影像醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生診斷思維的培養(yǎng)
影像醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生診斷思維的培養(yǎng)
【摘要】：通過(guò)總結(jié)影像本科生實(shí)習(xí)的帶教實(shí)踐，結(jié)合具體案例詳細(xì)介紹了如何指導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立科學(xué)的診斷思維觀念，掌握不同影像檢查特有的診斷思維方法，學(xué)會(huì)縱向深入與橫向聯(lián)系，使其診斷思維能力不斷提高的措施。
【關(guān)鍵詞】：醫(yī)學(xué)影像；診斷思維；本科實(shí)習(xí)生；影像檢查21世紀(jì)對(duì)影像醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的要求不斷提高。影像醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷創(chuàng)新。對(duì)于影像本科實(shí)習(xí)生而言，畢業(yè)后大多數(shù)將在各級(jí)醫(yī)院從事影像診斷工作，因此提高影像診斷水平至關(guān)重要。而培養(yǎng)影像本科實(shí)習(xí)生良好的診斷思維，有助于診斷水平的提高，有利于培養(yǎng)出合格、優(yōu)秀的影像醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。1鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科與影像醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)知識(shí)1．1鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)影像學(xué)涉及的領(lǐng)域相對(duì)較廣，橫向的有x線診斷、X線技術(shù)、CT、MRI傳染病論文、B超、介入、核醫(yī)學(xué)等，縱向的有各個(gè)器官及系統(tǒng)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)等，且涉及到的病種繁多¨J。而且影像學(xué)科與眾多的臨床基礎(chǔ)學(xué)科存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，特別是與病理學(xué)關(guān)系甚為密切。因此，復(fù)習(xí)鞏固解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等相關(guān)知識(shí)，是學(xué)好影像醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)良好診斷思維的首要步驟，也是關(guān)鍵的一步。
1．2牢固掌握X線、CT、MRI等影像專業(yè)學(xué)科的理論知識(shí)指定專人負(fù)責(zé)影像本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)工作。明確規(guī)定影像本科實(shí)習(xí)生必須堅(jiān)持每天參加早會(huì)讀片。科室讀片中對(duì)典型病例進(jìn)行系統(tǒng)的臨床影像思維討論分析，從病例的臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷等多方面進(jìn)行分析j。定期對(duì)影像本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，主要包括放射診斷學(xué)、CT診斷學(xué)、MRI診斷學(xué)等基礎(chǔ)理論知識(shí)，以及分析閱片能力。通過(guò)這些教學(xué)手段，學(xué)生的影像基礎(chǔ)理論知識(shí)得到鞏固，為下一步閱片診斷能力的提高提供了有效的保障。
2掌握科學(xué)的影像診斷學(xué)習(xí)方法與思維方法2．1指導(dǎo)學(xué)生掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法影像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)(picturearchiveandcotnnlunicationsystem，PACS)具有海量存儲(chǔ)、隨時(shí)快速檢索等功能，現(xiàn)已在各大醫(yī)院影像科中廣泛應(yīng)用，為影像本科生提供了極佳的學(xué)習(xí)平臺(tái)。要掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)這門課，除了扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)外，更為關(guān)鍵的是大量閱讀影像圖片。有了PACS這一學(xué)習(xí)平臺(tái)，學(xué)生就有機(jī)會(huì)接觸到海量病例，看到更多的影像圖像，從中學(xué)到更多的知識(shí)j。