醫(yī)務(wù)科3.4章督導(dǎo)條款doc

1、3.2.1.1（B）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

（醫(yī)務(wù)科-按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑）

（A）藥劑科上報材料（缺201*）

2、3.2.2.1（B）臨床科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄（缺201*）

（A）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。(醫(yī)務(wù)科-醫(yī)囑相關(guān)制度)。藥劑科上報材料

3、3.2.3.1（B）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

（醫(yī)務(wù)科-危急值報告制度與處置流程）。

（A）危急值管理檢查和評估（缺201*季度）4、3.6.1.1（A）對“危急值”制度的有效性評估（缺201*）

5、3.9.1.1（B）各臨床科上報不良事件、醫(yī)務(wù)科醫(yī)療安全不良事件分析報告、護理部

不良事件原因分析、醫(yī)務(wù)科醫(yī)療安全不良時間匯總表（缺201*）

6、4.1.1.1（A）院領(lǐng)導(dǎo)平價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進意見的成效（缺201*）7、4.1.1.2（C）各臨床科持續(xù)改進表未簽字（B）醫(yī)務(wù)科督查科室醫(yī)療質(zhì)量記錄

(A)科室上報持續(xù)改進、醫(yī)務(wù)科關(guān)于應(yīng)用“質(zhì)量改進方法和質(zhì)量管理工具”提高醫(yī)療質(zhì)量的說明（缺201*）

8、4.1.2.1(A)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量督查記錄、院領(lǐng)導(dǎo)平價醫(yī)療質(zhì)量成效、科室持續(xù)改進

記錄（缺201*）

9、4.1.2.2（C）、（B）、(A)各相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全會議記錄（缺201*）

10、4.2.1.1（B）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。(醫(yī)

務(wù)科-醫(yī)療質(zhì)量管理考核)月質(zhì)控通報、督查記錄表。（A）同（B）

11、4.2.1.2（A）醫(yī)務(wù)科-醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進成效、月質(zhì)控通報（缺201*）

13、4.2.2.2（B）院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。（醫(yī)務(wù)科-執(zhí)

行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，核心制度）

14、4.2.2.3（B）對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。（醫(yī)務(wù)科-臨

床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南）

15、4.2.3.1（C）臨床科室“三基三嚴(yán)”年培訓(xùn)計劃、月“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)記錄及考核、

“三基三嚴(yán)”持續(xù)改進記錄

16、4.2.4.1（B）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

（醫(yī)務(wù)科-醫(yī)療風(fēng)險防范）

17、4.2.4.2（B）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

（醫(yī)務(wù)科-住院患者安全目標(biāo)落實情況、分析及整改）（缺201*）

18、4.2.4.3（A）典型案例（醫(yī)療糾紛）分析總結(jié)（缺201*）19、4.2.5.1（B）能將管理工具應(yīng)用于日常質(zhì)量管理并改進20、4.3.2.1（A）職能部門落實醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管結(jié)果評價（缺201*）

21、4.3.3.1（B）主管部門履行監(jiān)管手術(shù)科室每季度上報非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計表、每

季度上報非計劃再次手術(shù)檢查反饋及持續(xù)改進表、非計劃再次手術(shù)上報表

21、4.3.5.1（B）臨床科室上報高風(fēng)險診療技術(shù)操作登記表

23、4.3.5.2（B）醫(yī)務(wù)科隨機抽查住院病歷及手術(shù)與實際授權(quán)名單符合率（季度）24、4.5.1.1（B）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)（缺月質(zhì)控通報）25、4.5.2.1（B）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)（醫(yī)務(wù)科-住院重點疾�。�27、4.5.2.2（B）大型儀器設(shè)備陽性率定期分析與評價（缺201*年）

（A）臨床檢查適宜性定期分析、評價與持續(xù)改進（缺201*年）

28、4.5.2.3（C）藥劑科月上報相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)

（B）缺201*、201*年抗菌藥物處方點評總結(jié)、改進29、4.5.2.5（C）藥劑科月上報相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)

30、4.5.3.1（B）醫(yī)務(wù)科、臨床科室每月上報醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄。

（A）201*年持續(xù)改進診療工作、確保醫(yī)療質(zhì)量安全總結(jié)（缺201*年）31、4.5.3.2（B）醫(yī)務(wù)科、臨床科室每月上報醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄。

