201*年慢性病自我管理年度工作計劃

社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心慢性病患者自我管理工作計劃

201*年，**區(qū)的五個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱各中心）及小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院建立“健康小屋慢性病自我管理小組”開展工作。為進一步推廣“慢性病自我管理小組”模式，制定本年度工作計劃�，F計劃如下：

一、工作目標

加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業(yè)機構指導的社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在201*年底已建成的一個小組基礎上，201*年要進一步擴展參與人群，在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組。

二、工作內容

（一）新建小組，持續(xù)推進已建成小組工作

尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現“0的突破”。已建成的中心，要創(chuàng)新活動形式，使小組處于運轉狀態(tài)。

（二）培育健康促進志愿者

以小組組長、指導醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。

三、工作要求

1、201*年內完成活動的自我管理小組不少于10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個）。

2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數為1015名患者，年齡3575歲）。

3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（共覆蓋17個社區(qū)、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生

院2個）。

自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數/轄區(qū)社區(qū)總數×100%。（克區(qū)共計56個社區(qū)）

4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經過社區(qū)醫(yī)生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。四、工作安排（一）201*年3月

參加社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。（二）201*年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作計劃。

201*年各季度核心知識點（小組長和指導醫(yī)生負責收集相關內容）：

第一季度健康自我管理,合理膳食相關知識。第二季度戒煙限酒相關知識第三季度適量運動相關知識第四季度調適心情相關知識2、各中心開展上、下半年工作評估3、舉辦經驗交流會4、組織評估調查

5、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在201*年11月15前，將全年小組工作總結上報區(qū)疾控）。

五、總體要求

（一）統一認識，加強領導。

各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。

（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。

各中心要認真做好組織協調工作，發(fā)揮相關部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。

各中心要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。

社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心二0一二年三月五日

擴展閱讀：201*年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務站慢病自我管理年度計劃和實施方案

201*年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務站

慢病自我管理年度計劃

隨著我國社會經濟的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇，疾病譜發(fā)生明顯變化，慢性病已經成為危害我國居民健康的第一大殺手，諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題，每年吞噬著數百萬的生命。

因此，慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治和自我管理相關文件的要求，特制定今年慢性病自我管理工作計劃。一:工作目標：

1.建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓病例進行登記建檔工作，制定慢病自我管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2.讓慢病患者互相面對面進行交流和學習，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認識和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。

3.加強健康教育和健康促進，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

二.實施方案：

1.利用現有建檔慢病患者，定期進行慢病自我管理知識講座，2.每年開展12次講座。（高血壓6次，糖尿病6次）。

3.對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4.對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。三.組織結構：

1.有總負責人，小組組長（全科醫(yī)生），副組長（居民代表），小組成員（慢病患者），活動秘書（全科醫(yī)生）.

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