學(xué)生可以在局域網(wǎng)內(nèi)的任意一臺(tái)電腦上進(jìn)人PACS，進(jìn)行圖像瀏覽，通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)拇皩挻拔�，顯示圖像細(xì)節(jié)，進(jìn)一步分析疾病的影像征象。影像診斷的學(xué)習(xí)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，學(xué)生應(yīng)分階段、分層次進(jìn)行學(xué)習(xí)。①調(diào)閱人體不同系統(tǒng)的正常影像圖片，學(xué)習(xí)正常影像解剖；②通過(guò)高級(jí)檢索功能，調(diào)閱典型常見(jiàn)病例，對(duì)照教科書(shū)上的理論內(nèi)容，把握典型常見(jiàn)病例影像特征，從而達(dá)到系統(tǒng)學(xué)習(xí)的目的；③調(diào)閱典型少見(jiàn)病例，對(duì)照專業(yè)書(shū)籍及文獻(xiàn)，加深對(duì)其影像異常表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)；④對(duì)于疑難病例，可利用PACS做好病案的隨訪追蹤，將臨床、影像和病理三者密切結(jié)合，查閱病理結(jié)果，印證影像診斷的正確符合率，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診斷水平i。通過(guò)這種方式的主動(dòng)學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了其對(duì)影像診斷學(xué)習(xí)的自信心。
2．2指導(dǎo)學(xué)生掌握科學(xué)的思維方法對(duì)影像本科實(shí)習(xí)生而言，掌握科學(xué)的思維方法對(duì)未來(lái)工作中作出正確的診斷至關(guān)重要，因此應(yīng)樹(shù)立幾個(gè)觀念：①樹(shù)立影像與臨床相結(jié)合的觀念。只有將觀察到的影像信息與臨床資料相結(jié)合，才能做出有把握的影像診斷。例如：磁共振圖像上看到雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性異常信號(hào)影，而申請(qǐng)單上未提供相關(guān)信息，必須進(jìn)一步補(bǔ)充病史。若患者有明確的煤氣中毒史，即可作出符合一氧化碳中毒的診斷。
又如：CT圖像上觀察到甲狀腺下極病灶呈明顯強(qiáng)化，初步可疑為甲狀旁腺病變，必須結(jié)合臨床生化檢查結(jié)果，若血清鈣升高、磷降低，則可考慮做出甲狀旁腺腺瘤的診斷。對(duì)于術(shù)前影像診斷有疑問(wèn)的，應(yīng)進(jìn)行隨訪，將臨床術(shù)中所見(jiàn)、病理診斷與影像征象相互對(duì)照。通過(guò)加強(qiáng)診斷報(bào)告的病理追蹤，有利于不斷提高影像診斷的符合率_6；②樹(shù)立疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展的觀念。疾病的發(fā)展往往是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不同時(shí)間所獲取的影像資料也是有差別的。例如：肝內(nèi)病灶首次CT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)各期均呈相對(duì)低密度，而第二次CT增強(qiáng)掃描病灶的強(qiáng)化特征卻發(fā)生變化，出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，則提示病灶由壞死轉(zhuǎn)為肉芽組織增生，可考慮做出肝膿腫診斷。傳染病論文年輕患者肺內(nèi)少許炎癥性病變反復(fù)發(fā)生，而每一次發(fā)病部位均不同，應(yīng)考慮過(guò)敏性肺炎可能；③樹(shù)立整體與局部相結(jié)合的觀念。例如：青年女性出現(xiàn)雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性病變，不應(yīng)將目光僅停留在局部，而應(yīng)注意觀察全腹胃腸道有無(wú)可疑癌灶。若有原發(fā)癌灶，則可考慮作出雙側(cè)附件區(qū)轉(zhuǎn)移癌的診斷。例如：青年患者出現(xiàn)多椎體結(jié)節(jié)狀高密度影，不應(yīng)武斷地診斷為椎體成骨型轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)統(tǒng)觀全身各部位影像資料，若合并有顱內(nèi)室管膜下鈣化結(jié)節(jié)、雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤，則首先考慮椎體結(jié)節(jié)灶為結(jié)節(jié)性硬化的診斷。掌握科學(xué)的思維方法，可有效地減少或避免誤診與漏診。
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現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像實(shí)習(xí)教學(xué)探討
廣西河池市人民醫(yī)院547000姚鐵祥陳瑞蓮歐永月
