艾滋病 梅毒和乙肝母嬰阻斷項目

艾滋病梅毒和乙肝母嬰阻斷項目培訓總結

通過4月25日的培訓，進一步提高了醫(yī)務人員對艾滋病梅毒和乙肝母嬰阻斷知識的掌握，更好的為孕產婦提供預防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播的綜合防治服務，最大程度地減少因艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播造成兒童感染，從而提高婦女、兒童的健康水平。

通過學習也發(fā)現(xiàn)了我們工作中的不足，對我們以后的工作起到了積極的作用。

講武鄉(xiāng)衛(wèi)生院

講武鄉(xiāng)衛(wèi)生苑

擴展閱讀：報送艾滋病、梅毒和乙肝母嬰阻斷項目月報表通知

平衛(wèi)函發(fā)201*161號

關于報送預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播

工作報表的通知

各縣（區(qū)）婦幼保健院（站）：

根據我局《關于轉發(fā)省衛(wèi)生廳的通知》（平衛(wèi)發(fā)201*102號）文件精神和《甘肅省預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》要求，各單位要將預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作納入工作范疇，與有關醫(yī)療保健單位密切配合，認真開展預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播等預防保健工作。并要求各縣（區(qū)）婦幼保健機構，從201*年7月開始，每月5日前，向市婦幼保健院信息科上報預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作月報表（電子版和紙質版原件），崆峒區(qū)婦幼保健院另外還要按照項目要求進行網絡直報。各縣（區(qū)）要高度重視，確定專人負責信息上報工作，及時統(tǒng)計數據，如期上報工作報表。

1

附件：預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作月報表

二Ｏ一一年九月十六日

主題詞：衛(wèi)生婦幼報表通知抄送：市婦幼保健院。

平涼市衛(wèi)生局201*年9月16日印發(fā)

2

共印5份

表1預防艾滋病母嬰傳播工作月報（匯總）表

（由婦幼保健機構匯總）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）

年月編號項目人數指標說明1.男接受婚前保健人數2.女3.婚男接受艾滋病咨詢人數4.前女由表1Ⅰ匯總獲5.保得。男接受HIV抗體檢測人數6.健女7.男HIV抗體陽性人數8.女9.接受初次產前保健的孕婦數10.孕接受艾滋病咨詢孕婦數11.期接受HIV抗體檢測孕婦數12.HIV抗體陽性孕婦數13.住院分娩產婦數14.孕期接受艾滋病咨詢產婦數由表1Ⅱ匯總獲15.孕期接受HIV抗體檢測產婦數得。住16.僅產時接受艾滋病咨詢產婦數院17.僅產時接受HIV抗體檢測產婦數分18.僅產時HIV抗體檢測陽性產婦數娩19.HIV抗體陽性產婦總數20.住院分娩活產數21.HIV抗體陽性產婦所娩活產數22.非住院分娩產婦數23.孕期接受艾滋病咨詢產婦數非24.孕期接受HIV抗體檢測產婦數住25.僅產時接受HIV抗體檢測產婦數院26.僅產時HIV抗體檢測陽性產婦數由表1Ⅲ匯總獲分27.得。HIV抗體陽性產婦數娩28.非住院分娩活產數29.HIV抗體陽性產婦所娩活產數30.地區(qū)產婦總數31.地區(qū)活產總數填報時間：填報人：

3

填報單位負責人：填報單位（蓋章）：

4

表1Ⅰ預防艾滋病母嬰傳播工作月報表

（由婚前保健機構填寫）

市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月

編號1.項目接受婚前保健人數男女人數2.3.其中接受艾滋病咨詢人數4.5.其中接受HIV抗體檢測人數6.7.其中HIV抗體陽性人數8.男女男女男女

填報時間：填報人：

填報單位負責人：填報單位（蓋章）：

5

表1Ⅱ預防艾滋病母嬰傳播工作月報表

（由助產機構填寫）

市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月編號9.項目接受初次產前保健的孕婦數人數14.住15.16.院17.分18.娩19.20.21.孕期接受艾滋病咨詢產婦數僅產時接受艾滋病咨詢產婦數指標說明指初次接受孕期保健服務的孕婦人數。以艾滋病檢測相關告知登記或咨詢登記或其他記錄資料為依據。孕期初次接受HIV抗體檢測的孕婦人數，以艾滋病抗體檢測結果報告單為依據。包括所有在孕期檢出的HIV抗體陽性孕婦，無論其妊娠結局如何。包括在本機構住院分娩的所有產婦（含≥28孕周引產的產婦）。本機構住院分娩產婦中在孕期接受艾滋病咨詢的人數，依據孕期告知登記、咨詢記錄及相關信息資料為依據。本機構住院分娩產婦中在孕期接受HIV抗體檢測的人數。本機構住院分娩產婦中在孕期未接受艾滋病咨詢與檢測，僅在住院分娩時才接受艾滋病咨詢的產婦人數，以產時登記或出具相關信息材料為依據統(tǒng)計。本機構住院分娩產婦中在孕期未接受HIV抗體檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測的產婦人數，依據分娩登記及艾滋病檢測結果報告單填寫。本機構住院分娩產婦中在孕期未接受HIV抗體檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測、且結果陽性的產婦人數。在本機構住院分娩的所有HIV抗體陽性產婦人數，無論其在孕期還是產時檢出。包括所有住院分娩活產數。在本機構住院分娩的HIV抗體陽性產婦分娩活產數。孕接受艾滋病咨詢孕婦數10.11.接受HIV抗體檢測孕婦數期12.13.HIV抗體陽性孕婦數住院分娩產婦數孕期接受HIV抗體檢測產婦數僅產時接受HIV抗體檢測產婦數僅產時HIV抗體檢測陽性產婦數HIV抗體陽性產婦總數住院分娩活產數HIV抗體陽性產婦所娩活產數注：如果1個孕產婦在孕產期多次接受咨詢、檢測，則僅上報1次。

填報時間：填報人：

填報單位負責人：填報單位（蓋章）：

表1Ⅲ預防艾滋病母嬰傳播工作月報表

（由市/縣婦幼保健機構填寫）

市（縣）年月

編項目號22.人指標說明數非住院分娩產婦數孕期接受艾滋病咨詢產婦數23.24.孕期接受HIV抗體檢測產婦數非住25.僅產時接受HIV抗體檢測產院婦數分26.僅產時HIV抗體檢測陽性產娩婦數HIV抗體陽性產婦數非住院分娩活產數由三級保健網絡常規(guī)上報數據獲得。在孕期接受過艾滋病咨詢的產婦人數，以—圍產保健手冊‖記錄為依據。在孕期接受過HIV抗體檢測的產婦人數，以—圍產保健手冊‖記錄或—艾滋病檢測結果報告單‖為依據。在孕期未接受HIV抗體檢測，僅分娩時才接受該檢測的產婦人數，依據—圍產保健手冊‖記錄或—艾滋病檢測結果報告單‖填寫。在孕期未接受HIV抗體檢測，僅分娩時才接受該檢測，且結果陽性的產婦人數。指非住院分娩的所有HIV抗體陽性產婦人數。指非住院分娩的所有活產數。27.28.29.指非住院分娩的HIV抗體陽性產婦所娩活產數。由三級保健網絡常規(guī)上報數據30.轄區(qū)產婦總數獲得，為轄區(qū)內住院分娩與非住院分娩的產婦人數總和。由三級保健網絡常規(guī)上報數據31.轄區(qū)活產總數獲得，為轄區(qū)內住院分娩與非住院分娩的活產數總和。填報時間：填報人：

