為什么要成立老年病科

老年人常常同時患有心血管、泌尿、內(nèi)分泌、神經(jīng)、精神等方面的常見疾病，他們在門診看病時要跑多個�？崎T診，半天下來，可能還沒看完病就已筋疲力盡了。怎樣才能讓門診的老年病人得到方便、全面的治療和護(hù)理呢？尋求老年病科專業(yè)人員的幫助是一個不錯的選擇。老年人看病為什么要看老年病科呢？

這與以下幾個方面相關(guān)：一是，老年人的生理和心理特點。隨著年齡增長，老年人的機(jī)體出現(xiàn)一系列衰退性的變化，主要表現(xiàn)為組織器官儲備能力減弱，各種功能衰退，免疫功能下降，對內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)能力降低，容易出現(xiàn)各種慢性退行性疾病，如聽力下降、視力減退、反應(yīng)遲鈍、平衡功能減退等。同時，老年人的心理特點，主要表現(xiàn)為精神活動能力減弱，運動反應(yīng)時間延長，學(xué)習(xí)力、記憶力減退，人格改變，情緒變化等。因此通過良好培訓(xùn)、長期實踐的老年病科專業(yè)人員是老年人得到全方位健康知識的基本保障。

二是，老年病人患病的特點。（1）發(fā)病緩慢、臨床表現(xiàn)不典型。由于老年人感受性降低，疾病往往已經(jīng)較為嚴(yán)重，自覺癥狀或臨床表現(xiàn)卻不太明顯。據(jù)統(tǒng)計，35%-80%的老年人發(fā)生心肌梗塞時無疼痛表現(xiàn)，常呈無痛性急性心肌梗塞；很多老年人發(fā)生嚴(yán)重感染時，體溫卻不發(fā)熱。因此老年疾病因其癥狀及體征的不典型性而容易被漏診或誤診。訓(xùn)練有素的老年病科專業(yè)人員善于觀察老年人的病情變化，準(zhǔn)確評估老年人的健康狀況，為及早診斷提供依據(jù)，避免延誤診治。（2）多種疾病同時存在。約有70%的老年人同時患有兩種或兩種以上疾病，而且各種癥狀的出現(xiàn)和損傷的累積效應(yīng)也隨著年齡的增大而逐漸增加，因此老年疾病病情錯綜復(fù)雜。故治療和護(hù)理老年人時要有整體觀念，綜合考慮影響老年人健康轉(zhuǎn)歸的各種因素，制定全面的治療護(hù)理計劃，滿足老年病人的健康需要。（3）病程長、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。由于老年人免疫力低，抗病與修復(fù)能力差，疾病往往病程長、恢復(fù)慢，且易出現(xiàn)意識障礙、水電解質(zhì)紊亂、運動障礙、多器官功能衰竭、出血傾向等多種并發(fā)癥。經(jīng)驗豐富的老年醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人員特別注意觀察病情，協(xié)助老年病人及家屬制定切實可行的治療護(hù)理目標(biāo)，并有計劃地開展有關(guān)老年疾病預(yù)防及護(hù)理的健康教育活動，同時也給予老年病人心理支持，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

三是，老年醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)人員的特殊品質(zhì)。老化帶來的一系列生理、心理變化及老年疾病的特點決定了從事老年醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)人員必須具備一定的職業(yè)素質(zhì)如：首先，要有高度的責(zé)任心、愛心、細(xì)心、耐心和奉獻(xiàn)精神；其次，要有“慎獨”精神，在任何情況下都能自覺地對老年人的健康負(fù)責(zé)；再次，還要具備良好的溝通技巧和團(tuán)隊合作精神，能在不同情況下給予老年病人科學(xué)的治療和護(hù)理；最后，要具有博專兼?zhèn)涞睦碚撝�識和精益求精的專業(yè)技術(shù)，具有準(zhǔn)確敏銳的觀察力和正確的判斷力，能及時發(fā)現(xiàn)老年病人各種細(xì)微的變化，做到防微杜漸，確保高質(zhì)量的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，老年人看病應(yīng)該首先選擇老年病科，以保證能得到及時全面的預(yù)防保健、綜合治療和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高自理能力和生活質(zhì)量，享受健康快樂幸福的晚年生活。

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醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

目錄

患者身份識別制度1患者身份識別流程2患者病情評估制度3病歷書寫質(zhì)量管理4急救口頭醫(yī)囑管理制度22急救口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程23醫(yī)囑審核制度24醫(yī)囑審核流程26醫(yī)囑執(zhí)行制度27執(zhí)行醫(yī)囑流程28臨床危急值報告制度29危急值報告程序31附：危急值報告表32沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程35縮短患者診療等候時間和平均住院日的措施37住院時間超過30天的患者管理與評價制度39住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度40醫(yī)療服務(wù)安全、分析、評價、改進(jìn)措施42醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度及流程44醫(yī)療不良事件主動報告程序46醫(yī)療糾紛界定標(biāo)準(zhǔn)47重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序48重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度51醫(yī)療爭議、糾紛、事故處理程序54對發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故科室及個人處理規(guī)定57重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故通報機(jī)制59老年病科住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

患者身份識別制度

一、在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別查對制度，應(yīng)至少使用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。

二、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

三、對無法有效溝通的患者，如：手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，必須使用腕帶。在各診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者身份。

四、對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

五、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

六、建立使用腕帶作為識別標(biāo)示的制度

（一）對實施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用腕帶作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。