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)包括普放、CT、MRI、US、DSA、影像核醫(yī)學(xué)和介入放射學(xué)等。是一門診治并存的綜合學(xué)科。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的飛速發(fā)展，其在當(dāng)代醫(yī)學(xué)上的地位越來(lái)越突出。而其實(shí)踐性又非常強(qiáng)，存在“同病異影，同影異病”[1]的情況，因此光靠教科書(shū)上的知識(shí)是不能成為一個(gè)好的影像科醫(yī)師的。醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生迅速向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的過(guò)渡[2]
期。搞好影像實(shí)習(xí)教學(xué)，是將來(lái)學(xué)員走向工作崗位能否勝任工作的重要環(huán)節(jié)。我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，除了日常業(yè)務(wù)工作之外，還擔(dān)負(fù)實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)，接收來(lái)自各地醫(yī)學(xué)院校的大中專實(shí)習(xí)學(xué)員，影像學(xué)科亦不例外。我們認(rèn)為實(shí)習(xí)教學(xué)應(yīng)當(dāng)包括專業(yè)實(shí)習(xí)帶教和素質(zhì)教育，二者不可偏頗，如此方能培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)后備人才�，F(xiàn)將我們?cè)趯?shí)踐中運(yùn)用教學(xué)方法、手段予以總結(jié)探討。1根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，擬定實(shí)習(xí)計(jì)劃
1.1對(duì)影像技術(shù)、影像診斷和臨床醫(yī)療等不同專業(yè)，因畢業(yè)后所從事的“工種”不同，在教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式上應(yīng)有所側(cè)重，應(yīng)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)擬定實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃。
1.1.1對(duì)于影像技術(shù)專業(yè)，畢業(yè)后主要從事影像技術(shù)工種，因此教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)放在影像技術(shù)操作方面，以影像技術(shù)導(dǎo)師為主要帶教老師。使他們盡快熟悉機(jī)器性能，如何維護(hù)機(jī)器，掌握正確的操作方法，明確操作不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致影像醫(yī)師誤診，漏診，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，或者病人死亡造成醫(yī)療事故。弄明白偽影產(chǎn)生的原因，掌握消除偽影的決竅，如何獲得高質(zhì)量的影像。熟悉各系統(tǒng)基本病變和常見(jiàn)疾病的影像表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷。
1.1.2對(duì)于臨床醫(yī)療專業(yè)，教學(xué)的重點(diǎn)在于使他們明確傳統(tǒng)普放、CR、DR、CT、MRI、核素顯像和超聲等各種成像技術(shù)的基本原理、優(yōu)缺點(diǎn)和檢查適應(yīng)癥及禁忌癥；檢查前準(zhǔn)備，檢查中和檢查后的觀察處理及應(yīng)急搶救措施；掌握各種檢查的適用位置，顯示的主要解剖結(jié)構(gòu)及展示病變的最佳層面；各種檢查方法的優(yōu)選及綜合應(yīng)用，以便在將來(lái)的臨床工作中正確選擇影像檢查方法。同時(shí)應(yīng)使他們?cè)陬^腦中有這樣一種概念：臨床醫(yī)療與影像診斷是相互依存的。影像醫(yī)學(xué)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展不斷出現(xiàn)新的技術(shù)、新的方法和新的觀念，醫(yī)學(xué)影像與臨床醫(yī)療互為推進(jìn)，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)。為他們?cè)诮窈蟮呐R床工作中能更好地利用影像新技術(shù)打下基礎(chǔ)。其次是要求他們弄懂影像診斷報(bào)告書(shū)所描述的術(shù)語(yǔ)和內(nèi)容，診斷的依據(jù)，從中獲取有價(jià)值的信息。在帶教上小課的時(shí)候，注重講解各系統(tǒng)正常影像解剖和基本病變表現(xiàn)及常見(jiàn)病、多發(fā)病的影像表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。明白醫(yī)學(xué)影像的優(yōu)勢(shì)和局限性，“同病異影，同影異病”的現(xiàn)象廣泛存在，影像診斷不可離開(kāi)臨床資料。同樣，臨床醫(yī)療也離不開(kāi)醫(yī)學(xué)影像，二者不可或缺。
