臨床醫(yī)學概論總結普外科

乳房疾病1.急性乳腺炎病因：乳汁淤積；細菌入侵(金黃色葡萄球菌)臨床表現(xiàn)：紅腫熱痛腫塊；全身癥狀；膿腫治療原則：應用抗生素,膿腫形成時切開引流、引流乳汁使通暢。2.乳腺囊性增生病病因：內(nèi)分泌失調(diào)。乳腺實質(zhì)內(nèi)女性激素受體質(zhì)和量的異常。診斷：乳房脹痛與與月經(jīng)同步，呈局限性小結節(jié)，觸診顯示結節(jié)圓韌，有觸痛，有溢液，但腋下淋巴結不大治療原則：對癥治療，服用中藥，治則為疏肝理氣，活血化瘀。

3.乳腺癌臨床表現(xiàn)：早期為無痛、單發(fā)小腫塊�！熬聘C”征、乳頭內(nèi)陷或牽向一側、“桔皮”征，轉移(肺、肝、骨)途徑1直接轉移2淋巴轉移3血性轉移。

3)治療：手術治療是乳腺癌的主要治療手段之一。輔助治療手段有：化學藥物、內(nèi)分泌、放射、免疫和生物。病理分類：非浸潤性癌，早期浸潤性癌，浸潤性癌，浸潤性非特殊癌乳腺癌分期：O（腫塊OCG不顯影

結石直徑超過2~3cm合并瓷化膽囊

合并糖尿病者在糖尿病已控制時有心肺功能障礙者

膽總管探查術：指征。

三聯(lián)征(97％)、捫到結石(99％)或造影有結石(85％)、膽管＞15mm(35％)。步驟：(造影)→穿刺→切開→取石→下端通暢→沖洗→膽道鏡檢查→置T管→造影。2.急性膽囊炎1）臨床表現(xiàn)：

可突然發(fā)病，也可逐漸起病。

腹痛：油餐或午夜發(fā)病，右上腹痛持續(xù)性陣發(fā)性加劇，向右肩背放射。惡心、嘔吐：吐出胃內(nèi)容及膽汁樣物。發(fā)熱：38.3℃～39.4℃，一般無寒戰(zhàn)。

腹部體征：右上腹腹膜刺激征、腫大膽囊、Murphy征。黃疸問題:一般無。炎性膽囊或哈氏袋內(nèi)結石壓迫膽總管可有黃疸，結石入膽管也可黃疸。2)治療：一般治療：水電、抗生素、解痙止痛。

手術療法：①膽囊造瘺術：適應證：醫(yī)院條件、醫(yī)生技術、病人條件。②膽囊切除

3.肝外膽管結石

1）臨床表現(xiàn)：典型者為膽道三聯(lián)征（Charcot征）。

腹痛：劍突下絞痛、深壓痛，多無反跳痛和肌緊張。肝區(qū)有叩痛（肝小膽管炎）。寒熱：感染逆行向上，細菌和毒素經(jīng)肝竇狀隙入血循環(huán)。

黃疸：發(fā)病后12～24小時出現(xiàn)。其它表現(xiàn)：惡心、嘔吐、大便呈陶土色、尿呈茶色。2）治療：

膽總管切開取石加T管引流術。膽腸吻合術。

Oddi括約肌成形術。

經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術。4.肝內(nèi)膽管結石

1）臨床表現(xiàn)：癥狀：肝區(qū)脹痛不適，急性發(fā)作期可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱或寒戰(zhàn)高熱，雙

側肝管阻塞：黃疸，可并發(fā)膽源性肝膿腫。

晚期：肝硬化、門脈高壓。體征：肝不對稱腫大，肝區(qū)叩痛。2）診斷：臨床表現(xiàn)；US；PTC、CT

3）治療：手術：①高位膽管切開取石②膽腸Roux-en-Y吻合術③去除肝內(nèi)感染性病灶

中西醫(yī)結合治療：

殘石的處理：

5.急性梗阻性化膿性膽管炎

1）臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒熱、黃疸、休克、神經(jīng)精神癥狀。2）治療：原則：緊急手術解除膽道梗阻，減壓引流。