32、4.5.4.1（A）201*、201*年月質(zhì)控通報（缺）、會診情況定期分析與評價及整改建

議

33、4.5.5.1（B）患者出院隨訪工作情況總結(jié)評價（均缺201*年）34、4.5.5.2（B）醫(yī)務(wù)科患者出院指導(dǎo)與隨訪總結(jié)評價（均缺201*年）

（A）醫(yī)院出院小結(jié)監(jiān)管表（醫(yī)務(wù)科-）

35、4.5.6.1（B）臨床科室每月上報醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、自查記錄（缺201*年）、醫(yī)務(wù)

科（缺201*年）醫(yī)療質(zhì)量自查及整改報告

（A）臨床科室每月上報醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄、月質(zhì)控通報（缺201*年）36、4.5.6.2（B）臨床科質(zhì)控小組醫(yī)療質(zhì)量管理與安全自查分析整改報告、醫(yī)療質(zhì)量續(xù)

改進記錄（缺201*年）

（A）臨床科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄、每月醫(yī)療質(zhì)量管理與安全監(jiān)測月報

表（缺201*年）

37、4.5.6.3（A）臨床科住院病理檢查評分表（缺201*年）38、4.5.6.4（A）臨床科室平均住院日監(jiān)測指標(biāo)月報表（缺201*年）

39、4.5.6.5（B）臨床科室上報住院時間超過30天的患者管理評價表、醫(yī)務(wù)科住院時間

超過30天的患者階段性分析（缺201*年）

（A）臨床科室平均住院日監(jiān)測指標(biāo)月報表、醫(yī)務(wù)科住院時間超過30天的

患者階段性分析（缺201*年）

40、4.6.2.2（B）手術(shù)科室各季度醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄（缺201*年）

（A）上半年、下半年手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備工作情況督查總結(jié)（缺201*年）41、4.6.4.1（B）重大手術(shù)報告審批制度醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄（缺201*年）（A）手術(shù)科室重大手術(shù)報告審批表（缺201*年）

42、4.6.4.2（B）手麻科201*年6-12月份醫(yī)療工作總結(jié)（缺201*年12月、201*年1-6月）手麻科半年作總結(jié)（缺201*年）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查記錄（201*年

缺外科的，缺201*年各臨床科）

43、4.6.6.1（B）醫(yī)院持續(xù)改進工作記錄表。月質(zhì)控通報（缺201*年）44、4.6.7.1（B）術(shù)后患者管理醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄表（缺201*年）

45、4.6.7.2（C）手術(shù)科室手術(shù)并發(fā)癥檢測表（缺201*年）外、婦46、4.6.8.1（B）臨床科室自查分析整該記錄、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查記錄（缺201*

年）

（A）月質(zhì)控通報、科室上報月醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)表、科室重點疾病

統(tǒng)計表、非計劃再次手術(shù)上報統(tǒng)計表、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)月報表、非計劃再次手術(shù)檢查持續(xù)改進記錄、201*年非計劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進、住院超過30天患者管理與評價表、住院超過30天患者

階段分析總結(jié)（缺201*年）

47、4.6.8.2（C）201*年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)表（201*年更新）、醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量與

安全指標(biāo)月報表、手術(shù)科室重點疾病統(tǒng)計表、手術(shù)科室每季度對手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)質(zhì)控持續(xù)改進記錄

48、4.6.8.3（B）201*年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)表、非計劃再次手術(shù)上報統(tǒng)計表、非

計劃再次手術(shù)檢查持續(xù)改進記錄、非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計表（缺201*年）

（A）非計劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進（缺201*年）

49、6.7.1.1（A）201*年醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)總結(jié)、醫(yī)院201*-201*年矛盾糾紛化解調(diào)解工作

總結(jié)

50、6.7.1.2（A）201*年醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督查總結(jié)及持續(xù)改進

51、6.7.1.3（B）醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查記錄、201*年行風(fēng)政風(fēng)自查自糾總結(jié)、醫(yī)院政風(fēng)行風(fēng)

建設(shè)問卷調(diào)查情況匯總、臨床科室行風(fēng)政風(fēng)自查自糾總結(jié)

（A）201*年醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督查及改進落實情況、201*年行風(fēng)政風(fēng)工作總結(jié)52、6.7.2.1（B）201*年醫(yī)院作風(fēng)建設(shè)工作總結(jié)、201*年醫(yī)院效能建設(shè)工作總結(jié)、53、6.7.3.1（B）阿合奇縣人民醫(yī)院201*年效能建設(shè)工作總結(jié)

