創(chuàng)二甲科教自查報告1

創(chuàng)“二甲”醫(yī)院科教科工作自查報告

現(xiàn)將情況匯總如下。

總分值97分，其中，依法執(zhí)業(yè)10分（含總務科負責的法律法規(guī)，不含規(guī)章制度和診療常規(guī)）、醫(yī)療設備7分、公共衛(wèi)生和應急管理25分、三基理論考試和崗前培訓（含醫(yī)務科技能）15分、教學管理與水平20分、科研管理與水平20分。結果為：可能扣分7.5-10.5，客觀扣分2分，得分84.5分。

一、依法執(zhí)業(yè)（科教部分：總分10分，可能扣4分，得6分）

1、法律、法規(guī)和規(guī)章的學習，總務科具體負責，匯編資料正在整理；

存在問題：現(xiàn)場抽考1020名醫(yī)、護、技、行政、后勤人員掌握情況，可能扣4分。

2、執(zhí)業(yè)管理

（1）及時進行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等。內設科室名稱規(guī)范。不扣分。

（2）未發(fā)現(xiàn)科室使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動和超范圍開展診療活動。不扣分。

3、規(guī)章制度和崗位責任由程冬萍負責收集，匯編資料正在整理。不扣分。

4、診療規(guī)范、常規(guī)

醫(yī)務科具體負責，在科室檢查中，依法執(zhí)業(yè)檔案盒都有診療規(guī)范和常規(guī)。不扣分。

二、設備管理（總分7分，得7分）

1、建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態(tài)，完好率≥90.

2、購置大型設備必須有可行性論證，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可，并建立大型設備檔案。

醫(yī)院對大型設備運行情況的分析報告主要包括設備使用率、陽性率、財務分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等；（科室的運行情況分析有欠缺，可能扣1分。）

分析報告應送院領導、有關科室,并根據(jù)報告改進管理，促進大型醫(yī)療設備合理使用。

三、“三基”理論考試和崗前培訓（總分15分，可能扣2-4分，得11分）

醫(yī)院及科室每月對臨床醫(yī)技人員進行一次“三基”考試，加上補考。合格率達到100%。技能考核由醫(yī)務科具體負責。

201*年、201*年均對新進人員進行崗前培訓，有相關資料。

存在問題：現(xiàn)場考核，可能扣2-4分

四、公共衛(wèi)生與應急管理（總分25分，可能扣1.5-2.5分，得22.5分）

（一）傳染病管理

1、有規(guī)章制度并組織實施；

2、有部門和專職人員負責傳染病疫情管理工作，并按規(guī)定進行報告或網(wǎng)絡直報；

3、有感染性疾病科建設資料，同控感辦對接，其建設基本符合規(guī)定；

4、醫(yī)院和科室定期對工作人員進行傳染病防治知識培訓，有培訓和考核資料。

存在問題：感染性疾病科工作人員對傳染病防治知識的掌握情況可能扣0.5-1分。

（二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理

1、已制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、道理交通、自然災害事故等應急預案，201*年組織演練，201*年組織了突發(fā)公共衛(wèi)生事件培訓。（201*年未組織演練）

2、應急預案應明確設定啟動條件和程序、設定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序；

3、應急預案匯編資料由二甲辦具體收集、審核和印刷，目前匯編資料正在整理。

4、其他應急預案，由相應部門具體負責，情況不詳。存在問題：現(xiàn)場檢查醫(yī)務人員掌握情況，可能扣1-2分。（三）承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治

1、有救援隊伍和應急組織領導機構,并統(tǒng)一協(xié)調指揮；2、急救站、感染科、藥劑科有物資藥品儲備清單；3、急救站有突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的醫(yī)療救治任務記錄資料。

（四）政府指令性任務及衛(wèi)生行政部門其他的的指令性任務

1、有衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構材料；

2、有政府指令性任務及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務相關資料；

3、各科室、總務科、科教科有健康教育資料，有工作計劃和總結，并定進行宣傳。

五、教學管理與水平（總分20分，得20分）1、有教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作；

2、有教學規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、有教學工作規(guī)章制度，有監(jiān)督、檢查和評價資料。

4、有切實可行的在職職工在職教育規(guī)劃。落實《繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則（試行）》，《關于將繼續(xù)教育學分與衛(wèi)生技術人員職稱晉升執(zhí)行注冊年終考核和崗位聘任相掛鉤的通知》；