術前準備。膽總管切開減壓，T管引流。PTCD、ENAD。6.膽道蛔蟲病1）臨床表現(xiàn)：

腹痛：陣發(fā)性，突發(fā)忽止，轉輾不安，痛止時平息如常，“癥征不符”。黃疸。寒熱。

2）治療：非手術：鎮(zhèn)痛；解痙；利膽；驅蛔；抗感染手術適應證：死蟲（ERCP）；重癥感染

結腸癌

1.臨床表現(xiàn)：取決于腫瘤的部位、大小和轉移情況。

排便習慣與糞便性狀的改變；腹痛；腹部腫塊；腸梗阻癥狀；

全身癥狀

右半結腸癌：以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。腸梗阻出現(xiàn)時間晚。

左半結腸癌：以大便習慣改變、膿血便和腸梗阻為顯著。血便易誤診為痔，且這些病人常合

并有痔。膿血便和直腸刺激癥易誤診為慢性菌痢或腸炎。診斷中要注意指檢。

2.診斷：

早期癥狀多不明顯。

凡40歲以上，出現(xiàn)下列癥狀者，應視為高危人群。①Ⅰ級親屬有結直腸癌史者；

②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；

③大便隱血試驗陽性者；

④以下五種表現(xiàn)具二項以上者:粘液血便,慢性腹瀉,慢性便秘,慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對高危人群或對疑為結腸癌者，行X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查，以及纖維結腸鏡檢查，不難明確診斷。

血清癌胚抗原（CEA）值約60％的結腸癌病人高于正常，但特異性不高�？捎糜谛g后判斷預后和復發(fā)。3.治療：

原則是以手術切除為主的綜合療法。

結腸癌根治術的切除范圍包括癌腫所在的腸襻及其系膜和區(qū)域淋巴結。

腹部損傷

1.臨床表現(xiàn)實性臟器與空腔臟器損傷的特點肝→出血、膽汁→休克、腹膜炎

實質(zhì)臟脾→出血→休克移動器損傷腸系膜→出血→休克濁音胰→出血少、胰液→腹膜刺激征空腔臟器→腹膜刺激征→胃腸道癥狀

2.診斷最重要是了解受傷史和體格檢查。

1）有無內(nèi)臟損傷？腹部閉合性損傷診斷中最關鍵的問題。出現(xiàn)下列情況應考慮腹內(nèi)臟器損傷

腹痛嚴重，呈持續(xù)性，并進行性加重趨勢，伴消化道癥狀者；

早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)；有明顯腹膜刺激征者；

有氣腹表現(xiàn)者；

腹部明顯脹氣者，腸蠕動明顯減弱或消失者；腹部出現(xiàn)轉移性濁音者；有便血，嘔血或血尿者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血。2）什么臟器受到損傷？

惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷；

有排尿困難、血尿、外陰或會陰牽涉痛者，提示有泌尿系統(tǒng)損傷；

有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側肩部牽涉痛者)，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝、脾破裂多見；有下位肋骨骨折者，提示有肝、脾破裂可能。3）是否有多發(fā)性內(nèi)臟損傷？多發(fā)性損傷合并傷

4）診斷遇到困難，應進一步采取以下措施：

a.必要的輔助檢查：實驗室；US；X線；CT；診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術→血、膽、腸內(nèi)容，RBC＞100×109/L或WBC＞0.5×109/L或淀粉酶＞100Somogyi；腹腔鏡檢查)。b.進行嚴密觀察：觀察期間的治療(輸血補液，防治休克；用廣譜抗生素以控制感染；禁食、胃腸減壓以消除腹脹；營養(yǎng)支持)。

3.診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術診斷正確率高，操作簡單，創(chuàng)傷小。

方法：腹穿抽出不凝血實質(zhì)性臟器破裂出血。穿刺液淀粉酶增高胰腺損傷。必要時重復穿刺或腹腔灌洗術。

4.內(nèi)臟損傷的治療原則

一時不能確診有無內(nèi)臟損傷時，應嚴密觀察；

懷疑有內(nèi)臟損傷應及早行手術治療；

有多處損傷應先治療對生命威脅大的損傷；

懷疑有出血，應輸血補液；內(nèi)臟損傷應及早應用抗生素。5.手術治療的基本原則

探查次序：肝、脾、胃、十二指腸第一部、空、回、結腸，直腸及腸系膜、盆腔器官、胃后壁和胰及十二指腸二、三、四段。

處理順序：先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷。先處理污染重的，后處理污染輕的。

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乳房疾病1.急性乳腺炎

1)病因：乳汁淤積；細菌入侵

2)臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、腫塊；全身癥狀；膿腫3)治療：原則：消除感染、排空乳汁。