.阿合奇縣人民醫(yī)院201*年作風(fēng)建設(shè)工作總結(jié)

阿合奇縣人民醫(yī)院開展201*年科級領(lǐng)導(dǎo)干部履行廉潔自律各項規(guī)定測評工作和領(lǐng)導(dǎo)班子落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和反腐敗工作測評情況匯總

（A）阿合奇縣人民醫(yī)院201*年廉潔自律糾風(fēng)督查工作評價

二甲評審需臨床科室上報材料（201*年）

一、3.2.2.1（B）臨床科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄二、3.9.1.1（B）各臨床科上報不良事件

三、4.2.3.1（C）臨床科室“三基三嚴(yán)”年培訓(xùn)計劃、月“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)記錄及考核、

“三基三嚴(yán)”持續(xù)改進記錄

四、4.3.3.1（B）手術(shù)科室每季度上報非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計表、

每季度上報非計劃再次手術(shù)檢查反饋及持續(xù)改進表、非計劃再次手術(shù)上報表

五、4.3.5.1（B）臨床科室上報高風(fēng)險診療技術(shù)操作登記表

六、4.5.6.2（B）臨床科質(zhì)控小組醫(yī)療質(zhì)量管理與安全自查分析整改報告

（A）臨床科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄、每月醫(yī)療質(zhì)量管理與安全監(jiān)測月報表七、4.5.6.3（A）臨床科住院病理檢查評分表八、4.5.6.4（A）臨床科室平均住院日監(jiān)測指標(biāo)月報表

九、4.5.6.5（B）臨床科室上報住院時間超過30天的患者管理評價表、（A）臨床科室平均住院日監(jiān)測指標(biāo)月報表、十、4.6.2.2（B）手術(shù)科室各季度醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄十一、4.6.4.1（A）手術(shù)科室重大手術(shù)報告審批表

十二、4.6.4.2（B）手麻科201*年6-12月份醫(yī)療工作總結(jié)（缺201*年12月、201*年1-6

月）、手麻科半年作總結(jié)（缺201*年）、

十三、4.6.7.1（B）術(shù)后患者管理醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄表

十四、4.6.7.2（C）手術(shù)科室手術(shù)并發(fā)癥檢測表（缺201*年）外、婦十五、4.6.8.1（B）臨床科室自查分析整該記錄、科室重點疾病統(tǒng)計表、非計劃再次

手術(shù)上報統(tǒng)計表、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)月報表、非計劃再次手術(shù)檢查持續(xù)改進記錄、2住院超過30天患者管理與評價表、

十六、4.6.8.2（C）手術(shù)科室重點疾病統(tǒng)計表、手術(shù)科室每季度對手術(shù)質(zhì)量與安全指

標(biāo)質(zhì)控持續(xù)改進記錄

十七、6.7.1.3（B）臨床科室行風(fēng)政風(fēng)自查自糾總結(jié)

擴展閱讀：醫(yī)務(wù)科三甲標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)技科室督導(dǎo)檢查反饋表

