第二季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析及反饋意見

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第二季度護(hù)理不良事件

總結(jié)分析與預(yù)防措施

時(shí)間：201*年6月28日15:00地點(diǎn)：二樓會(huì)議室

參加人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長(zhǎng)：劉培培、田艷娟、張智

慧、吳丹丹、王紅艷、李秋霞、武曉慧、宋桂琴

一、內(nèi)容：第二季度科室存在護(hù)理不安全事件：

骨一科：患者劉福4月10日入院，診斷右側(cè)粗隆間骨折，入院后3天發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚有壓傷，尾部約2cm，左側(cè)臀部約4cm，右側(cè)臀部約1cm，的壓瘡，為炎性侵潤(rùn)期。

手外科：護(hù)士在為病人抽血化驗(yàn)血常規(guī)時(shí)，錯(cuò)抽另外一位病人。ICU：電動(dòng)吸引器儲(chǔ)存瓶的水未及時(shí)更換發(fā)生變質(zhì)。二、針對(duì)以上護(hù)理不安全事件，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行原因分析及預(yù)防措施

劉培培：護(hù)士在為病人抽血常規(guī)，錯(cuò)抽病人，是我科的護(hù)士，做為該科護(hù)士

長(zhǎng)從原因分析，也有一定責(zé)任，病人上午入院時(shí)一個(gè)姓名，下午下班前重新更改一個(gè)姓名，與同病房一位病人同名不同姓，前班沒有給夜班護(hù)士交接清楚造成錯(cuò)抽。事情發(fā)生后及時(shí)上報(bào)并根據(jù)護(hù)理部反饋意見，組織科室護(hù)理人員討論，制定改進(jìn)措施，上交護(hù)理部。

武曉慧：護(hù)士在工作期間不管在什么條件下嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。

吳丹丹：我科入院一位患者診斷為粗隆間骨折，病人體型較胖，由于骨折疼

痛，入院后被迫體位，不愿配合，入院第3天準(zhǔn)備手術(shù)，責(zé)任護(hù)士懷疑已造成皮膚壓傷，護(hù)理部了解情況后與手術(shù)室護(hù)士聯(lián)系，確有壓瘡發(fā)生，通過此事，組織全科護(hù)理人員分析原因，制定措施。今后的工作中責(zé)任護(hù)士在遇到類似病人，及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)并填寫難免壓瘡上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)了解病人情況與科室護(hù)理人員共同制訂護(hù)理預(yù)防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的信任和理解，避免事件的發(fā)生。

張智慧：臨床護(hù)理工作中經(jīng)常會(huì)有類似事件的發(fā)生，怎樣有效的與病人家屬

溝通，取得病人信任和理解，關(guān)鍵我們護(hù)理人員從病人角度去考慮，耐心的解釋，讓病人理解，病人才能積極配合。

王紅艷：護(hù)理工作安全環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理安全人人有責(zé)，每個(gè)護(hù)士都是關(guān)鍵，

認(rèn)真落實(shí)核心制度，護(hù)理不良事件可以預(yù)防。

李秋霞：本次護(hù)理不良事件分析會(huì)，主要是護(hù)士工作期間責(zé)任心要加強(qiáng)，護(hù)

士長(zhǎng)監(jiān)管到位，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

護(hù)理部張?zhí)m英主任：鑒定組成員認(rèn)真分析討論學(xué)習(xí)，提出了預(yù)防措施，對(duì)今

后的護(hù)理工作提出好的建議，結(jié)合日常護(hù)理工作，存在的隱患進(jìn)行交流相互學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

記錄：賈倩倩201*年7月6日

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201*年護(hù)理不良事件事件總結(jié)分析

未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全�，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí)，確保患者安全，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：

（一）本季度共有護(hù)理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、

漏用藥3例、投訴3例、輸液反應(yīng)1例、輸血反應(yīng)4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯(cuò)用藥5例、其他12例。具體統(tǒng)計(jì)如下：

1、本年度護(hù)理不良事件分析圖表：

一季度二季度三季度四季度壓瘡跌倒投訴管道銳器輸液輸血漏用錯(cuò)用其他脫落傷反應(yīng)反應(yīng)藥藥合計(jì)與占比2、

本年度護(hù)理不良事件季分析圖表：

201*年1-12月不良事件統(tǒng)計(jì)

90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度護(hù)理不良事件類型分析圖表：

201*年1-12月護(hù)理不良事件類型統(tǒng)計(jì)

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

（二）、201*年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況：

內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應(yīng)室：ICU：血透室：如圖：

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

二、護(hù)理不良事件原因分析：

1、護(hù)士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對(duì)護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。2、護(hù)理人員巡視不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班。

3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。

4、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識(shí)，對(duì)留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。

5、輸血反應(yīng)詳見輸血科分析報(bào)告（附后）。

6、輸液反應(yīng)詳見藥事管理委員會(huì)分析報(bào)告（附后）。

7、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見醫(yī)院感染管理科分析報(bào)告（附后）。三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)專科知識(shí)健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到留置管道的目的及重要性，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。評(píng)估留置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時(shí)，及時(shí)看護(hù)，適當(dāng)約束，耐心解釋。

3、科室護(hù)士長(zhǎng)定期檢查病房?jī)?nèi)安全設(shè)施，對(duì)存在的隱患及時(shí)反饋，及時(shí)維護(hù)。4、護(hù)理人員在患者入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項(xiàng)，及時(shí)簽訂《住院病人梨園責(zé)任書》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。

5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，提高責(zé)任心。對(duì)每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對(duì)策，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理部

201*年月

附表：安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表

201*年1-12月

序號(hào)科室事件名稱112345678910111213內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應(yīng)室血透室合計(jì)

月份23456789101112合計(jì)

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件明細(xì)報(bào)表（201*年1月-12月）

編號(hào)12345678910111213科室內(nèi)一科患者姓名性別年齡住院號(hào)診斷內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應(yīng)室血透室不良事件類型發(fā)生時(shí)間報(bào)告時(shí)間報(bào)告人

安岳縣第三人民醫(yī)院不良事件統(tǒng)計(jì)表

科室201*年月壓瘡墜床燙傷自殺靜脈錯(cuò)發(fā)漏用護(hù)理管道輸液輸血錯(cuò)用藥藥投訴脫落反應(yīng)反應(yīng)院外難免跌倒藥帶入壓瘡銳器其他傷科室病員數(shù)外一科外二科外三科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科婦產(chǎn)科兒科手術(shù)室急診科供應(yīng)室ICU全院合計(jì)

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