間。3.明確規(guī)定“特殊項目”清單。特殊項目的檢測，原則上不應超過2周時間；提供預約檢測。4.臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告。5.生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告。6.微生物常規(guī)項目≤4個工作日。7.時限符合率≥90%。檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一。1.檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。2.報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱。3.檢驗報告采用國際單位或權威學術機構推薦單位，并提供參考范圍。4.檢驗報告單包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結果報告時間。5.有雙簽字。實驗室與臨床建立有效的溝通方式。1.實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑（如電話或網絡等），及時接受臨床咨詢。2.實驗室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網絡資料等）宣傳新項目的用途，解答

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準臨床對結果的疑問。有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。有管理試劑與校準品制度，保證檢驗結果準確合法。1.有試劑與校準品管理的相關制度。2.專人管理，有明確的崗位職責。評價要點分值實際分考核原因備注科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量控制。由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，制定質1.由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，組成人員結構合理，可覆蓋各實驗室，有明確的職責。量與安全管理計劃和質量控制指標，2.有質量與安全管理工作計劃并組織實施。開展質量管理工作。3.建立質量體系文件，包括質量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等。4.有質量與安全監(jiān)控指標，并定期進行量化評估。5.相關人員知曉本崗位的履職要求。有完整的標本采集運輸指南交接規(guī)1.實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方2.實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。3.對標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間（TAT）明確可查。4.標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。5.對臨床相關人員進行定期培訓。常規(guī)開展室內質控。1.室內質控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型。2.保證每檢測批次至少有1次室內質控結果。3.制定實驗室室內質控規(guī)則。4.室內質控報告有負責人簽字。5.室內質控重點項目：（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。（2）血涂片評價和分類計數(shù)的質量控制流程。（3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。（5）采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結果。

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范，檢驗回報時間控制等相關制度。便獲取。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準評價要點（6）病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄。（7）對未知標本進行血清學檢測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控。1.定期評估室內質控各項參數(shù)及失控率。2.有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施。1.室內質控文件齊全，記錄完整。分值實際分考核原因備注參加室間質評或能力驗證活動。保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。1.參加本區(qū)域室間質量評價或能力驗證活動。2.室間質評或能力驗證應覆蓋實驗室內全部檢測項目及不同標本類型。1.制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。2.使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定。3.對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。1.有專人負責儀器設備保養(yǎng)、維護與管理。2.有定期校準、維修維護記錄。所有POCT項目均應開展室內質控，2.有規(guī)定對所有POCT項目開展室內質控，并參加室間質評。并參加室間質評。3.定期對POCT結果進行比對，并包括大型儀器檢測結果與各POCT點之間的比對，并明確比對的允許偏倚。4.對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄。實驗室信息管理完善。1.建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網。2.實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。3.提供自助取化驗報告單系統(tǒng)。4.標本使用條形碼管理。病理管理與持續(xù)改進

評審標準惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。病理科/室應具有與其功能和任務相適應的服務項目。凡開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”評價要點分值實際分考核原因備注病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備1.病理科/室設置滿足醫(yī)院功能任務需要。2.服務項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、術中快速冰凍切片、細胞學診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學染色（可選）。3.所有病理收費服務項目符合現(xiàn)行國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標準的要求。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準可選）病理科/室應具有與其功能和任務相適應的工作場所。病理科有必需的專業(yè)技術設備。評價要點1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。2.標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設備。1.病理技術室專業(yè)技術設備配置：（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、通風櫥、染色設備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、空調和排風設備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。（3）標本存放室：專用標本存放柜。分值實際分考核原因備注從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。病理診斷人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確。由具備病理學診斷所規(guī)定資質的醫(yī)師從事術中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理的診斷工作。由具備病理專業(yè)資質的技術人員制免疫組化，其質量與時限符合相關規(guī)定。（“免疫組化”可選）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。1.病理診斷人員配置合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責。2.出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格，經過病理診斷專業(yè)知識培訓或�？七M修學習1～3年。3.快速病理診斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經歷。4.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。1.由具備病理專業(yè)資質的技術人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限符作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、合相關規(guī)定。2.未經授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術。有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。2.有對工作中產生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質的機構回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道。3.病理取材應按照“P2”級實驗室設計，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備。4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范。

201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。（★）1.有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。評價要點5.病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。分值實際分考核原因備注2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準確率≥95%。（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和或()住院號。（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術語。11.有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需重新審查。12.病理診斷報告應在5個工作日內發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外。13.嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。14.原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。15.病理診斷報告在5個工作日內發(fā)出≥85%。有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。1.有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準評價要點（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測。2.不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。分值實際分考核原因備注及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。有保證細胞學診斷規(guī)范、準確的相關制度。（可選）1.有細胞學標本采集的相關規(guī)范。穿刺細胞學標本的采集，由具備操作資質的病理學醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴格執(zhí)行無菌操作。2.對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在2個工作日內發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質的病理醫(yī)師完成。臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫(yī)療機構解決病理診斷問題。有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持�？浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。病理檢查的質量管理措施到位。1.由科主任與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量與安全管理工作。2.有保障醫(yī)療質量與安全的規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、斷規(guī)范和操作常規(guī)等質量管理文件。3.有科室醫(yī)療質量與安全控制指標。4.有醫(yī)療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。5.有明確的科室內部全面質量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。6.有新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。7.有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。8.相關人員知曉本崗位相關制度與流程。

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1.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準病理檢查申請單必須完整填寫患者1.有病理申請書書寫的相關規(guī)定要求。評價要點分值實際分考核原因備注相關的資料，字跡清晰、內容完整。（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結果、手術所見及臨床診斷。（3）取材部位、標本件數(shù)。（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。（5）結核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標本需用0%中性甲醛緩沖液固定。1.有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應有登記和相關人員的簽字。有標本和申請單交接等相關制度。（2）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（4）空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。2.有不合格標本處理的制度與程序。（1）不合格標本包括，申請單與相關標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；標本上無有關患者姓名、科室等標志；申請單內填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。病理標本檢查和取材規(guī)范、有質控措施和記錄。1.有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中的內容，初步判斷病變的性質。（2）核對申請單的編號與標本編號、標本份數(shù)是否相符，申請單與標本應有雙標志和雙核對。（3）標本檢查和取材應按照有關的操作規(guī)范進行。（4）有標本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結束后必須核對組織塊。

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201*年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機構年終考評方案評審標準評價要點（6）組織塊的編號應該每塊分別編號，一一對應。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。2.剩余的病理標本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。分值實際分考核原因備注常規(guī)病理制片應按照相應的規(guī)范、有質量控制措施和記錄。1.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。（1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質量。（2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應立即與有關的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施。常規(guī)制片應在取材后1～2個工作日內完成。2.內鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。3.常規(guī)切片的優(yōu)良率應≥90%。有制度保證術中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準確。（可選）（開展惡性腫瘤手術的醫(yī)院為“必選”）1.有保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2.有單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成的規(guī)定與程序。3.有病理診斷報告在30分鐘內完成的規(guī)定與程序。4.術中快速病理診斷準確率應≥90%。5.有術中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術前向患者或近親屬、授權委托人告知術中快速病理診斷的局限性，簽署術中快速病理診斷知情同意書。（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網絡傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。（4）從標本接收到發(fā)出報告的時間，應在病理申請單上注明。術中快速病理診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名。病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄。1.有儀器、試劑和耗材管理的相關規(guī)定。（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關規(guī)定，達到相關的技術標準。無違規(guī)使用未經批準的儀器、試劑和耗材。（2）有儀器設備的運行、維修檔案。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程。

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