填報單位負責人：填報單位（蓋章）：

HIV抗體陽性產婦所娩活產數7

表2預防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報（匯總）表

（由婦幼保健機構匯總）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）

年月編項目人數指標說明號接受初次產前保健的孕婦數1.接受梅毒檢測孕婦數2.孕其中：梅毒感染孕婦數由表2Ⅰ匯總獲得。3.期接受乙肝表面抗原檢測孕婦數4.其中：乙肝表面抗原陽性孕婦數5.孕期接受梅毒檢測產婦數6.僅產時接受梅毒檢測產婦數7.梅僅產時診斷為梅毒感染產婦8.毒數梅毒感染產婦總數9.梅毒感染產婦所娩活產數10.孕期接受乙肝表面抗原檢測11.住產婦數院由表2Ⅰ匯總獲得。僅產時接受乙肝表面抗原檢12.分測產婦數娩僅產時乙肝表面抗原陽性產13.乙婦數肝乙肝表面抗原陽性產婦總數14.乙肝表面抗原陽性產婦所生15.活產數其中：注射乙肝免疫球蛋白16.的兒童數接受梅毒檢測產婦數17.梅梅毒感染產婦數18.毒梅毒感染產婦所生活產數19.非接受乙肝表面抗原檢測產婦20.住數院由表2Ⅱ匯總獲得。乙肝表面抗原陽性產婦總數21.分乙乙肝表面抗原陽性產婦所生22.娩肝活產數其中：注射乙肝免疫球蛋白23.的兒童數填報時間：填報人：

填報單位負責人：填報單位（蓋章）：

8

表2Ⅰ預防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報表

（由助產機構填寫）

市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月編號1.2.3.4.5.6.7.孕期接受乙肝表面抗原檢測孕婦數項目接受初次產前保健的孕婦數接受梅毒檢測孕婦數其中：梅毒感染孕婦數人數指標說明指初次接受孕期保健服務的孕婦人數。","p":{"h":13.5,"w":3.375,"x":687.39,"y":229.27

表2Ⅱ預防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報表

（由縣/市婦幼保健機構填寫）

市（縣）年月

編號17.18.19.非住20.院分娩21.22.23.項目人數指標說明接受過梅毒檢測的產婦人數，以“孕產期保健手冊”記錄或“梅毒檢測結果報告單”為依據。非住院分娩的所有診斷為梅毒感染產婦人數。非住院分娩的所有梅毒感染產婦分娩活產數。接受過乙肝病毒病原體血清學檢測（乙肝表面抗原或兩對半）的產婦人數，以“孕產期保健手冊”記錄或“檢測結果報告單”為依據。非住院分娩的所有乙肝表面抗原陽性產婦人數。非住院分娩的所有乙肝表面抗原陽性產婦分娩活產數。非住院分娩的乙肝表面抗原陽性產婦分娩的活產兒中接受乙肝免疫球蛋白注射的人數。接受梅毒檢測產婦數梅毒梅毒感染產婦數梅毒感染產婦所娩活產數接受乙肝表面抗原檢測產婦數乙肝表面抗原陽性乙產婦總數肝乙肝表面抗原陽性產婦所娩活產數其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數

填報時間：

填報單位負責人：

填報人：填報單位（蓋章）：

10

編號：□□□□□□□□□□□□□□□□

表3Ⅰ、艾滋病病毒感染孕產婦/婚檢婦女基本情況登記卡（保密）

�。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

一、基本情況姓名：身份證號：.出生日期：年月日（如出生日期不詳，實足年齡：歲）民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小學、初中、高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）大�；虼髮W、碩士及以上、不詳職業(yè)：學生（研究生、大學、中學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務、醫(yī)務人員、工人、農民工、農民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務及待業(yè)、其他、不詳婚姻狀況：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、離婚、喪偶孕產情況：孕次、產次、現(xiàn)有子女數現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）工作單位：聯(lián)系電話（非必填）：孕產婦/婚檢婦女屬于：本縣區(qū)、本市其他縣區(qū)、本省其他地市外省、港澳臺、外籍（國家）二、艾滋病病毒感染相關情況確認艾滋病病毒感染時期：婚前檢查、人工流產、引產、孕期保健、產時、產后、其他確認艾滋病病毒感染時間：年月日本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產婦填寫）：否、是：本次是確認HIV感染后第次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途徑：注射毒品、性傳播、采血（漿）、輸血/血制品、母嬰傳播、職業(yè)暴露、不詳、其他相關危險行為（多選）：與HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商業(yè)性行為、注射吸毒、有償采供血、輸血或使用血制品、紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染、不詳、其他三、丈夫/性伴情況姓名：出生日期：年月日（如出生日期不詳，實足年齡：歲）民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小學、初中、高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）大專或大學、碩士及以上、不詳職業(yè)：學生（研究生、大學、中學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務、醫(yī)務人員、工人、農民工、農民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務及待業(yè)、其他、不詳HIV檢測情況：不詳、未檢測、檢測HIV檢測結果：不詳、陰性、陽性，確認感染的時間：年月日、不詳最可能的艾滋病病毒感染途徑：注射毒品、異性傳播、同性傳播、采血（漿）、輸血/血制品、母嬰傳播、職業(yè)暴露、不詳、其他相關危險行為（多選）：無危險行為、多性伴、嫖娼、同性性行為、注射吸毒、有償采供血、輸血或使用血制品、紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染、不詳、其他四、本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務情況本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務的時期：婚前檢查、人工流產、引產、孕前、孕期、產時、產后艾滋病檢測前咨詢情況：未咨詢、咨詢；艾滋病檢測后咨詢情況：未咨詢、咨詢報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：年月日備注（非必填）：

