二級中醫(yī)院等級評審自查匯總

科室迎評準備情況匯總

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施：規(guī)劃計劃工作重點已制定，需與相關(guān)科室

計劃吻合一致；中藥處方年度考核分析未明確；績效考核制度需與各科室相統(tǒng)一，并制定綜合考核記錄，對口支援、業(yè)務(wù)指導應(yīng)領(lǐng)導分管、專人負責；未建立中醫(yī)藥視頻平臺。

第二章隊伍建設(shè)：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)及中藥師數(shù)基本能達到規(guī)定比例；領(lǐng)導班子中

醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員能達到比例；職能部門及臨床科室負責人基本能達到規(guī)定要求。中醫(yī)藥隊伍建設(shè)規(guī)劃已制定重點專科帶頭人及繼承人選拔激勵機制及師承教育計劃和措施已制定，醫(yī)師定期考核自201*年開始，業(yè)務(wù)水平測試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓未系統(tǒng)開展，三基培訓有考試；中醫(yī)藥繼續(xù)教育及學分無；中醫(yī)藥基本知識與技能培訓已準備，中醫(yī)類別個人技術(shù)考評檔案未完善。

第三章臨床科室建設(shè)：命名及科室設(shè)置基本符合要求，科室設(shè)備設(shè)施、中醫(yī)診療設(shè)

備配置、中醫(yī)診療技術(shù)項目尚未完成上報匯總，今年以來病歷基本符合規(guī)范要求，尚需補充完善，三級醫(yī)師�？评^續(xù)教育尚不到位；各科室均已制定中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案，臨床應(yīng)用不夠，療效分析、總結(jié)評估已制定，圍手術(shù)期診療方案已制定。臨床路徑已制定，路徑表單尚未普遍應(yīng)用；體現(xiàn)理法方藥一致性尚需加強，處方書寫基本規(guī)范。外治室有計劃未組建。本院醫(yī)院中藥制劑無，中藥處方比例數(shù)基本達標，與門診登記門診人次嚴重不符。

第四章重點�？平ㄔO(shè)：不是市級以上重點�？�、床位數(shù)及科室人員組成不符合要求，

�？瓢l(fā)展計劃名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承及師承教育計劃，中醫(yī)優(yōu)勢病種及臨床路徑均已制定，病歷中有所體現(xiàn)。重點�？埔�(guī)劃及計劃已制定。�？平ㄔO(shè)時間在201*年下半年開始，�？浦兴幹苿�無。

第五章中藥藥事管理：對臨床使用中藥進行監(jiān)督評價和指導xxx主任負責，中藥房

六室設(shè)置只有牌子，通風、除塵、防水、防火基本按年度藥監(jiān)部門檢查指導準備。飲片及成藥調(diào)劑室大小不符合規(guī)定，中藥房設(shè)備清單未制訂，中藥房未單設(shè)負責人。飲片管理及質(zhì)量驗收已制定，煎藥室負責人及人員資格是否固定確定。中藥為主的在職教育培訓制度已制訂完善。飲片管理及保存制度和措施已制訂，飲片調(diào)劑制度及操作規(guī)范有，需加強操作演練。小包裝飲片無（顆粒代替是否承認？）煎藥室設(shè)置及管理流程有，無臨床藥師，中藥安全性評價及不良反應(yīng)報告只有中成藥。處方評價及規(guī)范蘇主任負責，中藥及中藥合理應(yīng)用宣傳和教育已開展。

第六章中醫(yī)護理：護理部具體負責。第七章文化建設(shè)：

基本完善。

人以上）還未確定，能否利用社區(qū)

第八章治未病服務(wù)：需單獨設(shè)科，專人負責（4資料？

第二部分綜合服務(wù)功能（350分）

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)：醫(yī)院設(shè)置功能和任務(wù)體現(xiàn)醫(yī)院公益性先診療后付費

