醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查表(病例檢查)

醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查表（病例檢查）

科室診斷患者姓名三級(jí)醫(yī)師住院號(hào)檢查內(nèi)容執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程等情況檢查轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程規(guī)范，有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性�；颊吆戏�權(quán)益保護(hù)制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患知情同意告知制度的落實(shí)情況。督導(dǎo)檢查情況對(duì)手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療或輸血、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書(shū)面知情同意。保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的情況。醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況及醫(yī)囑合格率的檢查情況危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況擇期手術(shù)患者在手術(shù)前完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意的情況手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的執(zhí)行情況邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前。關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）的檢查情況落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度的情況“患者安全目標(biāo)”的落實(shí)情況各級(jí)醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求并嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施檢查及倫理審核。對(duì)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案的知曉及執(zhí)行情況。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的檢查情況�；颊卟∏樵u(píng)估的執(zhí)行情況

按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、規(guī)范、臨床路徑，規(guī)范診療行為（重點(diǎn)疾病）根據(jù)患者病情，選擇適宜的臨床檢查，并將檢查結(jié)果記錄、分析在病例中�！犊咕�藥物管理實(shí)施細(xì)則》的執(zhí)行情況《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》的執(zhí)行情況腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。疑難危重患者、惡性腫瘤患者的多學(xué)科綜合診療檢查的情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度的落實(shí)情況住院患者有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)院內(nèi)會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、時(shí)限、會(huì)診記錄的規(guī)范性，及會(huì)診意見(jiàn)的落實(shí)。對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪記錄的檢查情況出院小結(jié)記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致性。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者的討論情況。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。急診手術(shù)綠色通道的執(zhí)行情況手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄，離體組織必須做病理學(xué)檢查術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具，術(shù)后患者的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中并制定醫(yī)療計(jì)劃。手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位（骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)）非計(jì)劃再次手術(shù)的分析、記錄情況。調(diào)取一份值班醫(yī)師分管入院5天后的患者病歷，值班醫(yī)師是否了解該患者的病情是否完成麻醉前、麻醉后訪視訪視，是否簽署《麻醉知情同意書(shū)》對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況的檢查

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醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查表

科室地點(diǎn)檢查內(nèi)容執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程等情況檢查轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程規(guī)范，有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。日期三級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)檢查情況患者合法權(quán)益保護(hù)制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患知情同意告知制度的落實(shí)情況。對(duì)手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療或輸血、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書(shū)面知情同意。保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的情況。醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況及醫(yī)囑合格率的檢查情況危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況擇期手術(shù)患者在手術(shù)前完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意的情況手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的執(zhí)行情況邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前。關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）的檢查情況落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度的情況“患者安全目標(biāo)”的落實(shí)情況各級(jí)醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求并嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施檢查及倫理審核。對(duì)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案的知曉及執(zhí)行情況。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的檢查情況�；颊卟∏樵u(píng)估的執(zhí)行情況按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、規(guī)范、臨床路徑，規(guī)范診療行為（重點(diǎn)疾�。└鶕�(jù)患者病情，選擇適宜的臨床檢查，并將檢查結(jié)果記錄、分析在病例中�！犊咕�藥物管理實(shí)施細(xì)則》的執(zhí)行情況《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》的執(zhí)行情況腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。疑難危重患者的多學(xué)科綜合診療檢查的情況三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度的落實(shí)情況住院患者有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)院內(nèi)會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、時(shí)限、會(huì)診記錄的規(guī)范性，及會(huì)診意見(jiàn)的落實(shí)。對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪記錄的檢查情況出院小結(jié)記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致性。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者的討論情況。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。急診手術(shù)綠色通道的執(zhí)行情況手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄，離體組織必須做病理學(xué)檢查術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具，術(shù)后患者的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中并制定醫(yī)療計(jì)劃。手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位非計(jì)劃再次手術(shù)的分析、記錄情況。調(diào)取一份值班醫(yī)師分管入院5天后的患者病歷，值班醫(yī)師是否了解該患者的病情是否完成麻醉前、麻醉后訪視訪視，是否簽署《麻醉知情同意書(shū)》對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況的檢查*本表由醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)檢查及填寫(xiě)，每季度一次，并及時(shí)通報(bào)

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