11

編號：□□□□□□□□□□□□□□□□

表3Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）

省（自治區(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）姓名：身份證號：.一、本次妊娠、孕產期保健及分娩情況本次妊娠末次月經時間：年月日，預產期：年月日，初檢孕周：周妊娠結局：分娩、自然流產、人工終止妊娠，終止妊娠孕周：周、其他是否失訪：未失訪、已失訪，失訪時期：孕周或產后周孕產期異常情況（多選）：未發(fā)生、早產、中重度貧血、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、滯產、產后出血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心臟病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他分娩方式：陰道產、擇期剖宮產、急診剖宮產、不詳分娩時間：年月日時分，孕周+天，總產程小時分分娩地點：市級以上助產機構、縣（區(qū)）級助產機構、鄉(xiāng)（街道）級助產機構、家中、其他產科操作（多選）：無、側切、人工破膜、胎吸、產鉗、宮內頭皮監(jiān)測、不詳、其他會陰裂傷：無、Ⅰ度裂傷、Ⅱ度裂傷、Ⅲ度裂傷及以上分娩胎數：單胎、雙胎、三胎、其他（多胎請另附本表分別填寫圍產兒、新生兒有關內容）孕產婦結局：存活、死亡，死亡原因、不詳圍產兒轉歸：活產、死胎、死產、七天內死亡、不詳圍產兒異常情況（多選）：無、早產或低出生體重、圍產期肺炎、新生兒窒息、出生缺陷、其他隨訪情況：孕期隨訪次二、孕產婦抗艾滋病病毒藥物應用情況：用藥、未用藥（跳至“三、孕產婦復方新諾明用藥情況”）開始用藥時間：孕期，孕周、產時、產后孕期：未用藥、用藥，藥物名稱：++，漏服情況：未漏服、漏服次產時：未用藥、用藥，藥物名稱：++，漏服情況：未漏服、漏服次產后：未用藥、用藥，藥物名稱：++，漏服情況：未漏服、漏服次停止用藥情況：未停藥、已停藥，停藥時間：孕期，孕周、產時、產后天三、孕產婦復方新諾明用藥情況：用藥、未用藥（跳至“四、孕產婦相關檢測情況”）開始用藥時間：孕期，孕周、產時、產后停止用藥情況：未停藥、已停藥，停藥時間：孕期，孕周、產時、產后天四、孕產婦相關檢測情況：進行過檢測（檢測填寫結果，未檢測用“/”表示）、未進行任何檢測（跳至“四、新生嬰兒情況”）相關檢測檢測孕周/時間白細胞計數（109/L）總淋巴細胞計數（10/L）血小板計數（109/L）血紅蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙轉氨酶（ALT）（u/L）谷草轉氨酶（AST）（u/L）總膽紅素（T.BIL）（μmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4細胞計數（個/mm3）CD8細胞計數（個/mm3）病毒載量（拷貝/mL）檢測方法：梅毒螺旋體抗原血清學試驗（TPPA、TPHA等）、非梅毒螺旋體抗原血清學試驗（RPR、TRUST等）、其他___________梅毒梅毒螺旋體抗原血清學試驗檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳非梅毒螺旋體抗原血清學試驗檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳滴度：未檢測、1:8以下、1:8~1:64、1:64~1:128、1:128~1:256、1:256以上其他檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳乙肝丙肝表面抗原（HBsAg）e抗原（HBeAg）HCV-IgGHCV-IgM未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳9檢測結果孕周.;.;;;.;.;.;...;;;檢測結果孕周.;.;;;.;.;.;...;;;檢測結果孕晚期孕周/產時.;.;;;.;.;.;...;;;檢測結果產后周.;.;;;.;.;.;...;;;;;;;;;;;;;;;未檢測、檢測，檢測時間：孕周五、新生嬰兒情況（如有多個活產嬰兒，請分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況）姓名：性別：男、女出生日期：年月日出生體重：克出生身長：.厘米隨訪情況：隨訪中、已失訪存活情況：存活、死亡，死亡原因，死亡時間：年月日預防接種情況：未接種、乙肝疫苗第一針、卡介苗、不詳六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應用情況：用藥、未用藥（跳至“報告單位（蓋章）處”）開始用藥時間：年月日，停止用藥時間：年月日藥物名稱：++，漏服情況：未漏服、漏服次報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：年月日

12

備注（非必填）：孕產婦編號：□□□□□□□□□□□□□□□□兒童編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□

表3Ⅲ、艾滋病病毒感染產婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）

省（自治區(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

孕產婦姓名：身份證號：.兒童姓名：性別：男、女出生日期：年月日民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他現(xiàn)住址（詳填）：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）；聯(lián)系電話（非必填）：隨訪日期：年月日兒童月齡：月隨訪人姓名：一、感染婦女情況

（一）隨訪情況：隨訪、未隨訪、已失訪，失訪原因

（二）存活情況：存活、死亡，死亡原因、不詳

（三）轉介服務：未提供、提供，轉介原因，轉介機構（四）避孕情況：未避孕、不詳避孕，避孕方法（可多選）：安全套、宮內節(jié)育器、口服避孕藥、不詳、其他開始應用避孕方法時間：年月二、兒童情況

（一）隨訪情況：隨訪、未隨訪、已失訪，失訪原因（二）存活情況：存活、死亡，死亡原因，死亡時間：年月日

（三）轉介服務：未提供、提供，轉介原因1，轉介機構1轉介原因2，轉介機構2（四）生長發(fā)育：體重：不詳、.千克，年齡別體重評價：下中上身長：不詳、.厘米，年齡別身長評價：下中上身長別體重評價：下中上（五）喂養(yǎng)方式：純母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、其他（六）輔食添加：未添加、已添加，月齡開始添加（七）疾病情況（多選）：未發(fā)現(xiàn)、病理性黃疸、上呼吸道感染、病理性腹瀉、肺炎、貧血、

佝僂病、中重度營養(yǎng)不良、不詳、其他

（八）相關癥狀（多選）：未發(fā)現(xiàn)、間歇或持續(xù)性發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽、皮疹、全身性淋巴結腫大、口、咽部念珠菌感染、肝脾腫大、不詳、其他（九）預防接種情況：

卡介苗：未接種、接種、不詳乙肝疫苗：未接種、接種，（第1/2/3針）、不詳脊髓灰質炎疫苗：未接種、接種，（第1/2/3劑）、不詳麻疹疫苗：未接種、接種、不詳百白破混合制劑：未接種、接種，（第1/2/3針）、不詳其他：未接種、接種，、不詳（十）HIV檢測：未檢測（跳至（十三）應用復方新諾明預防卡氏肺孢子蟲肺炎處）

已檢測，檢測時間：年月日

（十一）HIV檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳、其他（十二）HIV檢測方法（多選）：DNAPCR或其他早期診斷、抗體篩查、抗體確認試驗、不詳、其他