（二）在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種有效的手段。

（三）對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種有效的手段。

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患者身份識別流程

采血、給藥、輸血前患者神志清患者神志不清核對床頭卡、詢問患者姓名核對床頭卡、核對腕帶操作者與患者做最后身份確認(rèn)

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患者病情評估制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，特制定本制度。

1、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。

2、患者病情評估的重點范圍包括：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，手術(shù)后評估、出院前評估等。

3、患者病情評估工作應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱人員完成。4、普通患者病情綜合評估應(yīng)在48小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成，特殊情況除外。

5、術(shù)前評估應(yīng)在術(shù)前48小時內(nèi)完成，評估內(nèi)容包括：評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式，明確是否需要分次完成手術(shù)等。

6、評估結(jié)果應(yīng)在病程記錄中明確記錄。

7、醫(yī)務(wù)科將定期檢查督導(dǎo)，并作為一項重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評價內(nèi)容。

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病歷書寫質(zhì)量管理

一、病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

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進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字�；颊咭虿�無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

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復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

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（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

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2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）�？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)�？菩枰�記錄�？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間�，F(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主

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訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一

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行記錄具體內(nèi)容。對病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記

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錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急�；颊�，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時

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內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包

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括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

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（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)�？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

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第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰�下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

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第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章其他

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕286號）的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自201*年3月1日起施行。我部于201*年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕190號）同時廢止。

二、處方書寫規(guī)范

處方是由醫(yī)生為預(yù)防和治療疾病而給病人開寫的取藥憑證，是藥師為

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病人調(diào)配和發(fā)放藥品的依據(jù)，也是病人進(jìn)行藥物治療和藥品流向的原始記錄，是重要的醫(yī)療文書之一，對藥品的使用管理有重要意義。

在醫(yī)療工作中，處方反映了醫(yī)、藥、護(hù)各方面在藥物治療活動中的法律權(quán)利和義務(wù)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的重要舉證材料。處方記錄了醫(yī)生對病人藥物治療方案的設(shè)計和對疾病正確用藥的指導(dǎo)，反映了醫(yī)務(wù)人員的診療水平與合理用藥、合理治療與否。同時處方的經(jīng)濟(jì)意義表現(xiàn)在它是病人藥費支出的詳細(xì)清單，可以作出調(diào)劑部門和管理部門統(tǒng)計管理信息和藥品中消耗的重要依據(jù)。第一節(jié)處方分類和處方內(nèi)容

（一）處方分類

根據(jù)國家藥監(jiān)管理的有關(guān)文件，我國目前醫(yī)院處方分下列4類：①普通藥品處方；②精神藥品處方；③麻醉藥品處方；④其他處方，如基本醫(yī)療保險用藥處方等。

（二）處方內(nèi)容處方內(nèi)容一般分為處方前記、處方正文、處方后記3部分。處方前記為醫(yī)院全稱，處方箋的標(biāo)題、科室、姓名、性別、年齡和處方日期。處方正文左上角為“R”，取藥或請取的意思。正文包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用藥方法。處方后記為醫(yī)師簽字、蓋章，調(diào)配人、核對人、記賬或收款人簽字（蓋章）及價目欄。麻醉處方用紅色字體印刷以示區(qū)別。

中成藥處方要求與西藥處方相同，其他中藥處方也可用西藥處方式樣，但處方所列各項內(nèi)容均用中文，其他處方格式和用法等與西醫(yī)處方要求相同。

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第二節(jié)處方權(quán)限、限量

凡具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格（在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊、被所在醫(yī)療單位聘用者具有處方權(quán)，進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)主管部門批準(zhǔn)后有處方權(quán)，實習(xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開處方，其處方必須經(jīng)上級醫(yī)師簽名方可生效。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將本人簽名式樣留在藥房以作鑒別。有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師不得為自己及其家屬開方取藥。院外會診處方，須由經(jīng)治醫(yī)師簽字后方可取藥。急救用藥，須在處方右上角注明“急”字，要求藥房優(yōu)先調(diào)配。對不符合規(guī)定、不合理的處方，藥房有權(quán)拒絕調(diào)配。

處方應(yīng)有限量要求，普通用藥一般為3日量，不得超過7日量，對慢性病或特殊情況，可酌情延長。

毒、麻、精神藥品處方劑量按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。晚期癌癥病人使用麻醉鎮(zhèn)痛藥須按規(guī)定辦理手續(xù)。第三節(jié)處方書寫規(guī)定

1.處方原則上用中文（或英文），以藍(lán)黑墨水或圓珠筆書寫。要求字跡清晰，項目書寫完整。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡，年、月、日，藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法和醫(yī)師簽名或印章。老幼年齡按實足“歲”或“月”填寫，新生兒寫到“天”。

2.藥品劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。如因醫(yī)療需要，超劑量使用時，醫(yī)師須在劑量旁加簽字，方可調(diào)配。

3.藥品用法應(yīng)寫明口服（Po）、皮下注射（H）、肌肉注射（M）、靜脈注射（IV）、靜脈滴注（Vigtt）等，并注明每次劑量和每日用藥次數(shù)。外用

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藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位，劑型應(yīng)加以說明，如粉劑、片劑、膠囊、氣霧劑、注射劑或軟膏等。

4.西藥處方每一藥品必須分行書寫。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品不得同開一張?zhí)幏健?/p>

