古賁小學小學特殊兒童教育測查評估申請表 2

201*-201*學年度幼兒園、小學特殊兒童教育測查評估申請表

鎮(zhèn)（教育管理專用章）填表人______教育助理（審核簽名）_____填表日期：201*年9月13日年班校（園）級級申請理由姓名學籍號學習表現(xiàn)差病因病史家庭教育情況差班主任簽名王海燕學習障礙類型智聽視肢損損損殘√學校篩查記錄意見校（園）長簽名鎮(zhèn)篩查記錄意見教研員簽名3206212古賁小學一2王鑫鑫1012201*00403206212同意古賁小學二2丁周易1012201*00393206212差差楊春梅√同意古賁小學三1王大鵬1012201*00463206212差差朱虹√同意古賁小學六1張晉源1118201*0040差差孟麗莎√同意注：1.本表由班、校、鎮(zhèn)逐級填寫，匯總后于9月13前上傳一份到zsm2233@163.com。（幼兒園、小學各一份

2.校（園）、鎮(zhèn)篩查意見填“同意測查”或“不予測查”。

3.學生姓名、學籍號須與縣局學籍庫信息一致（見初教科公共區(qū)文件夾“幼兒園、小學學籍管理”），否則不予測試。4.凡視殘、聽殘兒童，各鎮(zhèn)需在本表后附縣級以上醫(yī)院出具的殘疾鑒定報告和醫(yī)學檢查報告單。5.需要補測的也一并填寫，若鎮(zhèn)無測試對象，也請簽名并加蓋公章后報送初教科。

擴展閱讀：六九學習能力測查評估表--小學1下-小2下

六九學習能力測查評估表

姓名出生日期測查時間家長姓名第三年齡組：一年級下半年----二年級下半年第一層：基本要素測查（一）視聽注意：1、視覺注意

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧繩兩根。指導語：請你穿一串跟這個一樣的珠子。

題目：測試前穿好一串智慧珠：2黑、5白為一組。穿五組。記分：穿對一組計1分，最高分5分。2、聽覺注意

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧繩兩根。指導語：請你隨著我的指令穿珠。題目：穿1黑、2白、3黑、1黑。

記分：全部穿對的計5分，穿錯一顆減1分。（二）視聽記憶：1、視覺記憶

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧繩兩根。

指導語：注意看這串智慧珠，一會兒我把它收起來，請你穿一串與它一樣的。

題目：測試前穿好一串智慧珠：3黑、1白，為一組。穿三組。記分：三組都穿對的計5分，穿錯一組減1分。2、聽覺記憶

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧繩兩根。指導語：請你按我說的穿珠，我說完了你再穿。題目：穿1白、2白、3黑、2黑。穿兩組。記分：全部穿對的計5分，穿錯一顆減1分。（三）視聽分辨A顏色分辨

工具：黑白智慧珠各一盒，空盒子一個。

題目：將紅色、黃色、藍色、綠色、紫色的智慧棒各拿出兩根放到盒子里。

指導語：請你將紅色、黃色、藍色、綠色、紫色的智慧棒各拿出兩根放到盒子里。

記分：拿對一種顏色計1分，共計5分。B長短分辨

工具：一盒智慧棒，兩個盒蓋，放到兒童面前。指導語：請你快速找出最長的和最短的，分別放到兩個盒蓋里。（計時）記分：全找對了計5分，找錯一根減2分。C形狀分辨

工具：智慧繩三根，智慧板三塊題目：用智慧繩在三塊智慧板上穿出六個三角形：兩個等腰三角形（銳角），兩個直角三角形，兩個鈍角三角形。

指導語：請你指出哪兩個三角形是同類的。記分：全找對的計5分，找錯一個減1分。D位置分辨：

工具：智慧棒六根，智慧板兩塊。

題目：將智慧板分成四個區(qū)，每個區(qū)排列著九個點位，從上到下第一排為1、2、3點位，第二排為4、5、6點位，第三排為7、8、9點位。準備一根4單位的紅色智慧棒。

指導語：請你將智慧棒插在智慧板的一區(qū)二孔；三區(qū)四孔；四區(qū)五孔；二區(qū)六孔；三區(qū)五孔。

記分：全插對的計5分，插錯一個減1分。2、聽覺分辨

工具：智慧棒一盒，智慧板一塊，黑白智慧珠各一盒題目及指導語：請你將一根橙色3單位的智慧插在智慧板的一排五孔上。記分：關鍵信息：一根、橙色、3單位、一排、五孔。做對一個計1分，共計5分。

然后，再套上兩顆黑色的智慧珠和一顆白色的智慧珠。

記分：關鍵信息：兩顆、黑色、一顆、白色。做對一個計1分，全對加1分，共計5分。

第二層、信息加工技能測查（四）視覺信息加工

工具：智慧棒一盒，智慧板三塊，黑白智慧珠各兩顆。

題目及指導語：請你按照我的方法操作題目，要和我的操作方法一樣。主試將1單位的智慧棒插在智慧板的第三排，每只手拿三根，左手藍、黃、紅，左手紫、綠、橙，從中間到兩邊插好。

記分：操作環(huán)節(jié)：雙手同時拿棒，每只手拿三根；左手藍、黃、紅；右手紫、綠、橙；從中間到兩邊插；插到智慧板的第三排。所有環(huán)節(jié)都做對的，計5分，有一個環(huán)節(jié)不正確減1分。（五）聽覺信息加工：

工具：智慧棒一盒，智慧板一塊。

題目：將紅黃藍橙綠紫色的1單位智慧棒從左到右插在智慧板的第一排，用來提示。

指導語：現(xiàn)在我們用數(shù)字123456分別代表智慧棒的顏色紅黃藍橙綠紫。我說顏色，請你說出對應的數(shù)字（紅、黃、藍、紅、藍、橙）我說數(shù)字，請你說出對應的顏色（6、3、5）記分：全部說對的，計5分，說錯一組減1分。第三層、思維加工技能測查（六）語言思維

工具：智慧棒一盒，智慧板一塊。

指導語：請將操作過程和操作手描述出來。

題目：演示用六根紅色4單位的智慧棒插成正方形，移動一次變成三角形的過程，請兒童描述。

記分：描述要點：六根；紅色；4單位；正方形；移動一次；變成三角形。要點說全的計5分，少說一個減1分。（七）形象思維水平

工具：智慧棒一盒，智慧板一塊，黑白智慧珠各一盒。

指導語及題目：看有效圖形：用十六根4單位的智慧棒在智慧板上插成正方形的圖陣，并套滿智慧珠。

由四個點（相同顏色的智慧珠）連成一條直線，為有效圖形，包括平面的和立體的。

請你指出圖陣中的有效圖形并數(shù)出有效圖形的個數(shù)。（共4條）計時。記分：指出一條計1分，共計5分。（八）策略的選擇與應用

工具：智慧板一塊，智慧繩一根。

指導語及題目：請你用最好的方法、最快的速度在智慧板上穿出一個“大”字。

記分：要點：字穿的正確，美觀，有意識地使用最短的繩。所有要點都符合，計5分，一個環(huán)節(jié)不符合減1分。

每個標準的記分分為五個等級，即1、2、3、4、5分。5分是最高分，表示完全符合標準要求；4分表示在個別的地方有所不足；3分表示有一半以上題目是符合標準要求的；2分表示部分符合標準要求；1分表示只能做對個別題目。標準分等級比率0～22～44～1616～1818～20Ⅴ優(yōu)等Ⅳ中上Ⅲ中等Ⅱ中下Ⅰ差等9%21%40%21%9%

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