（十三）預防應用復方新諾明：

未應用、應用，開始時間：年月日是否停藥：否、是，停止時間：年月日，

停止原因________________________

（十四）備注（非必填）：報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：年

月日編號：□□□□□□□□□□□□□□□□

表4Ⅰ、梅毒感染孕產婦登記卡（保密）

省（自治區(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

一、基本情況姓名：身份證號：.出生日期：年月日（如出生日期不詳，實足年齡：歲）民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小學、初中、高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）、大專或大學、碩士及以上、不詳職業(yè)：學生（研究生、大學、中學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務、醫(yī)務人員、工人、農民工、農民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務及待業(yè)、其他、不詳婚姻狀況：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、離婚、喪偶孕產情況：孕次、產次、現(xiàn)有子女數本次妊娠末次月經時間：年月日，預產期：年月日，初檢孕周：周現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）工作單位：聯(lián)系電話（非必填）：二、梅毒感染相關情況診斷梅毒感染時期：婚前檢查、人工流產、引產、孕期、產時、產后、其他診斷梅毒感染時間：年月日最可能的梅毒感染途徑：性傳播、血液傳播、母嬰傳播、不詳、其他___________________相關危險因素（多選）：與梅毒感染配偶或男友的性生活、多性伴、商業(yè)性行為、輸血或使用血制品、紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染、不詳、其他丈夫/性伴梅毒檢測情況：檢測、未檢測、不詳丈夫/性伴梅毒檢測結果：陽性、陰性、不詳丈夫/性伴梅毒檢測時間：年月日、不詳三、孕產婦本次妊娠梅毒診斷檢測情況梅毒螺旋體抗原血清學試驗：未檢測、檢測，檢測方法及時間：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（簡稱TPPA）檢測時間：年月日酶聯(lián)免疫吸附試驗（簡稱ELISA）檢測時間：年月日梅毒螺旋體血凝試驗（簡稱TPHA）檢測時間：年月日梅毒螺旋體IgM抗體檢測檢測時間：年月日梅毒快速檢測檢測時間：年月日其他________________________滴度結果：1：檢測時間：年月日非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測：未檢測、檢測，檢測方法及時間：快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR）滴度結果：1：，檢測時間：年月日甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST）滴度結果：1：，檢測時間：年月日性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL）滴度結果：1：，檢測時間：年月日其他________________________滴度結果：1：，檢測時間：年月日暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：未檢測、檢測，檢測時間：年月日

14

報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：年月日備注（非必填）：孕產婦編號：□□□□□□□□□□□□□□□□兒童編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□

表4II、梅毒感染產婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）

省（自治區(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）梅毒感染孕產婦/母親姓名：身份證號：.現(xiàn)住址（詳填）：市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）；聯(lián)系電話：一、孕產婦本次妊娠及分娩情況妊娠結局：分娩、自然流產,孕周：周、人工終止妊娠，終止妊娠孕周：周、其他是否失訪：未失訪、已失訪，失訪時期：孕周或產后周分娩日期：年月日分娩方式：陰道順產、陰道助產、擇期剖宮產、急診剖宮產、不詳分娩胎數：單胎、雙胎、三胎、其他孕產婦結局：存活、死亡，死亡原因、不詳圍產兒轉歸：活產、死胎、死產、七天內死亡、不詳圍產兒異常情況（多選）：無、早產或低出生體重、圍產期肺炎、新生兒窒息、出生缺陷、其他二、孕產婦梅毒藥物應用情況：用藥、未用藥治療療程：個，首個治療療程與最后一個治療療程之間間隔：周治療藥物（多選）：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素、其他用藥時期（多選）：孕早期、孕中期、孕晚期、產時是否規(guī)范治療：是、否用藥詳細信息：第一個療程開始用藥孕周：孕周，藥物名稱：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素、其他持續(xù)用藥次（天）數：次（天），用藥劑量（萬U/次或g/日）第二個療程開始用藥孕周：孕周，藥物名稱：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素、其他持續(xù)用藥次（天）數：次（天），用藥劑量（萬U/次或g/日）第三個療程開始用藥孕周：孕周，藥物名稱：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素、其他持續(xù)用藥次（天）數：次（天），用藥劑量（萬U/次或g/日）三、梅毒檢測情況：孕產婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR）滴度結果：1：，檢測時間：年月日甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST）滴度結果：1：，檢測時間：年月日性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL）滴度結果：1：，檢測時間：年月日其他滴度結果：1：，檢測時間：年月日所生嬰兒出生后非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR）滴度結果：1：，檢測時間：年月日甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST）滴度結果：1：，檢測時間：年月日性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL）滴度結果：1：，檢測時間：年月日其他滴度結果：1：，檢測時間：年月日

四、梅毒感染孕產婦所生兒童情況姓名：性別：男、女出生體重：克出生身長：.厘米（一）隨訪情況：未失訪、失訪，失訪原因（二）存活情況：存活、死亡，死亡原因，死亡時間：年月日（三）相關癥狀（多選）：未發(fā)現(xiàn)、水泡-大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣、鼻炎或喉炎、全身性淋巴結腫大骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎、貧血、肝脾腫大、不詳、其他（四）梅毒檢測結果：未檢測、陰性、陽性、不確定、不詳、其他（五）是否需要進行預防性治療是否（六）是否接受預防性治療是否（七）兒童梅毒感染狀態(tài)：診斷先天梅毒、排除梅毒感染（八）診斷為先天梅毒的依據（多選）出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度高于母親分娩前滴度的4倍；暗視野顯微鏡檢查到梅毒螺旋體或梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學試驗由陰轉陽，或滴度上升且有臨床癥狀；隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍陽性。（九）診斷時間：年月日（十）是否進行先天梅毒治療是否（十一）備注（非必填）：報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：年月日

四、艾滋病病毒感染孕產婦/婚檢婦女登記卡（保密）填卡說明

（一）本登記卡中，未標明—非必填‖的項目均為必須填寫項（跳轉項目除外）。（二）本登記卡中，未標明—多選‖的選擇題，一律為—單選‖。

（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時，則月份或日期的第1位填—0‖。月份、日期均不詳時，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時，填寫—15‖日。（四）編號：

第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計局公布標準執(zhí)行；

第二部分，3位，醫(yī)院助產機構編碼，由當地衛(wèi)生局統(tǒng)一編制；第三部分，4位，填報年度編碼，填寫填報所屬年份；

第四部分，3位，個人順序編碼，按每個醫(yī)療助產機構填報順序依次編碼。

每個婚檢婦女、每個孕產婦的每一次妊娠須對應一個唯一的編號。（五）省（區(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據實填寫，注意與編碼第一、二、三部分內容一致。

表3Ⅰ艾滋病病毒感染孕產婦/婚檢婦女基本情況登記卡

一、基本情況姓名：請?zhí)顚懓�滋病病毒感染孕產婦/婚檢婦女的姓名，與身份證（或戶口本、

軍官證等有效證件）上的姓名一致。

身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。

如果確實無法獲得身份證號，則：

前6位填寫填報縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第7-10位填寫出生年份；第11-12位填寫出生月份；第13-14位填寫出生日期；