5.急診處方應(yīng)在處方右上角注明“急”字，藥房應(yīng)立即配發(fā)。處方當(dāng)日有效。

6.藥品的單位：

⑴固體或半固體藥的以克（g）、毫克（mg）為單位。⑵液體藥物以毫升（ml）為單位。⑶注射劑以支、瓶為單位，注明規(guī)格含量。

⑷片、膠囊等以片、丸、粒為單位，注明規(guī)格含量。復(fù)方制劑寫明規(guī)格、單位即可。

⑸抗生素以克（g）或國際單位（IU）計算，血清和抗毒素類以規(guī)定單位計算。

⑹中藥以克（g）為單位。

⑺不允許使用“#”或“cc”等代替單位。

7.凡需做皮試的藥物，醫(yī)師應(yīng)在該藥物下方注明“皮試”或“續(xù)用”，操作護(hù)士需用紅色筆注明皮試結(jié)果、批號并簽名。

8.藥品調(diào)配完畢，配方、復(fù)核藥師都應(yīng)在處方上簽字以示負(fù)責(zé)。第四節(jié)合格處方的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.處方項目必須填寫齊全，書寫正確，符合規(guī)范要求。2.無配伍禁忌，無超量給藥。

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3.特殊用藥方法應(yīng)注明。

4.文字書寫清晰易認(rèn)，書寫及簽名或印章無越格、越位及倒置。5.醫(yī)師簽全名和/或蓋本人印章。6.凡調(diào)劑、復(fù)核均為應(yīng)雙人簽名或蓋章。

三、醫(yī)囑書寫規(guī)范

醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。

1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。

2.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個字后重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水筆注明取消日期、時間并簽名。

3.一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰�下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記。

4.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行人簽名；臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病區(qū)床號、住院號、頁碼、醫(yī)囑日期及時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行人簽名。

5.長期醫(yī)囑內(nèi)容順序為：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病�；虿≈�、隔離種類、飲食、體位、陪護(hù)、各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。

6.醫(yī)囑單書寫要求：

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⑴每項醫(yī)囑頂格書寫，一行未寫完的內(nèi)容，書寫第二行時后移一格。若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。

⑵若有數(shù)條醫(yī)囑時間相同，只需第一行及最后一行寫明日期、時間、簽名，余項不用以“″”標(biāo)記。

⑶凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面畫一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科、手術(shù)分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅橫線下書寫，不另起一頁；重整醫(yī)囑時，應(yīng)保留最后空行用藍(lán)黑墨水筆書寫“整理醫(yī)囑”，并在日期、時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期、時間。

⑷長期醫(yī)囑單超過兩張應(yīng)及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑，由整理醫(yī)師簽名。

⑸長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。⑹臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。

⑺長期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）：應(yīng)寫長期醫(yī)囑欄內(nèi)。執(zhí)行前應(yīng)查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間，每執(zhí)行一次后，均應(yīng)臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。PRN醫(yī)囑有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效。⑻臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：應(yīng)寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行后由執(zhí)行人簽名并注明執(zhí)行時間。SOS醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。

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急救口頭醫(yī)囑管理制度

一、護(hù)士必須按照規(guī)范的核對程序準(zhǔn)確、及時地執(zhí)行醫(yī)囑，并記錄執(zhí)行時間，簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

二、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)生的口頭或電話通知的醫(yī)囑。三、在危重患者實施緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的臨時口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)清楚地向醫(yī)師復(fù)述，并得到醫(yī)師的確認(rèn)，方可執(zhí)行。所有搶救用藥的空藥瓶及安瓿均應(yīng)保留，以備核查。做好搶救措施初步記錄（包括急診科院前急救記錄和住院患者搶救記錄）。

四、建立雙方查對制度，正確實施口頭醫(yī)囑，及時完成醫(yī)療護(hù)理記錄，確保其一致性。

五、急救口頭醫(yī)囑應(yīng)在2小時內(nèi)完成醫(yī)囑的開立、轉(zhuǎn)錄，并得到執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)后方可離開。

六、特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

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急救口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

對危重患者實施緊急搶救醫(yī)師下達(dá)急救口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)清楚地向醫(yī)師復(fù)述急救口頭醫(yī)囑應(yīng)在2小時內(nèi)完成醫(yī)囑的開立、轉(zhuǎn)錄，并得到執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)后方可離開得到醫(yī)師確認(rèn)，方可執(zhí)行

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醫(yī)囑審核制度

一、醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時，醫(yī)生用紅筆填（取消），并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護(hù)理人員交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

二、核對醫(yī)囑者必須認(rèn)真、仔細(xì)、盡量避免各種干擾。

三、發(fā)現(xiàn)病歷不在時，應(yīng)在相應(yīng)本子上作標(biāo)記，確保每份病歷核對。四、處理轉(zhuǎn)床醫(yī)囑時，及時將各類執(zhí)行卡、靜脈輸液簽等更改為新的床號，出院及長期終止的醫(yī)囑應(yīng)及時注銷。

五、擺放藥物時，如發(fā)現(xiàn)藥物數(shù)量不符，及時查詢核對。

六、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時間。七、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。

八、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。

九、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。

十、護(hù)士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長總查對2次，護(hù)理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。

十一、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。

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十二、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。

