眼耳鼻喉科201*年醫(yī)療質(zhì)量與安全小組工作計(jì)劃

眼耳鼻喉科201*年醫(yī)療質(zhì)量與安全小組工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、平均住院日≤5天2、入院三日確診率≥90%3、術(shù)前平均住院日≤24、入出院診斷符合率≥95%5、住院危重病人搶救成功率≥85%6、手術(shù)前后診斷符合率≥90%7、臨床與病理診斷符合率≥90%8、三基考核合格率100%80/100

10、門診病歷書寫合格率≥90%90/100分分以上11、甲級(jí)病案率≥90%無(wú)丙級(jí)病歷12、醫(yī)療設(shè)備儀器完好率≥90%13、急救儀器藥物完好率100%

14、住院患者抗菌藥物使用范圍80%,抗菌素限制使用率1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前、術(shù)后主刀醫(yī)師查房、危重病人及疑難病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)48小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控�？剖也�歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度，科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)，每月檢查重點(diǎn)安排如下：1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。2月份：病案質(zhì)量檢查

3月份：對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。5月份：臨床路徑工作

6月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度。

1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍。3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4、術(shù)前準(zhǔn)備。

5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式。6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、檢查病歷記錄情況。

8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度討論病例。

8月份：合理用藥包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評(píng)分②討論病歷的書寫。11月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等。12月份一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

201*-1-4

眼耳鼻喉科

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201*年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

工作計(jì)劃

201*年是醫(yī)院迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的關(guān)鍵一年，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總體和重點(diǎn)工作依然是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。1、進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)。

（1）督促科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操作常規(guī)。（2）狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)，特別是三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止，提出改進(jìn)措施。（3）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的管理，對(duì)醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點(diǎn)防范工作。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫懲罰

辦法。

（5）嚴(yán)格“三基”、“三嚴(yán)”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)理論知識(shí)、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性，把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。每季度科室進(jìn)行一次“三基”理論考試，合格率達(dá)100%。每年開(kāi)展好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，堅(jiān)持自學(xué)與科室集中定期學(xué)習(xí)相結(jié)合（每周不少于1小時(shí)集中學(xué)習(xí)）。2、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照PDCA環(huán)在不斷持續(xù)改進(jìn)中提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（1）加強(qiáng)門、急診質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化門急診工作人員的技術(shù)培訓(xùn)和院前急救，不斷改進(jìn)門、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門、急診醫(yī)療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設(shè)備整齊、完整，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計(jì)劃，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。

（3）加強(qiáng)和完善重癥監(jiān)護(hù)病房的管理，堅(jiān)持危重病人床頭和書面交接班制度，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥

監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)；重癥監(jiān)護(hù)病房工作人員的技術(shù)水平、人員、設(shè)備、設(shè)施應(yīng)能滿足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序規(guī)范，MECT術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。3、加強(qiáng)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理。

嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律法規(guī)，開(kāi)展全員培訓(xùn)，今年組織兩次突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急演練，堅(jiān)持傳染病報(bào)告制度化、規(guī)范化。4、加強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量管理。

（1）臨床檢驗(yàn)。執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，完善質(zhì)量管理體系，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報(bào)告必須審核。

（2）醫(yī)學(xué)影像。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報(bào)告必須審核。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)符合要求。

（4）臨床藥事。執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理

條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范和考核辦法。加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，落實(shí)抗菌素藥物分級(jí)管理。繼續(xù)開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。

（5）臨床用血。執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規(guī)定做完輸血前各項(xiàng)檢查，堅(jiān)決避免和杜絕了經(jīng)輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達(dá)到全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，杜絕了非法采血用血。

（6）醫(yī)院感染。執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。推進(jìn)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)，開(kāi)展醫(yī)院感染全員教育與培訓(xùn)，執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告。手術(shù)室和中心供應(yīng)室的管理符合要求。醫(yī)院感染指標(biāo)符合規(guī)定要求。

5、加強(qiáng)人才培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)規(guī)定積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。

（1）舉辦醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)班，每月舉辦院內(nèi)公共學(xué)術(shù)講座1次，提高全院醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)知識(shí)，業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師考核制度。

（3）完善業(yè)務(wù)發(fā)展激勵(lì)機(jī)制，大力鼓勵(lì)支持依法開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，持續(xù)提升技術(shù)水平。

7、做好帶教工作，通過(guò)科室會(huì)診，臨床大查房、病案討論，學(xué)術(shù)講座等多種形式，豐富實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)認(rèn)真完成好基層醫(yī)生的培訓(xùn)任務(wù)和對(duì)口支援工作。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

201*年01月20日

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