第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997

等。

出生日期：請?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實無法獲得，請?zhí)顚懼軞q。

民族：請在相應民族前劃—√‖。如選擇其他，請詳細說明。

文化程度：請在相應文化程度前劃—√‖。文化程度是指孕產婦/婦女接受國內外教

育所取得的最高學歷或現(xiàn)有文化水平所相當的學歷。文盲/半文盲：指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條的人；小學：指接受最高一級教育為小學程度的畢業(yè)、肆業(yè)生，也包括沒有上過小學，但識字超過1500個，能閱讀通俗書報，能寫便條，達到掃盲標準的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學校，相當于初中的，填寫—初中‖；高中：指接受最高一級教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學校，相當于高中的，填寫—高中‖；大�；虼髮W：指接受最高一級教育為大學專科或本科的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，通過自學經過國家統(tǒng)一舉辦的自學考試取得大學�？苹虮究谱C書的，也填寫—大學或大�！�；碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。

職業(yè)：請在相應職業(yè)前劃—√‖。

婚姻狀況：請?zhí)顚懕敬谓邮茴A防艾滋病母嬰傳播服務時的婚姻狀況。未婚：指從

未結過婚。已婚：指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且沒有離異或喪偶。其中，初婚指第一次結婚；再婚指離婚或喪偶后再次結婚。同居：未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚：因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關系者并且未再婚。喪偶：配偶去世未再婚。

孕產情況：孕次：填寫所有的妊娠次數（含本次）；產次，填寫既往滿28周后妊

娠終止的次數，不考慮妊娠終止方式及妊娠結局（不含本次）。

現(xiàn)住址：請詳細填寫孕產婦/婚檢婦女現(xiàn)居住地址，具體到門牌號。

戶口所在地：請詳細填寫孕產婦/婚檢婦女的戶口所在地址，具體到門牌號。工作單位：請?zhí)顚懺挟a婦/婚檢婦女的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請?zhí)顚憽獰o‖。

聯(lián)系電話：請?zhí)顚懺挟a婦/婚檢婦女的聯(lián)系方式。

孕產婦/婦女屬于：請在相應的類別前劃—√‖，用于標識孕產婦/婦女現(xiàn)住地址與醫(yī)

療助產機構所在轄區(qū)的關系。

二、艾滋病病毒感染相關情況

確認艾滋病病毒感染時期：被確認感染艾滋病病毒的時期。若選擇其他，請具體

說明。

確認艾滋病病毒感染具體時間：盡可能填寫孕產婦/婦女被確認感染艾滋病病毒的

具體時間。月份不詳時，填寫“07”月。日期不詳時，填寫—15‖日。

本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產婦填寫）：請在相應選項前劃—√‖。如

在本次妊娠前已知HIV感染者，請計算本次妊娠為確認HIV感染后的第幾次妊娠。

最可能的艾滋病病毒感染途徑：根據艾滋病病毒感染孕產婦/婦女的高危行為和危

險因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請具體說明。

注射毒品：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經歷的，不

包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、粘膜的吸毒方式。

性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。采血（漿）：指獻血/血漿等。

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輸血/血制品：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。

母嬰傳播：指艾滋病感染孕產婦通過妊娠、分娩、母乳喂養(yǎng)等過程使其所娩

兒童被感染。

職業(yè)暴露：指實驗室、醫(yī)護、預防保健等有關人員，在從事艾滋病防治工作

及相關工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚傳播。

不詳：指感染途徑無法判斷。

其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項

前劃—√‖，應在后面空白處進行說明。

相關危險行為：可多選，請在適合的選項前劃—√‖。若選擇其他，請具體說明。與HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確認為艾滋病病毒

抗體陽性。

多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性性伴。商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。注射吸毒：同前所述。

有償采供血：指有償地獻（供）血或血漿。輸血或使用血制品：同前所述。

紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。

職業(yè)暴露：同前所述。

醫(yī)源性感染：因為就醫(yī)、就診（包括手術、口腔、內窺鏡等所有侵入性操作

和各類手術）而受到感染。

三、丈夫/性伴情況

姓名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超過1人，可另附該張表格上報。出生日期：請盡可能填寫丈夫或性伴的出生日期。如確實無法獲得，請?zhí)顚憣嵶隳挲g。

民族：請在相應的民族前劃—√‖。如選擇其他，請詳細說明。文化程度：請在相應文化程度前劃—√‖。具體說明同前。職業(yè)：請在相應職業(yè)前劃—√‖。

HIV檢測情況：請在相應選項前劃—√‖。選擇不詳或未檢測者跳到—相關危險行為

（多選）‖處。盡可能填寫其確認感染時間，具體說明同前。

最可能的艾滋病病毒感染途徑：請在相應感染途徑前劃—√‖。具體說明同前。其

中，

異性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。同性傳播：指通過與同性之間的性接觸傳播。

相關危險行為：多選，請在相應選項前劃—√‖。具體說明同前。多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性/同性性伴。同性性行為：指與同性之間的性行為。

四、本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務情況

本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務的時期：請根據本次接受服務的時期，在相應

選項前劃—√‖。若婚前檢查的婦女懷孕，則按孕婦登記，在—孕期‖選項前劃—√‖，按孕婦要求填報相關個案登記卡。

艾滋病檢測前咨詢情況：請在相應選項前劃—√‖。艾滋病檢測后咨詢情況：請在相應選項前劃—√‖。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿�稱，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。

備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。

婚檢婦女完成本登記卡即結案。

表3Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產婦妊娠及所生嬰兒登記卡

姓名：請?zhí)顚懓�滋病病毒感染孕產婦的姓名，與表3Ⅰ的姓名一致。身份證號：與表3Ⅰ的身份證號一致。

一、本次妊娠及孕產期保健情況

本次妊娠末次月經時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經時間指最后一次月經來潮的

第一天。

預產期：請根據本次妊娠末次月經時間計算并填寫預產期。預產期計算公式：

末次月經第一天的月份數減3（或月份數≤3時加9），日期數加7即為預產期的日期。應用公歷日期計算。

初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a婦第一次接受孕產期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月

經時間開始計算。

妊娠結局：請在相應選項前劃—√‖。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒

及其附屬物從母體娩出。自然流產指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預的妊娠終止。如選擇其他，請詳細說明。

是否失訪：請在相應選項前劃—√‖。失訪時期請?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時的孕周或產

后周數。

妊娠結局為“自然流產”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結案。

孕產期異常情況（多選）：請在相應選項前劃—√‖，疾病需經過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)

療衛(wèi)生機構診斷。若選擇其他，請具體說明。

分娩方式：請在相應選項前劃—√‖。陰道產指從陰道分娩，包括陰道順產和陰道

助產；擇期剖宮產指臨產前的剖宮產；急診剖宮產指臨產以后的剖宮產。

分娩時間：指胎兒娩出的時間。陰道產填寫總產程。孕周以及總產程的計算同前

所述。

分娩地點：請在相應選項前劃—√‖。若選擇其他，請具體說明。產科操作：請在相應選項前劃—√‖，若選擇其他，請詳細說明。會陰裂傷：請在相應選項前劃—√‖。

分娩胎數：請在相應選項前劃—√‖，若選擇其他，請詳細說明。孕產婦結局：請在相應選項前劃—√‖。死亡原因請按照—居民死亡醫(yī)學證明書‖要求

填寫直接致死疾病名稱。

以下涉及多胎圍產兒及嬰兒的信息，可另附該表上報。

圍產兒轉歸：請在相應選項前劃—√‖�；町a指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，

有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠28周后胎兒在子宮內死亡；死產指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內死亡（即早期新生兒死亡）指，活產兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內死亡，則無需在—活產‖選項前劃—√‖。