十三、整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

十四、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

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醫(yī)囑審核流程

醫(yī)生開立或停止醫(yī)囑書面醫(yī)囑護(hù)士確認(rèn)是否有疑問，模糊不清、有疑問的醫(yī)囑護(hù)士復(fù)誦無有報告醫(yī)生再次確認(rèn)無誤有誤通知病人各類檢查醫(yī)囑通知治療班和護(hù)理班執(zhí)行治療、護(hù)理醫(yī)囑建立或撤消卡片

交班前再次核對醫(yī)囑

向小夜班護(hù)士交班夜班護(hù)士審核后簽名執(zhí)行者審核后簽名微機(jī)錄入用藥醫(yī)囑主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄審核醫(yī)囑簽名醫(yī)生修正醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)口頭醫(yī)囑護(hù)士立即執(zhí)行醫(yī)生6h內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑

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醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、凡用于患者的各類藥品和各類檢查、操作項目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄單。

二、醫(yī)囑要求清晰、準(zhǔn)確，處理、輸錄、整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、認(rèn)真、不得修改。

三、醫(yī)生在計算機(jī)上下達(dá)用藥醫(yī)囑后，護(hù)士要對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真復(fù)查，對臨時醫(yī)囑通知并督促有關(guān)人員5分鐘內(nèi)執(zhí)行。

四、醫(yī)囑下達(dá)后醫(yī)生必須簽字后護(hù)士方可執(zhí)行、簽字，醫(yī)囑執(zhí)行后主班護(hù)士必須簽全名及時間以示負(fù)責(zé)。

五、臨時醫(yī)囑需記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者應(yīng)簽字，對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)問清后方可執(zhí)行。整理后的醫(yī)囑單，必須經(jīng)第二人核對。六、非急救情況，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)述1遍，在得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，事后應(yīng)請醫(yī)師6小時內(nèi)及時補(bǔ)記醫(yī)囑。

七、新下達(dá)的長期醫(yī)囑中的每日3次治療方案（如內(nèi)服藥等），當(dāng)日至少執(zhí)行2次；每日2次治療方案當(dāng)日必須至少執(zhí)行1次，如有必要應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行2次；每日1次方案當(dāng)日必須執(zhí)行。臨時醫(yī)囑須由下一班護(hù)士執(zhí)行的，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢查（如禁食、術(shù)前用藥等）各項準(zhǔn)備，并在小交班報告中詳細(xì)交班。

八、病人手術(shù)、分娩后，應(yīng)及時停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑2次。

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執(zhí)行醫(yī)囑流程

醫(yī)師書寫醫(yī)囑

醫(yī)師口述醫(yī)囑（僅限緊急情況）

護(hù)士核查醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述確認(rèn)配伍禁忌醫(yī)師復(fù)述確認(rèn)超劑量用藥無配伍禁忌護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑

執(zhí)行人簽字、注明執(zhí)行時間

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臨床危急值報告制度

一、危急值是表示危及生命的檢驗結(jié)果，當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。

二、危急值報告制度的目的是為臨床及時提供危急值信息，使臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時有效的治療，避免發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

危急值報告制度的實施，能有效增強(qiáng)工作人員的主動性和責(zé)任心，提高工作人員的理論水平，增強(qiáng)檢驗人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床科室與檢驗科之間的有效溝通與協(xié)作。為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。

三、危急值項目和范圍，見附表。四、危急值報告程序

在檢驗過程出危急值時，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常、質(zhì)控在控、無懷疑的、對標(biāo)本重新檢驗，嚴(yán)格執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、標(biāo)本采集、運輸?shù)惹闆r，對檢驗標(biāo)本有懷疑的，與臨床醫(yī)生溝通，如果與臨床癥狀不符者，重新采集標(biāo)本復(fù)查。兩次結(jié)果吻合后按如下程序進(jìn)行報告：

1.門/急診報告程序：

當(dāng)工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”時，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診，一時無法通

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知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時門診部應(yīng)幫助尋找病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實，做好相關(guān)記錄，醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。檢驗人員在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄標(biāo)本接收時間、患者姓名、住院號、科室、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、檢驗者、復(fù)查者、檢驗日期、門/急診記錄人，回報時間等。

2.住院病人“危急值”報告程序：

工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗過程中住院病人出現(xiàn)危急值時，檢驗者首先確認(rèn)檢驗儀器、設(shè)備、質(zhì)控、標(biāo)本、操作、儀器傳輸?shù)葯z驗過程無誤的情況下，復(fù)查標(biāo)本，兩次結(jié)果相符，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，并按危急值登記要求詳細(xì)記錄。

3.臨床醫(yī)生和護(hù)士接到“危急值”報告電話后要及時追蹤與處置，應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在允許范圍內(nèi)，應(yīng)在檢驗報告單備注欄內(nèi)注明“已復(fù)查”，檢驗科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，臨床科室結(jié)合病人實際情況，在接到“危急值”報告后立即采取救治措施并做好相應(yīng)記錄。

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危急值報告程序

檢驗結(jié)果“危急值”操作程序正常操作程序異常操作程序正常操作程序正常樣本復(fù)檢重新取樣復(fù)檢報告送檢科室“危急值”第一責(zé)任人填寫“危急值”記錄本立即通知值班醫(yī)師緊急醫(yī)學(xué)處置