早期：患側乳房停止哺乳、通暢乳汁、應用抗生素。膿腫形成：切開引流。

4)預防：避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，保持其清潔。2.乳腺囊性增生病

1)病因：體內(nèi)雌、孕激素比例失調(diào)。乳腺實質(zhì)內(nèi)女性激素受體質(zhì)和量的異常。2)臨床表現(xiàn)：常見于25～40歲的育齡期婦女，絕經(jīng)者少見。

乳房脹痛：脹痛的特點是呈周期性，常發(fā)生或加重于月經(jīng)前3～5日。

乳房腫塊：特點是兩側乳房有多個囊性腫物，腫塊呈結節(jié)狀、大小不一、質(zhì)韌不硬、邊界不清、與皮膚或深部組織無粘連、可推動、腋結不大，腫塊多在外上象限，可有乳頭溢液。3)診斷：依據(jù)疼痛和腫塊大小有周期性波動、多發(fā)和腋結不大可與乳癌區(qū)別。必要時行活檢或攝片，尤其對單個、迅速增大的硬塊。該病與乳癌可合并存在，應每3月復查1次。4)治療：原則：對癥治療。

中藥：逍遙丸，小金丹，天冬素片。局部切除加病檢：有惡性變可能時。單純?nèi)榉壳谐�：年齡較大、乳癌高危者。

3.乳房纖維腺瘤

1)病因：小葉內(nèi)纖維細胞對雌激素的敏感性異常增高。雌激素是本病的刺激因子。

2)臨床表現(xiàn)：主要見于20～25歲的婦女。75%為單發(fā)。月經(jīng)周期對腫塊的大小無影響。

腫塊多見于外上象限，圓或卵圓形，邊界清、質(zhì)似硬橡皮球的彈性感、不痛、表面光滑、易推動，直徑一般在2～3cm。

3)治療：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，手術切除加病檢是惟一的選擇。否則腫塊會長大，尤其在妊娠期。4.乳管內(nèi)乳頭狀瘤1)臨床表現(xiàn)：

多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40～50歲為多。75%的病例腫塊位于大乳管近乳頭的壺腹部(帶蒂、有絨毛及豐富薄壁血管，易出血)。少數(shù)位于中小乳管內(nèi)少數(shù)位于中小乳管內(nèi)(常多發(fā)，易惡變)。

主要表現(xiàn)是乳頭溢液污染內(nèi)衣，大多為血性液體。疼痛。腫瘤小，一般不易捫及。2)診斷：擠壓乳腺組織找到溢乳乳管的開口。乳管造影。乳頭溢液脫落細胞檢查。如果臨床未捫及腫塊，則還要考慮乳管受侵犯的乳頭Paget病、乳頭腺瘤、深部的導管內(nèi)癌。3)治療：治療以手術切除首選。6%～8%可惡變。

可捫及腫瘤時行腫瘤加病變?nèi)楣堋⑾偃~切除，送病檢。

對年齡較大、乳管上皮增生活躍或間變者，也可行單純?nèi)榉壳谐�術。

5.乳腺癌

1)臨床表現(xiàn)：早期為無痛、單發(fā)小腫塊。“酒窩”征、乳頭內(nèi)陷或牽向一側、“桔皮”征“桔皮樣”改變是淋巴管被癌栓阻塞，形成真皮淋巴水腫，是乳癌晚期的表現(xiàn)。

“酒窩征”是侵及Cooper韌帶致其縮短，牽拉乳房相應皮膚出現(xiàn)凹陷。乳頭內(nèi)陷是中央型腫瘤侵犯乳管，乳頭牽向一邊系周圍型腫瘤侵犯Cooper韌帶。水腫，潰瘍，“橘皮征”，連枷胸。腋結大。

遠處轉移表現(xiàn)(肺、肝、骨)。

2)診斷：病史：腫塊、溢液、月經(jīng)、家族。體格檢查：乳房、腋下，其他轉移灶。影像檢查：乳癌診斷，轉移灶診斷。病理或FNAC檢查。

3)治療：手術治療是乳腺癌的主要治療手段之一。

輔助治療手段有：化學藥物、內(nèi)分泌、放射、免疫和生物。

手術切除腫瘤和放療同屬局部治療手段，而化療和內(nèi)分泌治療屬全身治療。

乳房切除前必須有明確的病理診斷。

手術方式選擇：依據(jù)病理分型、疾病分期及輔助治療條件而定。

目標是最大程度的局部和區(qū)域清掃，提高生存率。其次才考慮功能及外觀。

腹外疝1.定義：

疝：體內(nèi)的臟器或組織離開其正常的部位，通過人體先天或后天形成的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位。