圍產兒異常情況（多選）：請在相應選項前劃—√‖。疾病需經過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)

療衛(wèi)生機構診斷。若選擇其他，請詳細說明。

隨訪情況：請根據孕期隨訪次數填寫相應的數字。如果沒有隨訪，請?zhí)顚憽?0‖或

—0‖。

二、孕產婦抗艾滋病病毒藥物應用情況

請根據孕產婦應用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、孕產婦復方新諾明用藥情況”處。

開始用藥時間：請在相應選項前劃—√‖。若孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳�的孕周�?/p>

孕周的計算同前所述。孕期指妊娠至臨產前；產時指臨產開始至分娩結束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為—擇期剖宮產‖，則從剖宮產前2小時開始計算；產后指分娩結束以后。

藥物名稱：請?zhí)顚憫�用藥物�?位縮寫名稱，注意填寫每一個用藥時期具體應用

藥物的名稱，而不是填寫整個孕期、產時及產后用藥方案中的所有藥物。常用藥物縮寫包括：齊多夫定AZT，奈韋拉平NVP，拉米夫定3TC，依非韋倫EFV，去羥肌苷ddI，司他夫定d4T，茚地那韋IDV，克力芝LPV/r，替諾福韋TDF，恩曲他濱FTC，等。分孕期、產時、產后三個時期填寫，各時期說明如前所述。

漏服情況：請在相應選項前劃—√‖。分孕期、產時、產后三個時期（各時期說明

同前所述）填寫，若有漏服，請?zhí)顚懺摃r期具體漏服的總次數。

停止用藥情況：請在相應選項前劃—√‖。若已停藥，請?zhí)顚懢唧w停藥時間，各時

期說明及孕周的計算同前所述。

三、孕產婦復方新諾明用藥情況請根據孕產婦復方新諾明用藥情況，在相應選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“四、孕產婦相關檢測情況”處。

開始用藥時間：請在相應選項前劃—√‖。若孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳�的孕周�?/p>

孕周的計算

同前所述。孕期指妊娠至臨產前；產時指臨產開始至分娩結束（胎兒

胎盤娩出），若分娩方式為—擇期剖宮產‖，則從剖宮產前2小時開始計算；產后指分娩結束以后。

停止用藥情況：請在相應選項前劃—√‖。若已停藥，請?zhí)顚懢唧w停藥時間，各時

期說明及孕周的計算同前所述。

四、孕產婦相關檢測情況

請根據孕產婦孕產期檢測情況，在相應選項前劃“√”。檢測孕周/時間：填寫相應的數字。孕周的計算同前所述。

檢測結果：請按照本登記卡要求的檢測結果單位填寫相應的數值。某項未進行檢

測的，請以—/‖填寫。梅毒、乙肝及丙肝的檢測情況及檢測結果，請在相應選項前劃—√‖。

五、新生嬰兒情況

如分娩多個新生嬰兒，請另附該表分別填報。

姓名：請?zhí)顚懜腥井a婦分娩嬰兒的姓名，與“出生醫(yī)學證明”的姓名一致。

如果尚未取名，請描述為—感染產婦姓名+之子/女‖。

性別：請在相應性別前劃—√‖。如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾�的公歷日期。出生體重：請?zhí)顚懴鄳獢抵担�出生體重指嬰兒出生1小時內的體重，單位為“克”。出生身長：請?zhí)顚憢雰撼錾?小時內的身長厘米數值。隨訪情況：請在相應選項前劃—√‖。

存活情況：請在相應選項前劃—√‖。若新生嬰兒死亡，請按照—居民死亡醫(yī)學證明

書‖填寫要求填寫直接致死疾病名稱。

預防接種情況：請在相應選項前劃—√‖。

六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應用情況如分娩多個新生嬰兒，請另附該表分別填報。

請根據新生嬰兒應用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應選項前劃“√”。若“未用

藥”，跳至“報告單位（蓋章）”處。

開始/停止用藥時間：請?zhí)顚懴鄳�的公歷日期。

藥物名稱：請?zhí)顚憫�用藥物�?位縮寫名稱。常用藥物縮寫如前所述。漏服情況：請在相應選項前劃—√‖。若有漏服，請?zhí)顚懢唧w漏服的總次數。

報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿�稱，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。

備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。

表3Ⅲ、艾滋病病毒感染產婦及所生兒童隨訪登記卡

要求在兒童滿1、3、6、9、12和18個月時為艾滋病病毒感染孕產婦/母親及所生兒童提供隨訪服務，每次隨訪填寫一張本卡。

孕產婦編號：請?zhí)顚懓�滋病感染孕產婦/兒童母親的編號，注意與表3Ⅰ、表3

Ⅱ艾滋病病毒感染孕產婦的編號一致。

兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與艾滋病感染孕產婦/母親編號一致。

最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填—1‖；若為多胎，則第一胎嬰兒填—1‖、第二胎嬰兒填—2‖，以此類推。

孕產婦姓名：請?zhí)顚懓�滋病感染孕產婦/兒童母親的姓名，與表3Ⅰ、表3Ⅱ艾

滋病病毒感染孕產婦的姓名一致。

身份證號：請?zhí)顚懓�滋病感染孕產婦/兒童母親的身份證號，與表3Ⅰ、表3Ⅱ

艾滋病病毒感染孕產婦身份證號一致。

兒童姓名：請?zhí)顚憙和�的姓名。具體填寫方法同前所述。性別：請在相應選項前劃—√‖，具體填寫方法同前所述。

出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾�的公歷日期，與表3Ⅱ嬰兒出生日期一致。民族：填寫方法同前所述。現(xiàn)住址：填寫方法同前所述。聯(lián)系電話：填寫方法同前所述。

隨訪日期：請?zhí)顚戇M行隨訪的日期。

兒童月齡：請?zhí)顚戨S訪時嬰兒的實足月齡。隨訪人姓名：請?zhí)顚戨S訪人姓名。一、感染婦女情況

隨訪情況：請在相應選項前劃—√‖。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因。存活情況：請在相應選項前劃—√‖，具體填寫方法同前所述。

轉介服務：請在相應選項前劃—√‖。如果提供了轉介服務，請具體說明轉介原因

及轉介機構。

避孕情況：請在相應選項前劃—√‖。若選擇其他避孕方法，請具體說明。

二、兒童情況

隨訪情況：填寫方法同前所述。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因。存活情況：填寫方法同前所述。轉介服務：填寫方法同前所述。

