二甲復(fù)審自評(píng)總結(jié)材料(下載)

二甲復(fù)審自評(píng)總結(jié)材料

為了迎接蚌埠市二級(jí)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作，我院近期開展了二甲復(fù)審自評(píng)活動(dòng)，檢查了心內(nèi)、內(nèi)一、內(nèi)二、兒科等病區(qū)，總結(jié)出一些問題，現(xiàn)羅列如下：心內(nèi)病區(qū)：

1、交班本總體記錄較好，仍存在缺少記錄的情況；2、危急值、醫(yī)療安全（不良）事件登記、上報(bào)不完善；3、病歷討論本的討論時(shí)間有差錯(cuò)，另討論要登記匯總；

4、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)（四本小冊(cè)子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；5、臨床路徑入住率不足；

6、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本不完善；7、病歷：622床，住院號(hào)（2500），史德之，手術(shù)記錄無上級(jí)醫(yī)師簽字；PCI術(shù)后原則上不用抗生素，如果醫(yī)囑上體現(xiàn)加用抗生素，需說明原因，并要有文字記錄；8、首次病程錄中病情評(píng)估體現(xiàn)不足；

9、病情告知缺乏（一般藥物的不良反應(yīng)、病情變化、進(jìn)展等）告知家屬不足，未在病程中體現(xiàn)；

10、病歷中病程缺少上級(jí)醫(yī)師查房記錄、簽字不及時(shí)，院感調(diào)查表填寫不及時(shí)等；11、病歷中化驗(yàn)單抬頭標(biāo)識(shí)、日期等填寫不規(guī)范。內(nèi)二病區(qū)：

1、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)（四本小冊(cè)子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；3、首次病程錄中病情評(píng)估體現(xiàn)不足；

4、危急值報(bào)告登記本登記不足、未上報(bào)醫(yī)務(wù)科、未及時(shí)處理（在醫(yī)囑、病程中體現(xiàn)）；5（本文來自范文家，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留此標(biāo)記。）、內(nèi)二病區(qū)羅井書同志醫(yī)師資格不確定，涉嫌非法行醫(yī)；

6、病歷：①信吉蘭，住院號(hào)（2696）②蔣登云，住院號(hào)（2730），2月19日入院，28日檢查時(shí)，入院9天，病程中無上級(jí)醫(yī)師查房及簽字；7、科室工作人員個(gè)人檔案資料不完善；8、不良事件登記簿未完善；9、轉(zhuǎn)科記錄本未完善（全院性）。內(nèi)一病區(qū)：

1、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)（四本小冊(cè)子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、科室內(nèi)培訓(xùn)材料不完善，應(yīng)有人員簽到本及考核內(nèi)容等；4、科室工作人員個(gè)人檔案資料不完善；

5、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級(jí)醫(yī)師查房及簽字（上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有病情評(píng)估、下一步的診療方案等）；

6、不良事件登記簿未完善；

7、首次病程錄中病情評(píng)估體現(xiàn)不足；8、病歷中院感調(diào)查表未及時(shí)填寫。兒科病區(qū)：

1、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

2、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)（四本小冊(cè)子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；3、首次病程錄中病情評(píng)估體現(xiàn)不足；4、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級(jí)醫(yī)師查房及簽字（上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有病情評(píng)估、下一步的診療方案等）；

5、病歷中院感調(diào)查表未及時(shí)填寫。

針對(duì)上述問題和不足，院職能科室加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

擴(kuò)展閱讀：質(zhì)控科二甲復(fù)審自評(píng)報(bào)告模式

1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

1.2.3.1

將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目�！綜】

1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。

3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案�！綛】符合“C”，并

有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)�！続】符合“B”，并

1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

3.3.1.1

有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度�！綜】

1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑�！綛】符合“C”，并

1.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。2.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%�！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

3.3.2.1

有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。【C】

1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。【B】符合“C”，并

涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%�！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

3.3.3.1

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【C】

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查

由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整�！綛】符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。【A】符合“B”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

3.6.1有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

3.6.1.1

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程�！綜】

1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。

2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程�！綛】符合“C”，并

根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。【A】符合“B”，并

職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。

3.6.2建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

3.6.2.1

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【C】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處并記錄�！綛】符合“C”，并

信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示�！続】符合“B”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處及時(shí)、有效。

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4．4．1按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，做為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，簡歷部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