腹外疝：腹內(nèi)臟器或組織連同壁層腹膜，經(jīng)腹壁或盆壁薄弱點或孔隙向體表突出。腹內(nèi)疝：腹內(nèi)臟器異常地進入原有的或病變所致的腹內(nèi)間隙，如膈疝。2.腹股溝疝1)臨床表現(xiàn)：

基本癥狀：腫塊，可復性，直立時出現(xiàn)，平臥時消失。小兒：哭鬧。

有痛感和下墜感。用手輕壓腫塊后腫塊可回納，并可聽到腸音。檢查者食指或小指尖沿精索和腹股溝管插入外環(huán)，囑患者作咳嗽等增加腹壓的動作，指尖捫及沖動感提示斜疝。直疝無沖動感。診斷不難。2)鑒別診斷發(fā)病年齡突出途徑、部位外形還納后壓內(nèi)環(huán)與精索關系疝環(huán)與下動脈的關系嵌頓斜疝兒童、青壯年經(jīng)腹股溝入陰囊梨形不復出疝在前、精索在后環(huán)在動脈外側易直疝老人經(jīng)海氏三角、不入陰囊半球仍突出精索在前、疝在后環(huán)在動脈內(nèi)測不易3)治療：一定要盡早手術治療

非手術適應證：一歲以下小兒。老年伴嚴重疾病者。手術原則：關閉疝門；加強或修補腹股溝管后壁3.股疝

1)定義：盆內(nèi)或腹內(nèi)容經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出稱為股疝。2)臨床表現(xiàn)：沖動：不明顯（疝囊頸�。�。仔細檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊向上還納達腹股溝韌帶內(nèi)側。

嵌頓時：疼痛、腸梗阻、壞死、穿孔。

疝塊：恥骨結節(jié)外下方，卵圓窩處（腹股溝韌帶下方），半球形，核桃大，無癥狀，胖者更易忽略。股疝的疝囊頸很窄，嵌頓和絞窄的發(fā)生率很高（約60％）。

3)手術治療：McVay或Shoudice；

后入路：又稱腹膜外入路，在恥骨結節(jié)上方三橫指處按皮紋切開，直達腹膜外脂肪層，在該層中作鈍性分離顯露髂恥束和Cooper韌帶。將髂恥束與Cooper韌帶縫合，閉合股環(huán)口。補片修補闌尾炎

1.臨床表現(xiàn)：腹痛：上腹或臍周（下腹、全腹）→右下腹。腹痛與闌尾的位置有關。疼痛原因：①闌尾蠕動闌尾腔梗阻；②反射性幽門痙攣。

胃腸道癥狀：惡心&嘔吐→無食欲。取決于：①炎性闌尾的擴張程度；②病人

對神經(jīng)反射的敏感性。成人多厭食惡心，小兒多吐。半數(shù)人有便秘(成人)或腹瀉（小兒），盆位里急后重。

全身癥狀：不適，低熱＜38℃，穿孔或小兒可有高熱。起病時不發(fā)熱，穿孔前

不會很高。起病時體溫很高，診斷可疑。脈輕度加速。持續(xù)加速示局限性腹膜炎形成，應早手術。門靜脈炎。

體征：右下腹壓痛（腹或直腸）：位于闌尾根部，不一定在麥氏點，局部有叩痛。盲腸區(qū)鼓音。腹膜刺激征：肌緊張、反跳痛、腸音減弱或消失壁層腹膜受炎癥刺激的防御反應。肌緊張①重度很緊，無呼吸運動腹膜炎，②中度手觸即緊，③輕手深壓才緊。注意病人精神緊張否？動作粗否？小、老、孕、胖、弱、盲腸后位，刺激征可不明顯。右下腹包塊考慮闌尾周圍膿腫診斷。結腸充氣試驗（Rovsingsign）；腰大肌試驗；閉孔內(nèi)肌試驗：右股內(nèi)旋（膝向內(nèi)、足向外）；直腸指檢2.診斷：右下腹疼痛+壓痛!!!