生長發(fā)育：請按登記卡單位填寫相應的數值。年齡別體重、年齡別身長及身長別

體重的評價按照世界衛(wèi)生組織兒童生長發(fā)育標準（201*年版）進行。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重若低于2個標準差（

預防接種情況：請根據兒童預防接種情況，在相應選項前劃—√‖。如接種了其他

疫苗，請詳細描述。如果嬰兒預防接種疫苗的種類不同于國家免疫規(guī)劃中疫苗的種類，請詳細說明。例如，如果嬰兒接種了滅活的脊髓灰質炎疫苗，需要詳細說明。

HIV檢測：請在相應選項前劃—√‖。若已檢測，請?zhí)顚懢唧w日期。若未檢測，跳

至—（十三）應用復方新諾明預防卡氏肺孢子蟲肺炎‖處。

HIV檢測結果：請在相應選項前劃—√‖。若選擇其他，請具體說明。HIV檢測方法（多選）：請在相應選項前劃—√‖。若選擇其他，請具體說明。預防應用復方新諾明：請在相應選項前劃“√”。如已停藥，請?zhí)顚懲Ｋ帟r間和停

藥原因。

備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。如果嬰兒為母乳

喂養(yǎng)，且持續(xù)應用抗病毒藥物，請在此處填寫是否仍在用藥、藥物漏服情況及停藥時間。

報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿�稱，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。

五、梅毒感染孕產婦登記卡（保密）填卡說明

（一）本登記卡中，未標明—非必填‖的項目均為必須填寫項（跳轉項目除外）。（二）本登記卡中，未標明—多選‖的選擇題，一律為—單選‖。

（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時，則月份或日期的第1位填—0‖。月份、日期均不詳時，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時，填寫—15‖日。（四）編號：

第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計局公布標準執(zhí)行；

第二部分，3位，醫(yī)院助產機構編碼，由當地衛(wèi)生局統(tǒng)一編制；第三部分，4位，填報年度編碼，填寫填報所屬年份；

第四部分，3位，個人順序編碼，按每個醫(yī)療助產機構填報順序依次編碼。

每個孕產婦的每一次妊娠須對應一個唯一的編號。（五）省（自治區(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據實填寫，注意與編碼第一、二、三部分內容一致。

表4Ⅰ梅毒感染孕產婦基本情況登記卡

一、基本情況

姓名：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a婦的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等有效

證件）上的姓名一致。

身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。

如果確實無法獲得身份證號，則：

前6位填寫填報縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第7-10位填寫出生年份；第11-12位填寫出生月份；

第13-14位填寫出生日期；

第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997

等。

出生日期：請?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實無法獲得，請?zhí)顚懼軞q。民族：請在相應民族前劃—√‖。如選擇其他，請詳細說明。

文化程度：請在相應文化程度前劃—√‖。文化程度是指孕產婦/婦女接受國內外教

育所取得的最高學歷或現(xiàn)有文化水平所相當的學歷。文盲/半文盲：指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條的人；小學：指接受最高一級教育為小學程度的畢業(yè)、肆業(yè)生，也包括沒有上過小學，但識字超過1500個，能閱讀

通俗書報，能寫便條，達到掃盲標準的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學校，相當于初中的，填寫—初中‖；高中：指接受最高一級教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學校，相當于高中的，填寫—高中‖；大�；虼髮W：指接受最高一級教育為大學�？苹虮究频漠厴I(yè)、肆業(yè)及在校生，通過自學經過國家統(tǒng)一舉辦的自學考試取得大學專科或本科證書的，也填寫—大學或大�！�；碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。

職業(yè)：請在相應職業(yè)前劃—√‖。

婚姻狀況：請?zhí)顚懕敬谓邮茴A防艾滋病母嬰傳播服務時的婚姻狀況。未婚：指從

未結過婚。已婚：指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且沒有離異或喪偶。其中，初婚指第一次結婚；再婚指離婚或喪偶后再次結婚。同居：未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚：因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關系者并且未再婚。喪偶：配偶去世未再婚。

孕產情況：孕次：填寫所有的妊娠次數（含本次）；產次，填寫既往滿28周后妊

娠終止的次數，不考慮妊娠終止方式及妊娠結局（不含本次）。

本次妊娠末次月經時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經時間指最后一次月經來潮的

第一天。

預產期：請根據本次妊娠末次月經時間計算并填寫預產期。預產期計算公式：

末次月經第一天的月份數減3（或月份數≤3時加9），日期數加7即為預產期的日期。應用公歷日期計算。

初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a婦第一次接受孕產期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月

經時間開始計算。

現(xiàn)住址：請詳細填寫孕產婦現(xiàn)居住地址，具體到門牌號。

戶口所在地：請詳細填寫孕產婦的戶口所在地址，具體到門牌號。

工作單位：請?zhí)顚懺挟a婦的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請?zhí)顚憽獰o‖。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懺挟a婦的聯(lián)系方式。

二、梅毒感染相關情況

診斷梅毒感染時期：被確診感染梅毒的時期。若選擇其他，請具體說明。

診斷梅毒感染時間：盡可能填寫孕產婦被確診感染梅毒的具體時間。月份不詳時，

填寫“07”月。日期不詳時，填寫—15‖日。

最可能的梅毒感染途徑：根據梅毒感染孕產婦的高危行為和危險因素判斷其可能

性最大的感染途徑。若選擇其他，請具體說明。

性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。血液傳播：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。

母嬰傳播：指梅毒感染孕產婦通過妊娠、分娩等過程使其所娩兒童被感染。不詳：指感染途徑無法判斷。

其他：上述未列舉，但可能造成梅毒傳播的接觸史。如在此選項前劃—√‖，

應在后面空白處進行說明。

相關危險行為：可多選，請在適合的選項前劃—√‖。若選擇其他，請具體說明。與梅毒感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確診為梅毒感染。多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性性伴。商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。輸血或使用血制品：同前所述。

紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。

職業(yè)暴露：同前所述。

醫(yī)源性感染：因為就醫(yī)、就診（包括手術、口腔、內窺鏡等所有侵入性操作

和各類手術）而受到感染。

丈夫/性伴梅毒檢測情況及檢測結果：請在相應選項前劃—√‖。選擇不詳或未檢測

者跳到—三、孕產婦本次妊娠梅毒檢測情況‖處。盡可能填寫其確診感染時間，具體說明同前。

三、孕產婦本次妊娠梅毒診斷檢測情況

梅毒螺旋體抗原血清學試驗：請根據本次接受梅毒螺旋體抗原血清學試驗的檢測

情況，在相應選項前劃—√‖。未檢測者，跳到“非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測”處。檢測方法包括：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（簡稱TPPA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（簡稱ELISA）、梅毒螺旋體血凝試驗（簡稱TPHA）、梅毒螺旋體IgM抗體檢測、梅毒快速檢測方法或其他檢測方法，同時填寫所選檢測方法的檢測時間。