目錄

1、檢驗專用2、病理專用

3、醫(yī)學(xué)影像、超聲共用4、輸血專用5、高壓氧專用6、放療專用

7、神經(jīng)電生理、心電圖、內(nèi)鏡、核醫(yī)學(xué)共用8、核醫(yī)學(xué)專用9、營養(yǎng)科專用10、藥劑醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：檢驗科日期：201*年9月6日檢查內(nèi)容三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P132存在問題4.16.1.1.1【C】1.按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實際檢查情況：全院實驗室未集中設(shè)置。P1334.16.1.1.2【A】2.臨床各科對開展急診檢驗服務(wù)滿意度高。實際檢查情況：滿意度調(diào)查表格式不合理。P1334.16.1.3【C】4.能開展分子診斷項目，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備。實際檢查情況：未開展分子診斷項目。P1354.16.2.2【B】1.進入分子生物學(xué)實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室需通過相關(guān)門禁識別裝置后方可進入。實際檢查情況：HIV實驗室無門禁識別標(biāo)識。P1354.16.2.3【C】1.根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進行充分的個人防護。實際檢查情況：HIV實驗室無生物安全柜。P1374.16.2.7【B】2.主管部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。實際檢查情況：無醫(yī)務(wù)部門監(jiān)管記錄P1384.16．3.1【B】2.生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。實際檢查情況：持大型生化儀上崗證員工小于80%。P1424.16.7.3【B】2.有效處理失控，應(yīng)詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。實際檢查情況：室內(nèi)質(zhì)控原始記錄不完整。P1424.16.7.4【B】參加國家級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。實際檢查情況：細菌檢驗項目未參加全國質(zhì)評。P1434.16.7.6【C】有規(guī)定對所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。實際檢查情況：POCT項目未開展室內(nèi)質(zhì)控，未參加室間質(zhì)評。P1434.16.7.7【B】1.提供自助取化驗報告單系統(tǒng)。實際檢查情況：無自助取檢驗報告系統(tǒng)。整改措施1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄�？浦魅位蜇�(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：病理科日期：201*年9月6日檢查內(nèi)容三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P1434.17.1.1【B】獨立開展尸體剖驗。實際檢查情況：未開展尸檢P1444.17.1.2【C】1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。實際檢查情況：病理科布局不合理。P1454.17．2.1【A】病理科醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。實際檢查情況：工作人員數(shù)目僅6人，少于相關(guān)要求，且配備欠合理。P1454.17.2.2【B】4.科主任具有副高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。實際檢查情況：科主任為主治醫(yī)師。P1504.17．4.5【A】2.病理科為衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位。實際檢查情況：不是區(qū)域病理會診中心。P1504.17.5．2【B】2.接受下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員進修與培訓(xùn)。實際檢查情況：無下級醫(yī)院進修者。P1574.17．6.1【A】質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行。實際檢查情況：未參加國家級室間質(zhì)量評價。P1564.17．6．9【C】1.有參加尸體檢驗的病理醫(yī)師和技術(shù)人員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序。實際檢查情況：未開展尸檢，無相關(guān)規(guī)章。P1574.18．1.1【B】3.有完善的PACS系統(tǒng)。實際檢查情況：未建PACS系統(tǒng)存在問題1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：醫(yī)學(xué)影像日期：201*年9月6日檢查內(nèi)容存在問題三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P1584.18．1.2【B】3.科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格。實際檢查情況：科主任為主治醫(yī)師P1594.18．2.1【A】根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。實際檢查情況：制度不能與時俱進，條款尚有“洗片”方面的規(guī)定。P1604.18．3.2【A】疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。實際檢查情況：覆蓋面不達標(biāo)。1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：

醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：超聲日期：201*年9月6日

檢查內(nèi)容存在問題三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P1584.18．1.2【B】3.科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格。實際檢查情況：科主任為主治醫(yī)師P1594.18．2.1【A】根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。實際檢查情況：制度不能與時俱進，條款尚有“洗片”方面的規(guī)定。P1604.18．3.2【A】疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。實際檢查情況：覆蓋面不達標(biāo)。1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：輸血科日期：201*年9月6日

檢查內(nèi)容存在問題三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P1644.19.1.3【A】用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。實際檢查情況：用血評價未納入科室及個人績效考核。P1654.19.2.2【C】4.輸血科的房屋設(shè)置遠離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。實際檢查情況：工作室設(shè)置不達標(biāo)。P1664.19.3.1【C】2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。實際檢查情況：未將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。P1674.19.3.3【C】1.醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)進行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。實際檢查情況：未見醫(yī)院有對患者進行輸血指征綜合評估指標(biāo)。P1684.19.3.4【B】2.自體輸血率達到25%。實際檢查情況：自體輸血率未達到25%。P1694.19.4.2【A】3.建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。實際檢查情況：未建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。P1734.19.6.2【C】1.建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程。實際檢查情況：室內(nèi)質(zhì)控未達標(biāo)。1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：醫(yī)用氧艙日期：201*年9月6日