典型癥狀發(fā)生順序（55％闌尾炎，1／4腹內(nèi)其它�。�：腹痛（上腹或臍周）→惡心、嘔吐→右下腹痛及壓痛→發(fā)熱→WBC↑。

非典型：①開始即右下腹痛。②彌散痛不轉移。非典型癥狀發(fā)生順序見于45％闌尾炎，在開始懷疑為闌尾炎的病人中有75％最終診斷為其它病。主要見于老人，疼痛不重，局限定位晚。

3.手術治療：原則上急性闌尾炎一經(jīng)確診，應盡早作闌尾切除手術。

手術步驟：尋找闌尾，處理系膜，處理闌尾根部，荷包縫合，包埋殘斷，盲腸壁水腫的殘端處理方法，“8”字縫合后

腸梗阻

1.定義：腸內(nèi)容物不能正常運行或通過障礙。

2.臨床表現(xiàn)：梗阻位置越高，全身擾亂越大；梗阻位置越低，局部癥狀越明顯。腹痛：陣發(fā)性。①持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇→缺血(絞窄)或伴感染。

②持續(xù)性脹痛，無絞痛→麻痹性。

嘔吐：①高位→嘔吐早、頻繁，膽汁樣物；②低位→嘔吐遲、稀疏，量多、稠，糞臭樣物；③結腸→嘔吐遲，以腹脹為主；④吐出咖啡樣物或血性物→絞窄性；⑤麻痹性為溢出性嘔吐。胃內(nèi)容→膽汁→黃色→棕色→糞臭樣

腹脹：①高位→無腹脹，可有胃型；②低位→腹脹明顯，有腸型；③不均勻腹脹→絞窄性腸

梗阻；④均勻腹脹→麻痹性腸梗阻。停止肛門排便排氣：見于急性完全性腸梗阻。

血性便或果醬便→絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸系膜血管栓塞。3.診斷：明確幾個問題

1）有無梗阻：根據(jù)癥狀（痛、吐、脹、閉）、腹部體征（波、型、響）及AXR（積氣、液平）可診斷。

2）機械性抑或麻痹性：麻痹性梗阻見于腹膜炎、腹部手術后、腹膜后外傷性血腫，患者無陣發(fā)性絞痛，早期即有均勻性腹脹、腸音低、AXR大小腸均擴張。3）單純性抑或絞窄性：腸梗阻診斷中最重要的問題

全身情況：早期出現(xiàn)休克，一般抗休克治療無效。T↑、P＞100/min、WBC↑、代謝性酸中毒。

腹痛：發(fā)病急、劇烈、呈持續(xù)性陣發(fā)性加重，伴腰痛、腹膜刺激征。嘔吐：出現(xiàn)早、頻繁。

腹脹：腹脹不對稱、可捫及固定痛性腫物（腸襻）。腸音消失。

血性液：嘔吐物中、大便中、腹穿液中或指檢時發(fā)現(xiàn)血性液。影像檢查

4）低位抑或高位梗阻

高位的特點→頻吐、腹脹不明顯。

低位腸的特點→腹脹明顯而嘔吐晚、不頻，并可吐糞樣物。X線可鑒別。

5）梗阻是否完全：不完全性梗阻的特點是嘔吐和腹脹均較輕，X線示結腸內(nèi)仍有氣體存在。4.治療：原則：解除梗阻、治療失水、酸中毒、感染和休克等合并癥。要強調(diào)的是當臨床征象已經(jīng)提示絞窄性梗阻時，則不必費時做影像檢查，應迅速進行體液復蘇并將病人送手術室手術。