非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測：請根據本次接受非梅毒螺旋體抗原血清

學試驗定量檢測的結果報告單，在相應選項前劃—√‖。試驗方法包括：快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR）、甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST）、性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL）或其他檢測方法。同時填寫所選檢測方法的滴度結果和相應的檢測時間。

暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：請在相應的選項前劃—√‖，并填寫檢測時間。

報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿�稱，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。

備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。

表4Ⅱ、梅毒感染孕產婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）

孕產婦編號：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a婦/兒童母親的編號，注意與表4Ⅰ梅毒感染

孕產婦登記卡的編號一致。

兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與梅毒感染孕產婦/母親編號一致。

最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填—1‖；若為多胎，則第一胎嬰兒填—1‖、第二胎嬰兒填—2‖，以此類推。梅毒感染孕產婦所生兒童，每個兒童分別填報一張本登記卡。

梅毒感染孕產婦/母親姓名：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a婦/母親的姓名，與表4Ⅰ梅毒

感染孕產婦登記卡的姓名一致。

身份證號：請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a婦/母親的身份證號，與表4Ⅰ梅毒感染孕產婦

身份證號一致。

現(xiàn)住址：填寫方法同前所述。

一、孕產婦本次妊娠及分娩情況

妊娠結局：請在相應選項前劃—√‖。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒

及其附屬物從母體娩出。自然流產指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預的妊娠終止。如選擇自然流產或人工終止妊娠，請?zhí)顚懴鄳�的孕周，如選擇其他妊娠結局，請詳細說明。

是否失訪：請在相應選項前劃—√‖。失訪時期請?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時的孕周或產

后周數。

妊娠結局為“自然流產”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結案。

分娩日期：指胎兒娩出的日期。

分娩方式：請在相應選項前劃—√‖。陰道順產指從陰道自然娩出；陰道助產指通

過產鉗、胎頭吸引等方式由陰道娩出；擇期剖宮產指臨產前的剖宮產；急診剖宮產指臨產及臨產以后的剖宮產。

分娩胎數：請在相應選項前劃—√‖，若選擇其他，請詳細說明。孕產婦結局：請在相應選項前劃—√‖。死亡原因請按照—居民死亡醫(yī)學證明書‖要求

填寫直接致死疾病名稱。

圍產兒轉歸：請在相應選項前劃—√‖�；町a指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，

有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠28周后胎兒在子宮內死亡；死產指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內死亡（即早期新生兒死亡）指，活產兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內死亡，則無需在—活產‖選項前劃—√‖。

圍產兒異常情況（多選）：請在相應選項前劃—√‖。疾病需經過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)

療衛(wèi)生機構診斷。若選擇其他，請詳細說明。

二、孕產婦梅毒藥物應用情況

請根據孕產婦應用治療梅毒藥物的情況，在相應選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、梅毒檢測情況”處。

治療療程：根據孕產期保健手冊、門診日志或病歷記錄，計數梅毒感染孕產婦接

受梅毒治療的療程數。

首個治療療程與最后一個治療療程之間間隔：指梅毒感染孕產婦接受最后一個梅

毒治療療程的開始孕周與接受首個梅毒治療療程的開始孕周之間的差值。孕周計算方法同前所述。

治療藥物（多選）：本題為多選，請?zhí)顚懨范靖腥驹挟a婦接受過的所有梅毒治療

藥物名稱，具體藥物包括：普魯卡因青霉素G、芐星青霉素G、頭孢曲松、紅霉素等，應用其他藥物，請具體填寫藥物名稱。

用藥時期（多選）：本題為多選，請在各治療療程所處時期選項前分別劃—√‖。孕

早期指從妊娠開始到妊娠12周末；孕中期指從妊娠13周期到27周末；孕晚期指從妊娠28周起至臨產前；產時指從臨產開始至分娩結束（胎兒胎盤娩出）。孕周計算方法同前所述。

是否規(guī)范治療：根據治療療程及間隔時間、治療藥物、持續(xù)時間及用藥劑量等綜

合判斷。規(guī)范治療指梅毒感染孕婦在孕期接受了全程、足量的青霉素治療。在相應的選項前劃—√‖。

用藥詳細信息：

第一個療程：填寫第一個療程開始用藥的孕周，在相應的藥物名稱前劃—√‖，填

寫持續(xù)用藥次（天）數以及用藥劑量。孕周計算同前所述。

第二個療程：填寫方法同第一個療程的填寫方法。第三個療程：填寫方法同前所述。三、梅毒檢測情況

孕產婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：填寫梅毒感染孕產婦在分

娩前或孕晚期接受非梅毒螺旋體抗原血清學試驗的情況，請在相應的檢測方法前劃—√‖。同時填寫所選檢測方法的滴度結果及檢測時間，具體說明同前。

所生嬰兒出生后非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：填寫梅毒感染產婦所生嬰兒出生

后接受非梅毒螺旋體抗原血清學試驗的情況，請在相應的檢測方法前劃—√‖。同時填寫所選檢測方法的滴度結果及檢測時間，具體說明同前。

四、梅毒感染孕產婦所生兒童結局情況

姓名：請?zhí)顚憙和�的姓名，應與“出生醫(yī)學證明”的姓名一致。如果尚未取

名，請描述為“感染孕產婦姓名+之子/女”。

性別：請在相應性別前劃—√‖。如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。出生體重：請?zhí)顚懴鄳獢抵�，出生體重指嬰兒出生1小時內的體重，單位為“克”。出生身長：請?zhí)顚憢雰撼錾?小時內的身長厘米數值。

隨訪情況：請在相應選項前劃—√‖。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因。

存活情況：請在相應選項前劃—√‖。如梅毒感染產婦所生兒童已死亡，請?zhí)顚懰?/p>

亡原因及死亡時間，要求填寫具體的年、月、日。

相關癥狀（多選）：請根據兒童家屬主訴及查體所見，在相應選項前劃—√‖。若選

擇其他，請具體說明。

梅毒檢測結果：請在相應選項前劃—√‖。若選擇其他，請具體說明。

是否需要進行預防性治療：請在相應選項前劃—√‖。兒童預防性治療指征：孕期

未接受規(guī)范性治療（包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療、非青霉素方案治療或在分娩前1個月內才進行抗梅毒治療）的梅毒感染孕產婦所生的兒童；出生時梅毒螺旋體抗原血清學試驗和非梅毒螺旋體抗原血清學試驗均陽性，但后者滴度不高于母親分

娩前滴度的4倍和沒有臨床表現(xiàn)的兒童。

是否接受預防性治療：請在相應選項前劃—√‖。

兒童梅毒感染狀態(tài):請在相應選項前劃—√‖。如“排除梅毒感染”，跳至“是否進

行先天梅毒治療”處。

診斷為先天梅毒的依據（多選）：請在相應選項前劃—√‖。診斷時間：請?zhí)顚懘_診兒童先天梅毒感染的具體時間。是否進行先天梅毒治療：請在相應選項前劃—√‖。

備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。

報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿�稱，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本結案登記卡的日期。

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