檢查內(nèi)容存在問題三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P201*.24．1．1【C】2.醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火等級為一、二級的建筑內(nèi)，并使用防火墻與其他部位分隔，不設(shè)置在地下室內(nèi)。實際檢查情況：不能提供氧艙設(shè)置的建筑耐火等級。P201*.24．1．2【B】主管部門對制度、流程的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、總結(jié)反饋。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管內(nèi)容。P201*.24．2.1【A】對存的問題與缺陷有持續(xù)改進。實際檢查情況：無改進。P2024.24．2．2【B】職能部門進行監(jiān)管，并有記錄。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管記錄。P2024.24．4．1【B】主管部門有監(jiān)管記錄。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管記錄。P2034.24.5.2【B】有主管部門監(jiān)管。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管記錄。P2044.24.6.1【B】2.有主管部門定期檢查、總結(jié)反饋。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管記錄。P2044.24.6.2【B】2.對質(zhì)量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)等進行定期再培訓(xùn)、再考核。實際檢查情況：無定期考核資料。P2044.24.6.3【B】有主管部門有監(jiān)管記錄。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管記錄。1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：放療日期：201*年9月6日

檢查內(nèi)容存在問題三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P2044.25.1.1[B]主管部門對核準(zhǔn)與校驗資料進行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。實際檢查情況：主管部門對核準(zhǔn)與校驗資料未進行分析。P2054.25.1.3[C]2.開展技術(shù)項目包括：三維適形放療或調(diào)強放療，占總治療患者例數(shù)的50%以上、已經(jīng)開展常見惡性腫瘤的根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療等。實際檢查情況：三維適形放療占總治療患者例數(shù)的未達50%以上。（30%-40%）P2064.25.2.1[B]主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。實際檢查情況：分析、反饋等簡單，內(nèi)容不詳實。4.25.2.2【B】2.至少每年對技術(shù)能力進行評價與再授權(quán)。3.主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，有整改意見。實際檢查情況：無對技術(shù)能力進行評價與再授權(quán)，無主管部門定期檢查及對存在問題的整改記錄。4.25.3.1【C】1.有討論制定放射治療計劃的制度與流程。實際檢查情況：放射治療計劃討論無物理師意見。P2074.25.3.2[B]2.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。實際檢查情況：主管部門監(jiān)督檢查、分析、整改不到位P2074.25.4.1[B]2.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。實際檢查情況：主管部門監(jiān)督檢查、分析、整改不到位P2084.25.4.2[B]2.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。實際檢查情況：主管部門監(jiān)督檢查、分析、整改不到位P2084.25.5.1[B]主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。實際檢查情況：主管部門監(jiān)督檢查、分析、整改不到位P2094.25.5.2[C]1.有患者與工作人員放射防護制度并落實。實際檢查情況：未見到患者放射防護設(shè)備。P2094.25.6.1[A]有放射治療意外應(yīng)急演練，根據(jù)演練情況改進應(yīng)急管理。實際檢查情況：未見到放射治療應(yīng)急演練記錄。P2104.25.6.2[C]2.放射科工作人員熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。實際檢查情況：個別放射診療人員對心肺復(fù)蘇技能的考核不熟練。P2104.25.6.3[B]2.主管部門定期檢查、指導(dǎo)安全管理。實際檢查情況：未見到主管部門定期檢查資料。整改措施1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄�？浦魅位蜇�(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：內(nèi)鏡日期：201*年9月6日

檢查內(nèi)容存在問題三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P2134.26.4.1[B]2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。實際檢查情況：無醫(yī)務(wù)部門及院級管理部門的監(jiān)管記錄1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：

醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：神經(jīng)電生理日期：201*年9月6日

檢查內(nèi)容存在問題三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P2134.26.4.1[B]2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。實際檢查情況：無醫(yī)務(wù)部門及院級管理部門的監(jiān)管記錄1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：心電圖日期：201*年9月6日

檢查內(nèi)容存在問題三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P2134.26.4.1[B]2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。實際檢查情況：無醫(yī)務(wù)部門及院級管理部門的監(jiān)管記錄1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：核醫(yī)學(xué)日期：201*年9月6日

檢查內(nèi)容存在問題三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P2124.26.3.2[C]1.放射性分析程序須符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制。實際檢查情況：沒有放免檢測的質(zhì)量控制。P2124.26.3.3[A]職能部門有監(jiān)管，對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效，有記錄。實際檢查情況：無相關(guān)監(jiān)管記錄。P2134.26.4.1[B]2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。實際檢查情況：無醫(yī)務(wù)部門及院級管理部門的監(jiān)管記錄P2134.26.5.1[B]3.有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果。實際檢查情況：無監(jiān)管記錄。P2144.26.5.2[B]3.職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，對存在問題與缺陷提出整改措施。實際檢查情況：無監(jiān)管記錄。P2144.26.5.3[B]3.有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果。實際檢查情況：無監(jiān)管記錄。1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：營養(yǎng)科日期：201*年9月6日