當臨床征象或X線平片已經(jīng)提示單純性完全性梗阻時，就應該盡早手術探查。粘連性腸梗阻（最常見）

1.臨床表現(xiàn)：一般是腹部手術或腹內(nèi)炎癥后的并發(fā)癥。

患者大多在術后1～2年內(nèi)發(fā)生機械性腸梗阻�？梢詾閱渭冃�，也可為絞窄性。少數(shù)由胎糞性腹膜炎或Meckel系帶等先天性因素所致。

2.治療：對早期術后粘連、結核性、不全性梗阻、單純性梗阻或廣泛粘連者可行保守治療。

否則(閉襻、絞窄、保守治療無效)，應手術治療。

腸扭轉

1.定義：腸襻沿其系膜縱軸旋轉180°以上稱腸扭轉，為急性、絞窄性腸梗阻。多見于小腸

和乙狀結腸。

2.臨床表現(xiàn)：

多見于青壯年勞動者。

餐后或勞動后突然腹部絞痛、頻吐、很快出現(xiàn)休克。既往無手術史或腹痛史。胸膝位或側臥蜷曲位。

AXR示空回腸換位或多形態(tài)小跨度腸襻。3.治療：小腸扭轉應立即手術乙狀結腸扭轉

1.臨床表現(xiàn)：有慢性便秘史。腹絞痛，吐不著，腹脹著。低壓鹽水灌腸不能灌入500ml。AXR

的特點是乙狀結腸襻極度擴張，其內(nèi)有兩個氣液平。鋇灌腸見梗阻部呈典型的“鳥嘴樣”改變。疑有壞疽者，忌做鋇灌腸。

2.治療：顛簸、手術。

纖維乙狀結腸鏡下減壓：將鏡子緩慢推進直致氣體和糞液噴出。然后在充分的腸道準備下?lián)衿谛幸覡罱Y腸切除術。

乙狀結腸切除、近側結腸造瘺術：若病人有腹炎體征、全身感染癥狀、休克或腸鏡下發(fā)現(xiàn)有血性物或粘膜潰瘍，應急診行液體復蘇和乙狀結腸切除、近側結腸造瘺術，以后再考慮二期手術恢復腸道通暢。

腸套疊

1.定義：一段腸管套入其鄰近腸腔內(nèi)而有梗阻。2.臨床表現(xiàn)：原發(fā)性腸套疊好發(fā)于2歲以內(nèi)的小兒，男:女＝2:1，人工喂養(yǎng)者多見。

繼發(fā)性腸套疊腸腔內(nèi)多有息肉樣腫瘤。

陣發(fā)性腹痛、嘔吐、粘液血便(果醬樣)和腹部臘腸樣腫塊四大癥狀或腹痛、血便、腹部腫塊三大癥狀。

直腸指檢：可捫及宮頸樣套入部及粘液血便（果醬樣）。鋇灌腸：見鋇劑阻于杯口陰影部。

3.治療：灌腸復位：適用于原發(fā)性腸套疊48h內(nèi)、無腹膜炎和休克者。否則，應手術治療。

①鹽水或鋇劑：懸吊1m高，配合腹按摩。②氣灌：工具（透視、雙腔尿管、血壓計），80～100mmHg。

手術治療：灌腸失敗、有壞死可能、繼發(fā)性。

膽道疾病1.膽囊結石1）臨床表現(xiàn)：

無癥狀的隱性膽囊結石（安靜性膽囊結石）。

有癥狀的膽囊結石：大結石右上腹脹悶、慢性膽囊炎。

小結石脂餐后、夜間平臥后嵌入膽囊管膽絞痛或急性膽囊炎。長期嵌于膽囊管膽囊積液或膽囊積膿。

細小結石進入膽總管成為繼發(fā)性膽總管結石或經(jīng)膽總管排除。

Mirizzi綜合征：膽囊壺腹部和頸部的較大結石持續(xù)嵌頓，可壓迫肝總管導致狹窄或膽囊

膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。

并發(fā)癥表現(xiàn)：膽管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎、膽腸瘺、膽石性腸梗阻、膽囊癌2）診斷：腹部平片：結石影。US：膽囊壁厚、結石影。OCG：充盈缺損。3）治療：無癥狀的隱性膽囊結石→觀察。

有癥狀的膽囊結石首選膽囊切除術。手術治療：下列情況應及時考慮手術治療：

OCG不顯影

結石直徑超過2~3cm合并瓷化膽囊

合并糖尿病者在糖尿病已控制時有心肺功能障礙者

膽總管探查術：指征。

三聯(lián)征(97％)、捫到結石(99％)或造影有結石(85％)、膽管＞15mm(35％)。

步驟：(造影)→穿刺→切開→取石→下端通暢→沖洗→膽道鏡檢查→置T管→造影。2.急性膽囊炎1）臨床表現(xiàn)：

可突然發(fā)病，也可逐漸起病。

腹痛：油餐或午夜發(fā)病，右上腹痛持續(xù)性陣發(fā)性加劇，向右肩背放射。惡心、嘔吐：吐出胃內(nèi)容及膽汁樣物。發(fā)熱：38.3℃～39.4℃，一般無寒戰(zhàn)。

