血庫自查

金口河區(qū)人民醫(yī)院臨床用血

自查報告

為進一步貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床用血技術(shù)規(guī)范》，提高臨床用血管理工作制度化、規(guī)范化、確保臨床用血質(zhì)量，我院成立了輸血管理委員會，由業(yè)務(wù)院長羅院長擔任主管領(lǐng)導，血庫負責人許東平老師落實各項具體工作，醫(yī)務(wù)科長岳國茂進行監(jiān)督管理。還將臨床用血的各項規(guī)章制度統(tǒng)一上墻，并認真依照規(guī)章制度執(zhí)行。根據(jù)這次樂山市醫(yī)療機構(gòu)臨床用血專項督查指標內(nèi)容，我院就此自查如下；

1依法執(zhí)業(yè)情況基本符合，HIV初篩與我區(qū)疾控中心簽訂了委托檢驗協(xié)議。血庫工作人員均具備省級衛(wèi)生行政部門輸血技術(shù)培訓合格資質(zhì)。

2血庫建設(shè)情況；因我院即將搬遷新地址，新建醫(yī)院血庫面積達到45M

2,

有獨立的儲血室，配血室，發(fā)血室，符合

血庫建設(shè)規(guī)定。但因為資金問題，我院現(xiàn)無融漿機，酶標儀，洗板機。檢驗輔助設(shè)備及計量器具沒有校驗及強檢。

3執(zhí)業(yè)人員情況基本符合。4血液出入庫管理符合。

5臨床用血管理；缺少對臨床科室督查記錄，整改通知。6科學合理用血情況；無醫(yī)療機構(gòu)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。我院建立血庫以來無自身儲血輸血。

7我院建立了生物安全管理小組，但因未建立生物安全室，所以無相關(guān)記錄。

8臨床醫(yī)師嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，規(guī)范了輸血病程記錄，但無輸血前評估和輸血后效果評價。

201*.10.8

檢驗科

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血庫自查表

時間地點參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標準細則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進4．18．1．1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。1依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》檢查內(nèi)容等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度。2有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。3科室有質(zhì)量管理流程，按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作。檢查方式1查相關(guān)管理制度2查培訓記錄亮點問題原因分析整改措施整改效果評價

血庫自查表

時間地點參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標準細則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進4．18．4．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★重點）1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。1查血液貯存監(jiān)測規(guī)范與制度，管理設(shè)施和記錄完整2現(xiàn)場檢查存放環(huán)境、溫度監(jiān)測記錄、血液保存期限記錄、定期消毒記錄、定期細菌學監(jiān)測記錄3隨機抽查輸血器械三證4查血袋保存、銷毀記錄5查一次性輸血耗材處理記錄檢查內(nèi)容檢查方式亮點問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標準細則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進4．18．4．2輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★重點）1輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，血液相容的記錄標簽必須緊附在血袋上。（4）標簽上需要注明受血者身份的兩種標識代碼、相容試驗的結(jié)果，以及供血者的編碼。輸血結(jié)束前，標簽和血袋同處存放。（5）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異�，F(xiàn)象。2由血庫發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。1查血庫發(fā)血檢查流程（流程必須包括評審要點中的5條），對應(yīng)檢查流程有相應(yīng)記錄2查發(fā)血和領(lǐng)血簽字記錄檢查內(nèi)容檢查方式亮點問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標準細則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進4．18．4．3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★重點）1醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確�；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0．9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護理人員須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。1查血液管理制度，制度應(yīng)包括評審要點中的9條。查針對制度要求的相應(yīng)記錄檢查內(nèi)容檢查方式亮點問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標準細則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進4．18．4．4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。（★重點）1有控制輸血感染的方案：。（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100％。（6）對輸血感染病例進行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。（7）當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。1查控制輸血感染方案（1）查控制輸血感染方案執(zhí)行記錄（2）查報廢血液制度、流程和記錄（3）查輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查制度及執(zhí)行記錄（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄（5）查輸血病歷，輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查達100％（6）查輸血感染病例調(diào)查、處理記錄（7）查通報制度和流程及相關(guān)記錄檢查內(nèi)容檢查方式亮點問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標準細則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進4．18．4．5有輸血不良反應(yīng)及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★重點）1有輸血不良反應(yīng)及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向血庫和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）血庫應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。（7）血庫主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，血庫主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同血庫對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2血庫應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3由血庫主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓與教育。4相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。1查輸血不良反應(yīng)識別標準、處理預案、流程。內(nèi)容須包括評審要點中的10條。查輸血不良反應(yīng)記錄2查輸血不良反應(yīng)調(diào)查處理記錄3查培訓記錄4現(xiàn)場抽查1～2名工作人員。檢查內(nèi)容檢查方式亮點問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標準細則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進4．18．5．1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或血庫醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準；緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。2使用檢測技術(shù)為核準可適用的檢測技術(shù)。1查用血申請登記、血液出入庫管理、血型核對、血液貯存及相容性檢測制度及相關(guān)記錄（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或血庫醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準；緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。2現(xiàn)場檢查檢測技術(shù)檢查內(nèi)容檢查方式亮點問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標準細則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進4．18．5．2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。1有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括ＲｈＤ）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志檢查內(nèi)容物等指標。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒�。�?）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。2臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100％。1查輸血前檢查和核對制度及實施記錄，按照規(guī)定有明確的輸血前檢查項目，包括血型、交叉配血、檢查方式輸血相關(guān)感染型疾病檢測等符合評審要點中的5條要求。2查5份病歷，臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100％。亮點問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標準細則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進4．18．5．3醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。1醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。檢查內(nèi)容（1）有緊急用血的應(yīng)對預案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。檢查方式1查醫(yī)院用血預案及具體保障措施2隨機抽查1～2名工作人員對本職崗位履職要求的知曉率亮點問題原因分析整改措施整改效果評價

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