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附表：

興安盟人民醫(yī)院檢驗科危急值項目表項目英文WBCWBCHbHCTPLTPLTNEUT#PTINRAPTTFibGLUGLUKNaCaPHPCO2PO2SO2HCO3TBLAMYAMYCr中文白細(xì)胞血液病、放化療患者白細(xì)胞血紅蛋白紅細(xì)胞壓積血小板血液病、放化療患者血小板血液科、感染科中性粒細(xì)胞數(shù)絕對值血凝時間口服華法令國際單位指數(shù)部分活化凝血酶時間纖維蛋白原血糖（成人）血糖（新生兒）血清鉀血清鈉血清Ca血液酸堿度二氧化碳分壓氧分壓氧飽和度碳酸氫根膽紅素淀粉酶（血）淀粉酶（尿）血肌酐危急值低限1.51.0601530100.751.02.21.72.81251.707.2518407510危急值高限3030201*01000303.05522.26.01603.37.675403083001500700單位109/L109/Lg/L%109/L109/L109/LSSg/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LmmHgmmHg%mmol/Lumol/LU/LU/Lumol/L標(biāo)本類型全血全血全血全血全血全血全血血漿血漿血漿血漿血清血清血清血清血清動脈血動脈血動脈血動脈血動脈血血清血清尿血清微生物組：血液、胸腹水、腦脊液、培養(yǎng)陽性或無菌組織、體液涂片中找到細(xì)菌或新型隱球菌應(yīng)立即按危急值報告方式報告。

免疫組：HIV抗體陽性時，在保護(hù)患者隱私情況下也按危急值報告方式報告。

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興安盟人民醫(yī)院心電圖室危急值項目表檢驗項目1、心臟停搏。2、急性心肌損傷。3、急性心肌梗死。4、致命性心率失常。（1）心室撲動、顫動。（2）室性心動過速。（3）多源性、ront型室性早搏。（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長。（5）預(yù)激伴快速心房顫動。（6）心室率大于180次|分的心動過速。（7）二度II型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯。（8）心室率小于45次|分的心動過速。（9）大于2秒的心室停搏。以下情況不宜平板1、急性心肌缺血。2、近期無心絞痛頻繁發(fā)作及不穩(wěn)定心絞痛。3、無急性及新近期心肌梗塞。4、無心臟明顯擴(kuò)大及心力衰竭。5、高血壓患者，血壓不大于160-180|100-120mmhg。6、非急性心瓣膜病及心肌病和其他器質(zhì)性心臟病患者。7、貧血甲亢、肺氣腫、體弱及其他嚴(yán)重疾病患者為禁忌。興安盟人民醫(yī)院CT室危急值項目表檢驗項目1、嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、腦干損傷、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期。2、硬膜下／外血腫急性期。3、腦疝。4、大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或一個腦葉以上）、腦干梗塞、腦出血。5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（除外復(fù)查病人）。6、肺栓塞。7、急性主動脈夾層。8、消化道穿孔。9、急性胰腺炎。10、肝脾胰腎等腹腔臟器出血。11、眼眶內(nèi)異物。12、脊柱嚴(yán)重?fù)p傷。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

興安盟人民醫(yī)院核磁共振室危急值項目表檢驗項目1、急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或一個腦葉以上）、腦干梗塞、腦出血。2、嚴(yán)重脊柱損傷（包括脊髓損傷）。興安盟人民醫(yī)院放射科危急值項目表檢驗項目1、一側(cè)肺不張。2、氣管、支氣管異物。3、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）。4、急性肺水腫。5、心包填塞、縱隔擺動。6、急性主動脈夾層動脈瘤。7、食道異物。8、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）。9、外傷性膈疝。10、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形。（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸。（3）骨盆環(huán)骨折。興安盟人民醫(yī)院超聲科危急值項目表檢驗項目1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人。2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞。3、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血。4、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、心率過快。興安盟人民醫(yī)院內(nèi)鏡檢查危急值項目表檢驗項目1、食管或胃底靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/或活動性出血。2、胃血管畸形、消化性潰瘍引起的消化道出血。3、巨大、深在潰瘍（引起出血、穿孔）。4、食管、胃惡性腫瘤。5、上消化道異物（引起出血、穿孔）。興安盟人民醫(yī)院病理檢查危急值項目表檢驗項目1.冰凍結(jié)果與石蠟結(jié)果不符合時。2.惡性腫瘤切緣陽性時。3.臨床沒有預(yù)料到得惡性腫瘤。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程

為了在科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時，及時為患者解決入院、診療問題，特制定本制度。

一、提前告知，妥善溝通，減少醫(yī)患沖突

門診醫(yī)生收入住院患者，收病人的科室無空床時，主任及護(hù)士長應(yīng)立即啟動加床方案，對于加床患者，要跟患者及家屬妥善溝通，告知原因和處理方案，采取自愿原則，取得患者及家屬的諒解，嚴(yán)禁強(qiáng)制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生。

二、合理加床

根據(jù)臨床各加床科室醫(yī)務(wù)人員配備、醫(yī)療物品儲備、搶救設(shè)施等情況，依據(jù)科室自身加床潛力，由科室酌情處理，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)督管理。各科室在不推諉病人的情況下，為保證患者的醫(yī)療安全及診療質(zhì)量，盡量保證加床數(shù)量在安全線以內(nèi)。對于科室再不能加床的情況，由急診科留觀（留觀時間控制在72小時內(nèi)），待科室有空床后收入院。