1.1.3對(duì)于醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生，實(shí)習(xí)教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)放在影像解剖和疾病征象上。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像發(fā)展迅猛，各種新技術(shù)、新方法層出不窮，醫(yī)學(xué)影像涉及的范圍很廣，專業(yè)影像醫(yī)生面臨的是越來(lái)越廣泛的內(nèi)容，需要的知識(shí)面越來(lái)越廣，單靠一本教科書(shū)是解決不了的。因此必須傳授學(xué)生自我學(xué)習(xí)的方法、診斷思維方式和獲取新知識(shí)的渠道，以適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的需要。1.2學(xué)生實(shí)習(xí)前，應(yīng)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定全面而合理的實(shí)習(xí)計(jì)劃�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)涵蓋的內(nèi)容豐富，而傳統(tǒng)普放是影像學(xué)的基礎(chǔ)，所以實(shí)習(xí)重點(diǎn)應(yīng)放在傳統(tǒng)普放，同時(shí)兼顧其他。具體見(jiàn)下表。
影像科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)安排表專業(yè)普放CTMRIUS介入核素顯像影像技術(shù)3個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月20天臨床專業(yè)1個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月15天
影像診斷2個(gè)月3個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月20天
并擬定各個(gè)實(shí)習(xí)階段的具體實(shí)習(xí)內(nèi)容，各實(shí)習(xí)小組長(zhǎng)按表所列對(duì)號(hào)入座，將實(shí)習(xí)人員名單交與科室教學(xué)負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)人根據(jù)各實(shí)習(xí)小組實(shí)習(xí)期限彈性調(diào)配上表所列之內(nèi)容。實(shí)習(xí)計(jì)劃一目了然，便于學(xué)生實(shí)習(xí)期間做到有的放矢，提高教學(xué)質(zhì)量。
1.3加強(qiáng)師資力量，選拔優(yōu)秀老師目前教學(xué)醫(yī)院普遍存在人力不足與工作繁重的矛盾，臨床實(shí)習(xí)往往是不分老少一齊上，誰(shuí)當(dāng)班誰(shuí)帶教，有的連剛參加工作不久執(zhí)業(yè)證都沒(méi)有的也帶教，甚至連進(jìn)修生也上陣。帶教老師理論水平，工作能力參差不齊，教學(xué)質(zhì)量大打折扣。學(xué)生無(wú)所適從，不知怎樣才能學(xué)到有用的知識(shí)。再加上有的老師素質(zhì)較差，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情，素質(zhì)下滑。為解決這一弊端，我們加強(qiáng)師資力量，選拔優(yōu)秀老師，即以科室主任牽頭，2名副主任職稱醫(yī)師任正、副教學(xué)組長(zhǎng)，5名高年資主治醫(yī)師、6名高年資醫(yī)師和3名高年資主管技師及3名高年資技師組成教學(xué)組，實(shí)行帶教負(fù)責(zé)制，落實(shí)到人，并逐漸形成常態(tài)化的教學(xué)模式。
1.4加強(qiáng)帶教老師自身思想及技能提高作為教學(xué)醫(yī)院的帶教老師，擔(dān)任日常工作和教學(xué)任務(wù)雙重?fù)?dān)子，比較辛苦，必須提高自身素質(zhì)、學(xué)養(yǎng)，具備崇高使命感、榮譽(yù)感和責(zé)任感。在傳授技能的同時(shí)，應(yīng)正確教導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立良好的醫(yī)德觀念，“大醫(yī)精誠(chéng)”，為病人服務(wù)。在對(duì)學(xué)生從嚴(yán)教學(xué)的同時(shí)，也應(yīng)人文關(guān)懷學(xué)生的生活，注意學(xué)生的思想動(dòng)態(tài)，因人施教，不要把他們當(dāng)成實(shí)習(xí)工具。要不斷改善實(shí)習(xí)工作條件和生活條件，做到“恩威并施”，讓學(xué)生覺(jué)得實(shí)習(xí)“辛苦并快樂(lè)著”。