5、能承擔中等職業(yè)學校醫(yī)學生的臨床實習任務。6、有師資建設資料，有兼職帶教人員。

7、有承鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務站的衛(wèi)生技術人員的進修和培訓工作資料。

8、有備課、評教評學和檢查性聽課制度，有基本的教學設備，科室、病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學需要。

六、科研管理與水平（總分20分，扣分2分，得分18分）

1、有兼職人員負責科研管理并有相應的工作制度。2、已建立科技人員、科研成果檔案。3、有鼓勵開展醫(yī)學和管理科研辦法。

4、有科研與臨床相結合應用的相關制度或計劃。5、個人主持已明確和簽約的市級科技立項1項，基本獲準省衛(wèi)生廳縣級臨床科研能力建設項目立項2項（未收到文件），基本獲準市科研立項2項（市科技局已表態(tài)），個人參與已明確和簽約的省級立項2項。

存在問題：近三年醫(yī)學核心期刊雜志發(fā)表論文達不到5篇，扣2分。

七、其他需要說明的問題

1、急救站執(zhí)業(yè)注冊未達到三年以上。扣3分。2、聘用的高級衛(wèi)生技術人員達不到10%。

3、重點�？平ㄔO中，外4科人員結構不合理。點�？平ㄔO中，外4科人員結構不合理，重點專科建設中，涉及重

點�？崎_展主要技術項目要求達到的規(guī)定技術項目的60%，（三級醫(yī)院一般科室、重點�？祈椖浚┤齻�重點�？剖占�的病歷資料都達不到要求，病歷數(shù)不足，原因有二個，一是開展例數(shù)不夠，二是病案室查不到病歷。

4、人才培養(yǎng)專項資金支持，財務科只能出具201*年在、201*年的總計費用，沒有明細清單。

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xx市/縣市婦幼保健院

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XX省婦幼保健機構管理評審委員會：

根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《xxx省二級婦幼保健院等級評審細則（試行）》要求，我院積極部署管理評審工作，召開“創(chuàng)建二級婦幼保健院動員大會”提高認識，統(tǒng)一思想，成立了以院長陳牽頭的管理評審工作領導小組及達標辦公室，全院所有職工和科室積極行動，針對評審標準逐條自查整改，抓好落實，使我院的管理工作上了一個新的臺階，基本達到了xxx省二級婦幼保健機構評審要求。

現(xiàn)將我院針對管理評審標準逐條落實自查情況，向xxx省婦幼保健機構管理評審委員會報告如下：

一、建筑規(guī)模

醫(yī)院占地XX平方米，建筑面積XX平方米，其中：保健業(yè)務用房面積6XX平方米，編制床位XX張，實際開放床位XX張，每床建筑面積為XX平方米，每床凈使用面積為XX平方米，母嬰同室病床XX張，每床面積為XX平方米，分娩室面積為XX平方米，均達到二級婦幼保健院要求。

二、科室設置（一）業(yè)務科室一級科室：醫(yī)院設有婦女保健科、兒童保健科、健康教育科、信息資料科、婦產(chǎn)科、兒科、門診部（急診科）、基層保健科。

二級專業(yè)組：設有新生兒科；婦女保健科設八個專業(yè)組，兒童保健科設五個專業(yè)組。

（二）醫(yī)技及其他業(yè)務科室設置

醫(yī)院設有藥劑科、檢驗科、放射科、功能檢查科、病理科、理療科、手術室、麻醉科、消毒供應室、病案室、圖書室等。各科室具備工作制度、人員崗位職責、必要設備，有工作計劃、總結及相關記錄。

（三）業(yè)務科室和醫(yī)技及其他科室均按照規(guī)范制定了科室工作制度、人員崗位職責，有工作計劃、總結及相關記錄，配備了必要的設備。

三、機構管理（一）依法執(zhí)業(yè)

我院嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章；按時校驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，注冊事項發(fā)生變化及時變更；全院職工嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習《母嬰保健法》、《母嬰保健實施辦法》、《職業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構管理條理》、《醫(yī)療事故處理條理》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指南》、《處方管理辦法》、。。...

（五）社會效益在服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)、組派救災醫(yī)療隊等政府指令性任務，并積極參加政府組織的社會公益性活動。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民的健康意識。

二0xx年x月x日，

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