三、妥善安排好加床患者需要的各種物品

各科室對加床患者要有足夠的重視，準(zhǔn)備好患者需要的各種生活物品，以及監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶等各種必備設(shè)施，對于無法達(dá)到此要求的科室，要求向相關(guān)科室請購，嚴(yán)禁在無法達(dá)到診療基本要求的情況下，盲目加床。

四、保護(hù)好加床醫(yī)護(hù)人員配備

各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)安排所加床位的主管醫(yī)師及護(hù)士，及時安排接診、處置。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

五、加快周轉(zhuǎn)

做好患者周轉(zhuǎn)工作，及時進(jìn)行床位調(diào)整。六、嚴(yán)格規(guī)范診療行為

科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，杜絕醫(yī)療差錯及事故的發(fā)生。七、及時進(jìn)行輔助檢查

患者行輔助檢查時，由于我院醫(yī)療設(shè)施有限無法滿足診療需要的，應(yīng)行外院檢查，履行相關(guān)手續(xù)。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

縮短患者診療等候時間和平均住院日的措施

一、對各科室平均住院日進(jìn)行監(jiān)控，將平均住院日與科室績效考核掛鉤。

二、各科加強(qiáng)計劃收治。及時周轉(zhuǎn)病床，控制加床，對全科病人的檢查、手術(shù)計劃安排；規(guī)范入院前檢查，確保門診入院診斷正確率的提高，能在門診先做的檢查盡量避免患者收入院后再做；嚴(yán)格執(zhí)行首診制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度等醫(yī)療核心制度，主管醫(yī)師及時查看病人，上級醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)及時查房，及時提出診治意見；對病情復(fù)雜、危重、疑難的病人及時進(jìn)行會診、討論，盡快明確診治方案。

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，實施“單病種”和“臨床路徑”管理，規(guī)范臨床診療行為，完善服務(wù)流程，保證病人及時檢查、及時治療；避免或減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，盡可能縮短住院時間。

四、盡量做到專科專治。減少和避免因非�？剖罩卧斐傻脑\治檢查延誤。

五、及時與手術(shù)室、麻醉科溝通，及時安排手術(shù)。六、合理安排科內(nèi)醫(yī)師的工作，保證治療、手術(shù)及時安全。七、加強(qiáng)三基知識、專業(yè)技術(shù)知識學(xué)習(xí)及考核，不斷提高專業(yè)技術(shù)診療水平，減少差錯、事故的發(fā)生，避免不必要的糾紛等造成術(shù)前住院日的增加。

八、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理工作，減少和避免院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥發(fā)生。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

九、科室之間、科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員之間加強(qiáng)協(xié)作溝通。會診醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)盡快會診。

十、及時與患者或家屬進(jìn)行溝通，使患者或家屬及時認(rèn)可診治方案并簽署相關(guān)知情同意書。

十一、醫(yī)技科室縮短入院后檢查時間。

醫(yī)技科室合理排程，在病人高峰期實行彈性工作制，通過早上班、晚下班、周六、日加班等措施縮短CT、MRI、超聲等預(yù)約時間。開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間符合相關(guān)要求：急診影像檢查結(jié)果報告時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；常規(guī)影像檢查（X線平片、超聲）結(jié)果報告時間≤2小時；大型影像設(shè)備（CT、MRI、DSA）、各種造影檢查、核醫(yī)學(xué)檢查檢查結(jié)果報告時間≤48小時；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；常規(guī)檢驗結(jié)果≤24小時；術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間在30分鐘。

十二、臨床科室每周對科內(nèi)現(xiàn)有住院病人進(jìn)行清理，對于患者住院時間超長，科內(nèi)要及時查找原因。若反復(fù)診治病情仍無好轉(zhuǎn)時，科里應(yīng)及時組織討論、會診，及時調(diào)整治療方案；如病情復(fù)雜需全院多科會診時，及時上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織安排；特殊情況如本院人力物力不能解決的，及時請外院專家會診或聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

十三、不斷提升醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展程度,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。與上級醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，醫(yī)生和病人可以通過視頻進(jìn)行安全、快速的交流，及時進(jìn)行會診。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

住院時間超過30天的患者管理與評價制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)對嚴(yán)重超平均住院日患者的管理與醫(yī)療質(zhì)量評價，根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。

一、各臨床科室要采取有效措施，嚴(yán)格控制住院時間，縮短平均住院日，住院超過30天的患者書寫病情階段小結(jié)。

二、科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專門的住院時間超過30天患者專項管理登記本。對各種原因造成患者住院時間超過30天的由主任負(fù)責(zé)，組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時間住院的原因。討論內(nèi)容記錄在住院超過30天的患者管理與評價記錄本中。

三、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。

四、醫(yī)務(wù)科對科室住院時間超過30天患者的管理情況進(jìn)行監(jiān)管，并針對科室和相關(guān)部門存在的主要問題提出改進(jìn)措施和要求，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量。

五、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。

201*年5月

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度

一、出院病人指導(dǎo)

1、主管醫(yī)生提出，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意病人出院即開始對病人進(jìn)行出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo)第一責(zé)任人是主管醫(yī)師，上級醫(yī)師、科主任和責(zé)任護(hù)士也有相應(yīng)的指導(dǎo)責(zé)任。

2、認(rèn)真做好出院病人的健康教育工作。

3、針對不同疾病的診療常識，康復(fù)知識進(jìn)行指導(dǎo)宣傳。針對慢性疾病發(fā)作期的就醫(yī)治療方法，穩(wěn)定期鞏固治療進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