4.4.1.1

按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制�！綜】

1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

2.按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。

3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作。【B】符合“C”，并

明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制�！続】符合“B”，并

有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。

達(dá)到C.B.A

4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。

4.4.2.1

遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)�！綜】

1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，

各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。

（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。

（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。

（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。

（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。

（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）

行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）62行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。

（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）

行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。

（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

3.對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，

包括患者的知情同意。

4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并

按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)

院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。

【A】符合“B”，并

單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。

4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

4.4.3.1

建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理�！綜】

臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)�！綛】符合“C”，并

職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記

錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。

【A】符合“B”，并

1.對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

2.院領(lǐng)導(dǎo)有對(duì)實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。

4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4.4.4.1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍�！綜】

1.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程

序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。

2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、

再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序�！綛】符合“C”，并

每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。

4.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

4.4.5.1

對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。【C】

1.對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2.對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)

生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。

3.對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控�！綛】符合“C”，并

每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并

院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、

可靠、及時(shí)。

4.4.6.1

有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】

有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。【B】符合“C”，并

信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。【A】符合“B”，并

每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評(píng)價(jià)記錄單。4.4.6.2

專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】

專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息�！綛】符合“C”，并

1.上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)�！続】符合“B”，并

抽查評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無“選報(bào)”現(xiàn)象。

4.5.2.3

規(guī)范使用與管理抗菌藥物�！綜】

1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。

2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。

4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

【B】符合“C”，并

落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用�！続】符合“B”，并

1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。

4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。

4.14.3.1

開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系�！綜】

1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。

4.重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例�！綛】符合“C”，并

1.對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。

2.定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)

量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理�！続】符合“B”，并

有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。4.14.3.2

臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。【C】

1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。

2.有藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序�！綛】符合“C”，并

1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。

2.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并

改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4.14.3.3

醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行�！綜】

1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。

2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。

4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。

【B】符合“C”，并1.不合理處方≤1%。

2.處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%�！続】符合“B”，并

職能部門定期對(duì)處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評(píng)價(jià)記錄。4.14.3.4

護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤�！綜】

1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。

2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名

稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。

4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。【B】符合“C”，并

1.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。

2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法�！続】符合“B”，并

有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。4.14.3.5

已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷�！綜】

1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2.護(hù)士對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。

3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。【B】符合“C”，并

住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析�！続】符合“B”，并

藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。

4.14.3.6

藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施�！綜】

1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。

2.對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。4.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。

5.發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。

6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。

7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。

8.有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。9.對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)�！綛】符合“C”，并

1.有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。2.調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0.01%。

3.由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。

4.藥師應(yīng)在處方藥品調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。

【A】符合“B”，并

有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。

4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.4.1

醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制�！綜】

1.按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。

2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。【B】符合“C”，并

有促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

【A】符合“B”，并

統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.1

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人�！綛】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀�！続】符合“B”,并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。

2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.2

建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系�！綜】

1.配備資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。

2.設(shè)臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員。3.對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平�！綛】符合“C”,并

臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作�！続】符合“B”,并

用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績：（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。

（2）微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。

（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。4.14.5.3

嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。【C】

1.明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄。

2.對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。3.制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。【B】符合“C”,并

1.明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2.有措施保證分級(jí)管理制度的落實(shí)。【A】符合“B”,并

1.隨機(jī)抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。2.隨機(jī)抽查門診處方無特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方。4.14.5.4

建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。【C】

1.有落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程。

2.有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。3..抗菌藥物品種原則上不超過35種。

4..同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。5.明確抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購的程序�！綛】符合“C”,并

抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理（達(dá)標(biāo)4/5項(xiàng)）：（1）頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)。

（2）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品

規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)。

（3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)。

（4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)。（5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種�！続】符合“B”,并

1.抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（達(dá)標(biāo)5/5項(xiàng)）。

2.隨機(jī)抽查，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序原則上每年不得超過5例次。4.14.5.5

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度�！綜】

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制。

3.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。

（2）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。【B】符合“C”,并

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）。2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%�！続】符合“B”,并

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)4項(xiàng)）。2.隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能保持一致。4.14.5.6

加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。【C】

1.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。

2.建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。

3.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。

4.接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。

【B】符合“C”,并

1.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。

2.接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%�！続】符合“B”,并

隨機(jī)抽查住院病歷與實(shí)驗(yàn)室記錄結(jié)果，證實(shí)是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。4.14.5.7

嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求�！綛】符合“C”,并

1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

【A】符合“B”,并

隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。4.14.6有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良

反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4.14.6.1

實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序�！綜】

1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)

監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中�！綛】符合“C”，并

1.有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。2.對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施�！続】符合“B”，并

建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。

4.14.6.2

有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行�！綜】

1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。

2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄�！綛】符合“C”，并

1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證�！続】符合“B”，并

有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4.14.7藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。4.14.7.1

開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】

1.有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè)1名臨床專職藥師，

有工作制度和崗位職責(zé)。

2.以適當(dāng)?shù)男问綖槿�院醫(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考�！綛】符合“C”，并

開展處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果與用藥分析；并參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作�！続】符合“B”，并

臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間≥85%。4.14.8科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。4.14.8.1

由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。【C】

1.由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥劑科的質(zhì)量和安全管理。

2.定期召開質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。【B】符合“C”，并

1.對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培

訓(xùn)教育。

2.定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議。【A】符合“B”，并

運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。4.14.8.2

對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作�！綜】

1.對(duì)藥劑科門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2.科室開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)。

3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求�！綛】符合“C”，并

科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施�！続】符合“B”，并

1.主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評(píng)價(jià)。2.臨床科室和患者滿意度高。

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

4.23.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

4.23.1.1

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)�！綜】

1.設(shè)置病案科/室。

2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員

2.非相關(guān)專業(yè)的人員

寫基本規(guī)范》要求病歷記錄�！綜】

1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。

（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息�！綛】符合“C”，并

1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。

2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施�！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。4.23.2.2

為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷�！綜】

1.對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。

2.為急診留觀患者建立病歷。

3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。

4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。【B】符合“C”，并","p":{"h":21.06,"w":20.969,"x":313.455,"y":214.499,"z":17},"ps":{"_enter":1},"t":"word","r":[8]},{"c":

臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。4.23.2.4

住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱�！綜】

1.病案首頁上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%�！綛】符合“C”，并

1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。

2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或

檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施�！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。4.23.2.5

病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。【C】

1.病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)�！綛】符合“C”，并

1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。

2.臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量�！続】符合“B”，并

用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。4.23.2.6

保持病案的可獲得性�！綜】

1.保持病案的可獲得性。

（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2.有3年病案存放的發(fā)展空間。3.對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。4.對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。

5.患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%�！綛】符合“C”，并

1.患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%。

2.病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追

蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率�！続】符合“B”，并

1.患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。

2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。

4.23.3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。

4.23.3.1

醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案�！綜】

1.保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案

2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。3.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

4.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5.配相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【B】符合“C”，并

1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處流程。2.指定專人負(fù)責(zé)安全管理。

3.科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。【A】符合“B”，并

職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，

保障安全。

4.23.4有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

4.23.4.1

有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師�！綜】

1.有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃�！綛】符合“C”，并

有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料�！続】符合“B”，并

新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。4.23.4.2

有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。【C】

1.有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3.臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。

4.職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5.院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)�！綛】符合“C”，并

1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。

2.醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。【A】符合“B”，并

院科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷。

4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分

類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.23.5.1

采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）【C】

1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃�！綛】符合“C”，并

1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4.23.5.2

建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)�！綜】

1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息�！綛】符合“C”，并

1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。

（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。

（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。

2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。【A】符合“B”，并

能提供5年完整病案首頁信息。4.23.5.3

有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠�！綜】

1.醫(yī)院對(duì)“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求。

2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥90%。【B】符合“C”，并

1.醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。

2.醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。

3.病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織有評(píng)價(jià)，記錄其存在問題與缺陷。4.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥95%�！続】符合“B”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評(píng)價(jià)。2.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥98%。

4.23.6嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。

4.23.6.1

有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)�！綜】

1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。

2.病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。

4.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介信等資料�！綛】符合“C”，并

病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)�！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。

4.23.7推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。

4.23.7.1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子

病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點(diǎn)單位為必選）【C】

1.有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。

2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。3.有具體措施、有信息需求分析文件。4.建立電子病歷系統(tǒng)�！綛】符合“C”，并

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求�！続】符合“B”，并

有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。4.23.7.2

由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄�！綜】

1.對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。2.對(duì)禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。

3.病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，存檔。

【B】符合“C”，并

計(jì)算機(jī)打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進(jìn)行質(zhì)量控制�！続】符合“B”，并

有職能部門監(jiān)管，對(duì)問題與缺陷及時(shí)反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施有效。

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