腹部體征：右上腹腹膜刺激征、腫大膽囊、Murphy征。黃疸問題:一般無。炎性膽囊或哈氏袋內(nèi)結石壓迫膽總管可有黃疸，結石入膽管也可黃疸。2)治療：一般治療：水電、抗生素、解痙止痛。

手術療法：①膽囊造瘺術：適應證：醫(yī)院條件、醫(yī)生技術、病人條件。②膽囊切除3.肝外膽管結石

1）臨床表現(xiàn)：典型者為膽道三聯(lián)征（Charcot征）。

腹痛：劍突下絞痛、深壓痛，多無反跳痛和肌緊張。肝區(qū)有叩痛（肝小膽管炎）。寒熱：感染逆行向上，細菌和毒素經(jīng)肝竇狀隙入血循環(huán)。

黃疸：發(fā)病后12～24小時出現(xiàn)。其它表現(xiàn)：惡心、嘔吐、大便呈陶土色、尿呈茶色。2）治療：

膽總管切開取石加T管引流術。膽腸吻合術。

Oddi括約肌成形術。

經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術。4.肝內(nèi)膽管結石

1）臨床表現(xiàn)：癥狀：肝區(qū)脹痛不適，急性發(fā)作期可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱或寒戰(zhàn)高熱，雙

側肝管阻塞：黃疸，可并發(fā)膽源性肝膿腫。

晚期：肝硬化、門脈高壓。

體征：肝不對稱腫大，肝區(qū)叩痛。2）診斷：臨床表現(xiàn)；US；PTC、CT

3）治療：手術：①高位膽管切開取石②膽腸Roux-en-Y吻合術③去除肝內(nèi)感染性病灶

中西醫(yī)結合治療：殘石的處理：

5.急性梗阻性化膿性膽管炎

1）臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒熱、黃疸、休克、神經(jīng)精神癥狀。2）治療：原則：緊急手術解除膽道梗阻，減壓引流。

術前準備。膽總管切開減壓，T管引流。PTCD、ENAD。

6.膽道蛔蟲病1）臨床表現(xiàn)：

腹痛：陣發(fā)性，突發(fā)忽止，轉輾不安，痛止時平息如常，“癥征不符”。黃疸。寒熱。

2）治療：非手術：鎮(zhèn)痛；解痙；利膽；驅蛔；抗感染手術適應證：死蟲（ERCP）；重癥感染

結腸癌

1.臨床表現(xiàn)：取決于腫瘤的部位、大小和轉移情況。

排便習慣與糞便性狀的改變；腹痛；腹部腫塊；腸梗阻癥狀；全身癥狀

右半結腸癌：以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。腸梗阻出現(xiàn)時間晚。

左半結腸癌：以大便習慣改變、膿血便和腸梗阻為顯著。血便易誤診為痔，且這些病人常合

并有痔。膿血便和直腸刺激癥易誤診為慢性菌痢或腸炎。診斷中要注意指檢。

2.診斷：

早期癥狀多不明顯。

凡40歲以上，出現(xiàn)下列癥狀者，應視為高危人群。①Ⅰ級親屬有結直腸癌史者；②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；③大便隱血試驗陽性者；

④以下五種表現(xiàn)具二項以上者:粘液血便,慢性腹瀉,慢性便秘,慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對高危人群或對疑為結腸癌者，行X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查，以及纖維結腸鏡檢查，不難明確診斷。

血清癌胚抗原（CEA）值約60％的結腸癌病人高于正常，但特異性不高。可用于術后判斷預后和復發(fā)。3.治療：

原則是以手術切除為主的綜合療法。

結腸癌根治術的切除范圍包括癌腫所在的腸襻及其系膜和區(qū)域淋巴結。

直腸癌

1.臨床表現(xiàn)：

1）大便習慣改變、便血、梗阻三聯(lián)征。

2）直腸多為縮窄（易梗阻）或潰瘍，早期為大便習慣改變（次數(shù)增加、粘液血便），便秘、腹瀉或兩者交替。漸發(fā)展梗阻，大便細如“鉛筆”狀，或扁平狀。3）轉移癥狀：膀胱、骶前神經(jīng)、肝臟。2.診斷：