4、主管醫(yī)師對病人出院時的疾病的康復(fù)情況進(jìn)行說明，出院后是否需要繼續(xù)治療，治療的方式，治療的療程等進(jìn)行說明。

5、主管醫(yī)師對病人出院后休息的時間、復(fù)診的期限，及生活、工作、情緒、復(fù)檢、康復(fù)等進(jìn)行指導(dǎo)。

6、上級醫(yī)師、科主任、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行職責(zé)內(nèi)的，有利于病人徹底康復(fù)，減少復(fù)發(fā)，增進(jìn)健康及康復(fù)中重大問題進(jìn)行指導(dǎo)。

二、病人出院隨訪

1、科室建立隨訪登記本，由主管醫(yī)生分別在病人出院后一周、一個月進(jìn)行兩次隨訪。首次隨訪由科室的副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)。

2、隨訪分電話隨訪、召回、家訪三種形式。普通患者采用電話隨訪，必要時召回；特定患者（毒麻藥品使用和干部保�。┛蛇M(jìn)行家訪。

3、出院病人隨訪主要內(nèi)容

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

（1）了解出院病人的康復(fù)情況，是否能按醫(yī)囑正確服藥，指導(dǎo)病人繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行健康教育。

（2）對病人存在的問題進(jìn)行講解，滿足病人的健康咨詢要求，并提醒病人根據(jù)病情來院復(fù)診及告訴復(fù)診辦法。

（3）征求病人對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的意見和建議。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

醫(yī)療服務(wù)安全、分析、評價、改進(jìn)措施

為了深入貫徹《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)精神，堅持“預(yù)防為主”的原則，有效地預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療服務(wù)安全的措施，具體如下：

一、建立醫(yī)療安全事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院防范醫(yī)療安全事故的領(lǐng)導(dǎo)工作。定期召開防范醫(yī)療安全事故工作會議，協(xié)調(diào)、安排防范醫(yī)療安全事故工作。

醫(yī)療安全事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組組成：組長：周振波

副組長：李志杰戴志杰于勤周濤蔣卉成員：各科室主任及護(hù)士長

二、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。抵制和糾正行業(yè)不正之風(fēng)，是防范醫(yī)療事故的一個不容忽視的重要方面。

1、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，樹立忠于職守、盡職盡責(zé)、全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。

2、堅決制止紅包等不正之風(fēng)的出現(xiàn)，發(fā)生問題，絕不姑息。3、嚴(yán)禁個別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。4、切實改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語、行為和舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫(yī)”的觀念。三、貫徹各種醫(yī)療制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制手段。

1、認(rèn)真落實人員崗位責(zé)任制，并按目標(biāo)責(zé)任制，把好重點病人診治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。疑難、危重、手術(shù)、搶救病人是重點病人，其診治過程

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

也是醫(yī)療安全事故防范的重點。首先在這些病人的救治過程中，要堅持對各項常規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)的落實。其次要加強(qiáng)科間協(xié)作，注重個人技術(shù)水平的發(fā)揮，要求對每個病例的診斷分析思路清楚、病案記錄規(guī)范及時、搶救處理措施得當(dāng)、對各種預(yù)后估計充分。

2、堅持差錯事故的上報制度，及時總結(jié)教訓(xùn)。根據(jù)造成差錯的環(huán)節(jié)提出防范措施，不允許瞞報、漏報或遲報情況的發(fā)生。

3、提高護(hù)理質(zhì)量。要按護(hù)理工作制度和規(guī)范要求，實施科學(xué)的護(hù)理管理，按崗位質(zhì)量控制要求進(jìn)行有針對性的檢查，查當(dāng)日治療、護(hù)理是否到位，尤其重點查看重危病人的基礎(chǔ)護(hù)理是否符合要求。工作中注意考查、考核是否按規(guī)章制度和操作規(guī)程認(rèn)真執(zhí)行。嚴(yán)格藥品、物品的管理制度，確保醫(yī)療安全。

四、履行告之義務(wù)，注重人文關(guān)懷，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。

五、防范醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組定期進(jìn)行分析總結(jié)，對實際工作中出現(xiàn)的各種差錯、事故苗頭不失時機(jī)地認(rèn)真分析原因、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，將分析結(jié)果及時通報，指導(dǎo)改進(jìn)工作，防范各種醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度及流程

為了更好地保障患者安全，加強(qiáng)醫(yī)療安全，減少醫(yī)療不良事件，特制定興安盟人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件或隱患報告制度，具體如下：一、醫(yī)療不良事件的定義：

本制度所稱醫(yī)療不良事件為由于醫(yī)療干預(yù)而不是患者疾病本身造成或可能造成患者發(fā)生損害的事件。二、報告范圍：

1、可能導(dǎo)致病人殘疾或死亡的事件。2、各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事件。3、不符合臨床診療規(guī)范的操作。

4、有助于預(yù)防嚴(yán)重醫(yī)療差錯的發(fā)生的事件。

5、其他可能導(dǎo)致不良后果的隱患。三、接收報告單位：

（一）醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務(wù)科。

（二）護(hù)理不良事件上報護(hù)理部。

（三）感染相關(guān)不良事件上報醫(yī)院感染管理部門。（四）藥品不良事件上報藥劑科。（五）器械不良事件上報器械科。（六）設(shè)施不良事件上報后勤。（七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)不良事件上報審計科。（八）安全不良事件上報保衛(wèi)科。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