2加強(qiáng)實(shí)習(xí)生實(shí)踐操作能力培養(yǎng)對(duì)實(shí)習(xí)生的技能培養(yǎng)要循序漸進(jìn)，首先是熟悉機(jī)器性能，規(guī)范操作，帶教老師先示范操作并進(jìn)行講解，然后讓學(xué)生練習(xí)操作。帶教老師多給學(xué)生獨(dú)立操作的機(jī)會(huì)，使他們盡快熟練掌握此項(xiàng)技能。
3加強(qiáng)實(shí)習(xí)生閱片能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生合理選擇各種影像學(xué)檢查方法，理解影像診斷和閱讀影像圖片。實(shí)習(xí)生具有較為系統(tǒng)而扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)，但缺乏實(shí)踐。實(shí)習(xí)階段是實(shí)習(xí)生把在校學(xué)到的理論知識(shí)付諸實(shí)用的一個(gè)極其重要的轉(zhuǎn)換階段，并在實(shí)踐中豐富理論知識(shí)。堅(jiān)持每天集體閱片，選擇有教學(xué)意義的病例進(jìn)行討論，讓學(xué)生先發(fā)言，介紹病例基本情況，臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及下一步處理方案，然后帶教老師進(jìn)行總結(jié)。根據(jù)教育學(xué)理論，一個(gè)完整的學(xué)習(xí)過(guò)程分為動(dòng)機(jī)的激發(fā)、知識(shí)的感受、接受，知識(shí)的鞏固和知識(shí)的運(yùn)用5個(gè)階段[3]。在實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中很好地利用這些方面，充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，提高獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力，使他們盡快進(jìn)入臨床影像醫(yī)師角色。4加強(qiáng)影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)能力的培養(yǎng)正確、規(guī)范書(shū)寫(xiě)影像診斷報(bào)告是每個(gè)實(shí)習(xí)生必修的功課。剛進(jìn)科室的實(shí)習(xí)生，存在常不知從何處書(shū)寫(xiě)影像診斷報(bào)告的問(wèn)題，書(shū)寫(xiě)抓不住重點(diǎn)，格式也不規(guī)范。為此，帶教老師先進(jìn)行授課，舉出事例，而后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。實(shí)際工作中，讓學(xué)生獨(dú)立完成影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)，老師審閱批改，或是讓學(xué)生將自己所寫(xiě)的報(bào)告與老師所寫(xiě)的進(jìn)行比對(duì)，查找自己的不足之處，不斷提高書(shū)寫(xiě)能力。5將組織紀(jì)律和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)貫穿于整個(gè)實(shí)習(xí)階段
5.1加強(qiáng)組織紀(jì)律教育是保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的必要條件。從實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室第一天起就要求他們遵守醫(yī)院規(guī)章制度，按時(shí)上斑。特殊情況需請(qǐng)假的必須出示書(shū)面請(qǐng)假條，獲分管部門批準(zhǔn)后方可準(zhǔn)假，強(qiáng)化其組織紀(jì)律。
5.2良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是每一個(gè)從醫(yī)者必備的品質(zhì)。要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生積極上進(jìn)，一切以病人為中心的服務(wù)理念，愛(ài)崗敬業(yè)。當(dāng)然，帶教老師首先要做以身作則，言傳身教，做好表率作用。為人師表，老師就是實(shí)習(xí)生的一面鏡子�？傊�，影像實(shí)習(xí)是所有進(jìn)入影像學(xué)科學(xué)生學(xué)習(xí)的重要階段，是培養(yǎng)其獨(dú)立工作能力不可或缺的環(huán)節(jié)，是學(xué)生走出校園邁向社會(huì)的開(kāi)始。帶教工作至關(guān)重要，老師的素質(zhì)、學(xué)養(yǎng)、教學(xué)的方式方法關(guān)乎學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的高低，對(duì)其成長(zhǎng)、能否成為一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)人員起決定性作用。如何選拔優(yōu)秀老師，改進(jìn)學(xué)習(xí)環(huán)境，提高帶教質(zhì)量是我們當(dāng)今和未來(lái)必須面對(duì)的課題。
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