直腸癌是一種半體表腫瘤能看、觸。

對該病要有足夠的注意，加強直腸指檢、乙狀結腸鏡和大便隱血檢查。

對大便習慣改變、便血、腹隱痛不適、貧血。尤其對40歲以上的人。要作下列檢查：①直腸指檢：簡便易行，準確可靠。②直、乙狀腸鏡和纖維腸鏡：直接觀察病變，必須作活檢。③鋇灌腸：充盈缺損、僵硬、狹窄。④其它：US、CT檢查肝及腹主動脈旁結轉移。診斷要點：便血；大便習慣改變；直腸排不空感；指診；腸鏡3.治療：1）手術

a.經(jīng)腹直腸癌切除（Dixon，直腸低位前切除術）。切除直腸（腫瘤下緣3cm）和部分乙狀結腸。適用腫塊下緣距齒狀線5cm以上。視腫瘤范圍、骨盆大小、醫(yī)生經(jīng)驗和偏愛而定。b.腹會陰聯(lián)合根治（Miles）。適用于距齒狀線5cm以內(nèi)的腫瘤。缺點：永久性人造肛門，有一定的排尿和性功能障礙，尤見于男性。術前要談明，對年齡較輕的男性更應交待。c.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術（Hartmann手術）。適用于全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術的病人。

d.局部治療：適用于晚期不能耐受手術者。電灼、液氮冷凍（-196℃）、腔內(nèi)放療、前列腺電切術（直腸內(nèi)充液后進行）、激光凝固可用于切除部分腫塊、解決梗阻。優(yōu)點：改善晚期腫瘤病人的生活質(zhì)量。2）放療、化療

化療：5-FU、左旋咪唑、鉑劑。放療：腹股溝、局部。

腹部損傷

1.臨床表現(xiàn)實性臟器與空腔臟器損傷的特點

肝→出血、膽汁→休克、腹膜炎

實質(zhì)臟脾→出血→休克移動器損傷腸系膜→出血→休克濁音胰→出血少、胰液→腹膜刺激征空腔臟器→腹膜刺激征→胃腸道癥狀2.診斷最重要是了解受傷史和體格檢查。

1）有無內(nèi)臟損傷？腹部閉合性損傷診斷中最關鍵的問題。出現(xiàn)下列情況應考慮腹內(nèi)臟器損傷

腹痛嚴重，呈持續(xù)性，并進行性加重趨勢，伴消化道癥狀者；早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現(xiàn)者；

腹部明顯脹氣者，腸蠕動明顯減弱或消失者；腹部出現(xiàn)轉移性濁音者；

有便血，嘔血或血尿者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血。2）什么臟器受到損傷？

惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷；

有排尿困難、血尿、外陰或會陰牽涉痛者，提示有泌尿系統(tǒng)損傷；

有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側肩部牽涉痛者)，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝、脾破裂多見；有下位肋骨骨折者，提示有肝、脾破裂可能。3）是否有多發(fā)性內(nèi)臟損傷？多發(fā)性損傷合并傷

4）診斷遇到困難，應進一步采取以下措施：

a.必要的輔助檢查：實驗室；US；X線；CT；診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術→血、膽、腸內(nèi)容，RBC＞100×109/L或WBC＞0.5×109/L或淀粉酶＞100Somogyi；腹腔鏡檢查)。b.進行嚴密觀察：觀察期間的治療(輸血補液，防治休克；用廣譜抗生素以控制感染；禁食、胃腸減壓以消除腹脹；營養(yǎng)支持)。

3.診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術診斷正確率高，操作簡單，創(chuàng)傷小。

方法：腹穿抽出不凝血實質(zhì)性臟器破裂出血。穿刺液淀粉酶增高胰腺損傷。

必要時重復穿刺或腹腔灌洗術。4.內(nèi)臟損傷的治療原則

一時不能確診有無內(nèi)臟損傷時，應嚴密觀察；懷疑有內(nèi)臟損傷應及早行手術治療；

有多處損傷應先治療對生命威脅大的損傷；懷疑有出血，應輸血補液；內(nèi)臟損傷應及早應用抗生素。5.手術治療的基本原則

探查次序：肝、脾、胃、十二指腸第一部、空、回、結腸，直腸及腸系膜、盆腔器官、胃后壁和胰及十二指腸二、三、四段。

處理順序：先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷。先處理污染重的，后處理污染輕的。

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