四、報告形式

（一）書面報告。

（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用。五、報告內(nèi)容：

不良事件報告人員須認(rèn)真填寫《興安盟人民醫(yī)院不良事件報告表》，應(yīng)詳實說明如下內(nèi)容：

（一）不良事件受累及患者身份資料；（二）不良事件發(fā)生時段；

（三）報告事件類型（藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、醫(yī)療作業(yè)、公共意外、治安、其它意外事件）；（四）患者目前狀態(tài)；六、分析、反饋、制定整改措施。

各職能科室在接到報告后應(yīng)及時組織對不良事件的調(diào)查和核實工作，并將核實結(jié)果上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)的指示，積極制定整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，消除隱患。整改完成后各職能部門將資料匯總報至醫(yī)務(wù)科。七、獎勵

（一）定期對收集到的不良報告進(jìn)行分析，對優(yōu)秀報告予以表揚。（二）對提供不良報告較多的科室給予獎勵。

（三）對個人報告者在評優(yōu)晉升時同等條件下予以優(yōu)先考慮。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

醫(yī)療不良事件主動報告程序

發(fā)生不良事件個人或科室填寫《不良事件報告表》緊急情況電話報告醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、內(nèi)審、設(shè)備、后勤、保衛(wèi)等職能科室接受報告職能科室調(diào)查核實核實結(jié)果報告分管院長分管院長提出整改要求職能科室制定整改措施并落實相關(guān)措施相關(guān)不良事件上報醫(yī)院管理協(xié)會醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

醫(yī)療糾紛界定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對患者實施醫(yī)療服務(wù)造成實際損害后果的情形。

醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過錯和過失引起的。醫(yī)療過失是醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中所存在的失誤。醫(yī)療過錯是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理等醫(yī)療活動中的過錯，這些過錯往往導(dǎo)致病人的不滿意或造成對病人的傷害，從而引起醫(yī)療糾紛。

除了由于醫(yī)療過失和過錯引起的醫(yī)療糾紛外，有時醫(yī)方在醫(yī)療活動中并沒有任何疏忽和失誤，僅僅是因為患方單方面的不滿意，也會引起糾紛，這類糾紛可以是因患者缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識，對正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和能以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫無道理的責(zé)難而引起的，亦有人稱之為醫(yī)療侵權(quán)糾紛，即醫(yī)療服務(wù)的提供者與接收者之間對醫(yī)療行為及其后果是否侵權(quán)及侵權(quán)責(zé)任的爭議。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故

防范預(yù)案和處理程序

為落實衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害，保障我院醫(yī)療、護(hù)理安全，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員及病人合法權(quán)利，結(jié)合我院具體工作情況制定本預(yù)案。

一、醫(yī)療事故防范措施

（一）必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，建立學(xué)習(xí)制度，全院醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行12次法律、法規(guī)培訓(xùn)，對新錄用的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前法律法規(guī)學(xué)習(xí)。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門關(guān)于病歷書寫及管理要求，保證病歷資料客觀、真實、完整性。

（三）在醫(yī)療活動中完善告知義務(wù)，病人享有知情權(quán)。知情范圍：病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、預(yù)計費用。在病人或家屬充分知情的條件下自愿做出同意選擇，按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動。如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、新技術(shù)等應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)由其法定代表人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)由其近親屬簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬無法簽字的情況下，可有醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)人簽字。在病人就醫(yī)過程中病人或家屬選擇拒絕治療、拒絕檢查、自動出院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人及家屬說明其后果的嚴(yán)重性，并履行知情簽字手續(xù)。

（四）醫(yī)院成立醫(yī)療糾紛處理辦公室，接待人員應(yīng)具有較高的政治素

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院安全

質(zhì)和一定得專業(yè)基礎(chǔ)知識，了解有關(guān)政策法規(guī)，社會知識和醫(yī)學(xué)心理知識，能恰如其分的實施相應(yīng)對策，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，使糾紛得到合理解決。

（五）在醫(yī)療活動中發(fā)生、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在8小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主管院長匯報，醫(yī)務(wù)科立即組織調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向院長匯報。

（六）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取積極補(bǔ)救措施，避免或減輕對病人的損害。

（七）醫(yī)療事故、糾紛發(fā)生后，應(yīng)在醫(yī)務(wù)科長主持下對病歷及有關(guān)輸液、輸血、藥物引起不良反應(yīng)的實物進(jìn)行封存、保管、送檢。

（八）對死亡原因有異議的，應(yīng)建議其在死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸體解剖，以明確死亡原因。

二、醫(yī)療糾紛處理程序及處罰規(guī)定（一）科內(nèi)自行協(xié)商解決。

1、發(fā)生一般醫(yī)療糾紛，科室及當(dāng)事人應(yīng)本著實事求是的原則，采取積極措施防止事態(tài)擴(kuò)大，并主動和患者進(jìn)行協(xié)商，取得患者及家屬的諒解，化解矛盾。

2、科內(nèi)解決問題，涉及到有關(guān)財力、物力，由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。3、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛后應(yīng)及時報告主管院長及醫(yī)務(wù)科，并將處理結(jié)果以文字形式連同協(xié)議書共同上報醫(yī)務(wù)科備案。

4、凡科室自行解決的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不再給予科室及當(dāng)事人任何處罰，但科室及當(dāng)事人應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗，提出整改意見，上報醫(yī)務(wù)科備案，科室

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