出生醫(yī)學證明申領計劃表

年度《出生醫(yī)學證明》申領計劃表

上報單位（蓋章）：

年度計劃證件名稱（套）出生醫(yī)學證明

負責人：填表人：填表日期：年月日

（套）（套）（套）（套）第一季度計劃第二季度計劃第三季度計劃第四季度計劃

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《出生醫(yī)學證明》工作文書參考樣表

表號參考樣表1參考樣表2參考樣表3參考樣表4參考樣表5參考樣表6參考樣表7參考樣表8參考樣表9參考樣表10參考樣表11參考樣表12參考樣表13

表名稱《出生醫(yī)學證明》簽發(fā)機構及印章備案表年度《出生醫(yī)學證明》申領計劃表《出生醫(yī)學證明》入庫登記本《出生醫(yī)學證明》出庫登記本《出生醫(yī)學證明》首次簽發(fā)登記本辦理《出生醫(yī)學證明》授權委托書《出生醫(yī)學證明》換發(fā)申請表《出生醫(yī)學證明》換發(fā)登記本《出生醫(yī)學證明》補發(fā)申請表《出生醫(yī)學證明》補發(fā)登記本醫(yī)療保健機構外出生的《出生醫(yī)學證明》首次簽發(fā)登記表醫(yī)療保健機構外出生的《出生醫(yī)學證明》首次簽發(fā)登記本《出生醫(yī)學證明》廢證登記本存檔級別接生機構、鄉(xiāng)級、縣、鎮(zhèn)、縣、市接生機構機構鎮(zhèn)、縣、市接生機構機構鎮(zhèn)、縣、市接生機構機構接生機構機構接生機構機構接生機構機構接生機構機構市級市級市級、縣級、婦幼市級、縣級、婦幼接生機構機構

參考樣表1

《出生醫(yī)學證明》簽發(fā)機構及印章備案表

組織機構名稱組織機構代碼是否具有助產(chǎn)技術服務資質(zhì)法人代表分管領導姓名聯(lián)系電話證件申領人身份證號碼姓名簽發(fā)人身份證號碼姓名印章管理人身份證號碼印章啟用時間印章終止時間姓名是：否：職務聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話《出生醫(yī)學證明》專用章式樣：《出生醫(yī)學證明》補發(fā)專用章式樣：蓋章單位：

填表日期：年月日

參考樣表2

年度《出生醫(yī)學證明》申領計劃表

上報單位：（蓋章）

證件名稱年度計劃（套）第一季度計劃（套）第二季度計劃（套）第三季度計劃（套）第四季度計劃（套）出生醫(yī)學證明

負責人：____________填表人：____填表日期：__年__月__日

參考樣表3

《出生醫(yī)學證明》入庫登記本

單位名稱序號

入庫日期（年月日）入庫數(shù)量

起始編號終止編號庫存數(shù)經(jīng)辦人簽名審核人簽名

參考樣表4

《出生醫(yī)學證明》出庫登記本

單位名稱序號出庫日期（年月日）

出庫數(shù)量

起始編號

終止編號

申領單位名稱

領證人簽名經(jīng)辦人簽名

參考樣表5

《出生醫(yī)學證明》首次簽發(fā)登記本

序領證日期號母親姓名新生姓名性領證人有效身份證件出生日期出生證編號別號碼領證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名

參考樣表6

辦理《出生醫(yī)學證明》授權委托書

委托人姓名（新生兒母親）：

有效身份證件類別：有效身份證件號碼：聯(lián)系電話：

受托人姓名：性別：

有效身份證件類別：有效身份證件號碼：

聯(lián)系電話：與委托人關系：

委托人于年月日在（新生兒分娩地點）分娩，特授權委托（受委托人姓名）辦理（新生兒姓名）的《出生醫(yī)學證明》。

凡由受托人在上述委托權利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。委托期限從年月日起至年月日止。