宣傳介紹要加強；床位人員比例不達標。醫(yī)院服務(wù)殘疾人無障礙設(shè)施不到位；綠色通道相關(guān)制度要加強；投訴管理要完善；基本醫(yī)療保障支付項目未公開；營養(yǎng)指導及配餐服務(wù)不到位，禁煙措施方案完備。應(yīng)急管理應(yīng)急管理職能部門及組成人員職責和流程需明確；應(yīng)急工作領(lǐng)導小組院長為第一責任人，有協(xié)調(diào)機制及部門、人員，建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍各項應(yīng)急預(yù)案及演練要完善。臨床醫(yī)學教育及科研培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才、實習教學、本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)制度、方案及措施不完善，衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學教育有制度保障，有鼓勵措施。

第二章患者安全：身份查對識別制度有；危急值報告制度及流程有；防范跌倒、墜床、

壓瘡制度及風險評估有。

第三章醫(yī)療質(zhì)量：管理組織與制度有；醫(yī)療技術(shù)管理組織與制度有；檢驗部分微生物

檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持；無清潔區(qū)、無個人防護及高壓鍋；室間質(zhì)評尚未開展;POCT項目缺如。醫(yī)學影像質(zhì)量管理放射科匯總資料欠完備，彩超室人員資質(zhì)不合格？有緊急意外搶救藥品和器材，規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范、質(zhì)控材料齊全；有報告制度及流程；缺少記錄，有病例討論未建立隨訪登記。手術(shù)治療管理手術(shù)分級管理制度與程序均制定，病情評估及術(shù)前討論制度已制訂；知情同意落實良好；重大及急癥手術(shù)有相關(guān)制度及流程，有急診手術(shù)綠色通道制度；有抗菌藥應(yīng)用管理制度及圍手術(shù)期應(yīng)用管理規(guī)定；有手術(shù)標本送檢制度與流程，有院外病理檢測協(xié)議；麻醉治療管理暫未匯總；感染性疾病管理傳染病部分資料較全，有門急診預(yù)檢分診制度；有醫(yī)務(wù)人員標準預(yù)防制度；有醫(yī)療廢物管理與處理制度；有疫情管理報告與考核。輸血管理與持續(xù)改進未與供血單位簽訂供血協(xié)議；臨床用血教育與培訓已制定，輸血知情同意有，輸血前四項有，輸血適應(yīng)證需臨床醫(yī)師掌握；輸血嚴重危害控制方案有，輸血過程質(zhì)量管理流程有，控制輸血感染方案及處置預(yù)案有；臨床用血申請、審核、報批，輸血前核對，入庫、儲存、發(fā)放管理制度有，落實不到位，有緊急用血預(yù)案；輸血前檢測管理制度有，輸血前檢驗項目反定型不能開展，相容性檢測質(zhì)量管理制度有，條件限制無法實施。醫(yī)院感染管理護理部負責。病歷質(zhì)量管理紙質(zhì)材料已準備，專人管理及設(shè)備設(shè)施不到位;姓名索引系統(tǒng)無統(tǒng)一模式，本院分科室按月存放，病歷質(zhì)量管控制度已制定，需要補充管控記錄，醫(yī)院需指定院級及科室質(zhì)控醫(yī)師進行質(zhì)控管理，持續(xù)改進措施有；分類編碼已開始填寫，無信息系統(tǒng)支持；出院病人查詢功能條件限制。

第四章藥事管理：處方規(guī)范性有較大進步，處方點評開展不夠，所需制度及紙質(zhì)材料

準備基本齊全，住院患者抗菌藥物使用率無統(tǒng)計，抗菌藥物采購目錄尚未備案，臨時采購程序是否制定？

第五章護理質(zhì)量管理：護理部具體負責。

第六章醫(yī)院管理：相關(guān)條目x院長已準備，需與各科室協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

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評審標準評審要點所需材料目錄責任科室備注

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