檢查內(nèi)容存在問題三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。P1974.23．1.1[B]4.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具備營養(yǎng)專業(yè)或醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及副主任醫(yī)師以上職稱。實際檢查情況：科室負(fù)責(zé)人不是副主任醫(yī)師以上職稱。P1974.23．1．2[A]1.開設(shè)社區(qū)營養(yǎng)門診。2.與臨床科室合作開展專科營養(yǎng)門診。實際檢查情況：無社區(qū)營養(yǎng)門診和�？茽I養(yǎng)門診。P1984.23．2．1[A]1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”效果評價，并持續(xù)改進。實際檢查情況：無相關(guān)效果評價。P1984.23．2．2[A]有重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價。實際檢查情況：無相關(guān)效果評價。P1994．23．3.1【C】1.營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論，完成重點患者營養(yǎng)病歷記錄。實際檢查情況：無營養(yǎng)醫(yī)師定期查房等。P1994.23．4.1【B】3.住院患者治療膳食就餐率≥60%。實際檢查情況：住院患者治療膳食就餐單沒有統(tǒng)計。P201*.23．5.1【B】科室能運用適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具，定期評價營養(yǎng)管理工作，對重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)進行追蹤評價。實際檢查情況：沒有對重癥患者全程營養(yǎng)針療服務(wù)追蹤評價。1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查信息反饋表

科室：藥劑科日期：201*年9月6日檢查內(nèi)容三甲標(biāo)準(zhǔn)的各項要求。存在問題P1174.15.1.1[A]有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進。實際檢查情況：沒有藥事管理工作計劃和年度計劃。P1174.15.1.3[B]2.臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。4.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。實際檢查情況：臨床藥師沒有經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)；藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人不具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，也不具備高級技術(shù)職務(wù)任職資格。P1194.15.2.2[A]1.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（平臺）。實際檢查情況：醫(yī)院無藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺；沒有藥庫。P1194.15.2.3[B]藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定。實際檢查情況：未設(shè)藥庫P1214.15.2.6[B]3.對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應(yīng)。[B]4.調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定。實際檢查情況：沒有對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈集中調(diào)配供應(yīng)；調(diào)劑室面積小較擁擠。P1224.15.2.8[B]1.腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。實際檢查情況：藥劑科沒有腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈實現(xiàn)集中調(diào)配供應(yīng)。P1234.15.2.9【A】有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。實際檢查情況：無假藥、劣藥及調(diào)劑錯誤記錄。P1234.15.2.10【B】有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。實際檢查情況：沒有實現(xiàn)合理用藥信息軟件系統(tǒng)的技術(shù)支持。P1244.15.3.1【B】1.有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。實際檢查情況：沒有通過信息系統(tǒng)對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。P1254.15.3.3【B】1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。實際檢查情況：個別患者對藥物的使用不知曉。P1244.15.3.4【A】有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。實際檢查情況：臨床藥師沒有對臨床路徑、單病種病例建立藥歷。P1254.15.3.5【C】6．設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。。實際檢查情況：沒有專職藥學(xué)人員進行咨詢工作。P1264.15.3.6【A】1.每年開展3項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。實際檢查情況：只開展抗菌藥物臨床應(yīng)用評價，未開展其它專項臨床應(yīng)用評價。P1274.15.4.1【B】有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。實際檢查情況：沒有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施。P1294.15.6.1【A】建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。實際檢查情況：沒有不良反應(yīng)事件報告信息平臺。P1304.15.7.1【B】2.結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計劃、檢查和總結(jié)。實際檢查情況：科研工作薄弱。P1304.15.7.2【C】4.臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%。實際檢查情況：臨床藥師參與臨床藥物治療相關(guān)的時間達不到85%。P1314.15.7.3【C】1.臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職�？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作。2.開展藥學(xué)查房，對重點患者實施藥學(xué)監(jiān)護和建立藥歷，且工作記錄完整。實際檢查情況：臨床藥師沒有專職化，實施的藥學(xué)監(jiān)護和藥歷不完整。P1324.15.8.1【A】運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。實際檢查情況：不能完全實現(xiàn)運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。1、認(rèn)真對照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關(guān)部門督導(dǎo)檢查及記錄。整改措施科主任或負(fù)責(zé)人簽字：檢查者簽字：

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