委托人簽名（并加蓋右手拇指�。�：受托人簽名（并加蓋右手拇指�。�：

年月日年月日

參考樣表7

《出生醫(yī)學證明》換發(fā)申請表

原證編號新生姓名新生兒性別姓名新生兒母親有效身份證類型有效身份證號碼申請換發(fā)原因原證正、副頁交回情況領證人需提供和提交的證明材料1、新生兒父母書面申請（）正頁正頁和副頁換發(fā)后《出生醫(yī)學證明》存根、原證的正、副頁及相關材料粘貼處2、原簽發(fā)機構提供的簽發(fā)記錄復印件（）3、新生兒父母的有效身份證件原件、復印件（）4、領證人的有效身份證原件和復印件（）5、其他姓名與新生兒關系領有效身份證類別證人有效身份證號碼以上內(nèi)容由領證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。領證人簽名填表日期年月日

參考樣表8

《出生醫(yī)學證明》換發(fā)登記本

序領證號日期

母親姓名新生姓名性出生別日期原證編號新證編號換發(fā)原因領證人有效身份證件號碼領證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名

參考樣表9

《出生醫(yī)學證明》補發(fā)申請表

原證編號申請補發(fā)原因新生姓名姓名新生兒母親有效身份證類型有效身份證號碼辦理戶口登記情況已辦理戶口登記未辦理戶口登記新生兒性別領證人需提供和提交的證明材料1、新生兒父母書面申請（）2、原簽發(fā)機構提供的簽發(fā)記錄復印件（）3、新生兒父母的有效身份證件原件、復印件（）4、領證人的有效身份證原件和復印件（）5、新生兒父母戶口登記簿原件、復印件（）6、其他《出生醫(yī)學證明》存根、粘貼處姓名領有效身份證類別證人有效身份證號碼與新生兒關系以上內(nèi)容由領證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。領證人簽名填表日期年月日

參考樣表10

《出生醫(yī)學證明》補發(fā)登記本

序領證號日期母親姓名新生姓名性出生別日期原證編號新證編號補發(fā)原因領證人有效身份證件號碼領證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名

參考樣表11

醫(yī)療保健機構外出生的《出生醫(yī)學證明》首次簽發(fā)登記表

分娩信息、嬰兒姓名及其父母相關信息嬰兒姓名出生地健康狀況姓名性別出生日期年月日時分出生孕周出生身長周公分（cm）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)良好一般差出生體重年齡民族年齡民族與嬰兒關系克（g）母親信息國籍有效身份證類別有效身份證號碼姓名《出生醫(yī)學證明》存根粘貼處父親信息領證人1.由嬰兒父母或監(jiān)護人出具的“親子關系聲明”；2.嬰兒與其父母（監(jiān)護人）親子關系的旁證：(1)家庭接生員出具的接生情況證明（同時附家庭接生員考核合格證書復印件）；或(2)嬰兒父母或監(jiān)護人任何一方戶籍所在地居民（村民）委員會或單位出具的證明；或(3)親子鑒定證明。以內(nèi)容由領證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。《出生醫(yī)學證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應變更。領證人簽字：填表日期：年月日注：1、填寫首次簽發(fā)登記表時，需提供嬰兒父母有效身份證原件并提交復印件。2、表中的嬰兒姓名及其父母相關信息由領證人填寫，所有項目要字跡清楚，若出現(xiàn)涂改，相應內(nèi)容由領證人簽字確認。

國籍有效身份證類別有效身份證號碼家庭住址姓名有效身份證類別有效身份證號碼領證人需提交的證明材料

參考樣表12

醫(yī)療保健機構外出生的《出生醫(yī)學證明》首次簽發(fā)登記本

序領證日期號母親姓名新生姓名性領證人有效身份證件出生日期出生證編號別號碼領證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名

參考樣表13、

《出生醫(yī)學證明》廢證登記本

序號

日期出生證編號打印或填寫錯誤廢證原因遺失其他審核人簽名經(jīng)辦人簽名

友情提示：本文中關于《出生醫(yī)學證明申領計劃表》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，出生醫(yī)學證明申領計劃表：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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