201*年第一季度護理不良事件分析討論

201*年第一季度護理不良事件分析討論

時間：201*年4月14日地點：第五會議廳

參加人員：各病區(qū)護士長各病區(qū)質(zhì)控組組長主持人：陳花副主任記錄人員：周小云內(nèi)容：

陳花：為提高患者安全管理水平，制訂相應防范措施，避免或減少不良事件的發(fā)生，護理部特組織本次護理不良事件總結分析會，針對201*年第一季度上報的護理不良事件進行探討。希望通過不良事件分析討論，幫助大家走出護理不良事件的誤區(qū)，使護理工作更加嚴謹、科學、規(guī)范。

本季度共發(fā)生堵漏差錯24例，護理差錯11例，其中兒科4例，內(nèi)三區(qū)2例，內(nèi)四區(qū)5例。差錯類型有給藥差錯、燙傷和氧氣瓶掉落三種。特別是內(nèi)三區(qū)發(fā)生的一起燙傷事件以及兒科發(fā)生的氧氣瓶掉落事件尤其引人深思，下面請這兩個病區(qū)的護士長就這兩起不良事件進行闡述。

高瑩英護士長：

本季度我區(qū)發(fā)生2例護理不良事件，其中1例給藥差錯，1例燙傷。下面我將2例差錯的事件詳細經(jīng)過進行描述：

例一：57床，林朱蘭，腦梗塞，患者左側(cè)肢體偏癱，陪護家屬聽中醫(yī)院的醫(yī)生說給予腳部熱水袋熱敷可以促進康復，因此該患者家屬自行將熱水袋放置患者足部，但未控制好水溫，也由于患者偏癱感覺神經(jīng)遲鈍，從而引起燙傷�；颊咦篚撞砍霈F(xiàn)兩個水泡，面積約為1×2cm2,和1.5×2cm2。護士發(fā)現(xiàn)后立即給予涂抹燙傷膏，并報告護士長、科主任，并且密切觀察病情變化，按時涂抹燙傷膏。雖然這次差錯是家屬的過失引起的，但更深層次來說是護士對偏癱患者的安全管理意識淡薄，沒有進行患者健康教育，特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位，對于此類安全為題的重視不夠，同時當班護士做好病情觀察。因此在今后的護理工作中，應加強對老年、癱瘓等患者應加強健康教育，指導患者及家屬配合護理人員做好安全工作。例二：75床，林元興，急性胃腸炎，201*年3月15日醫(yī)生開出醫(yī)囑“纖溶酶”，辦公護士口頭通知治療護士林孔蘭對該患者進行皮試，但未在輸液卡上注明，林孔蘭執(zhí)行皮試后也未在輸液卡上注明。因此導致皮試時間未到（還剩3分鐘）另一名治療護士就將此藥給患者接上，發(fā)現(xiàn)的時候該患者已經(jīng)輸液約10ml。治療護士林孔蘭立即更換輸液，并報告醫(yī)生�；颊叱霈F(xiàn)輕微皮膚緊縮感，但未出現(xiàn)其他嚴重后果。科室處理：晨會上批評當事人，并寫出檢討，罰款100元，在科內(nèi)及時召開安全分析討論會。通過全科護理人員的共同參與，對該事件進行原因分析。造成此次差錯的主要原因是三查七對不到位，護士工作不認真，沒有將“皮試”注明在輸液卡上，導致治療護士不知情下給予輸液，從而引發(fā)差錯的發(fā)生。

王采鳳護士長：

本季度我科發(fā)生4例差錯，3例醫(yī)囑錄入錯誤引起的給藥差錯，1例為正在霧化中的氧氣瓶脫落。

例一：11床，林同彥，支氣管肺炎，2月27日下午實習護士給患者執(zhí)行霧化吸入，霧化進行10分鐘左右，氧氣瓶突然掉落并碰傷患孩的錢額部，造成輕微紅腫。差錯發(fā)生后本科室立即進行差錯原因調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實習護士在執(zhí)行霧化前沒有安裝好中心吸氧裝置，導致中途突然脫落。這是1例護理意外事件，當事人立即給予患者家屬認真誠懇的道歉，并作書面檢討，同時上報護理部。我科立即組織不良事件討論會議，會上強調(diào)實習生帶教工作的重要性，由于實習生工作經(jīng)驗不足，工作流程不熟悉，需要帶教老師要有責任心，做好一對一帶教，各個環(huán)節(jié)都不能馬虎，真正做到放手不放眼。

林瑩瑩護士長：

本季度我科共發(fā)生5例護理不良事件，均為給藥差錯。其中4例為醫(yī)囑錄入錯誤引起的。其他1例給藥差錯具體發(fā)生經(jīng)過如下：

例一：62床，林信鋒，2月15日進行頭孢替安皮試，結果陽性，但護士沒有及時取消加藥卡，并且下夜護士沒有按工作流程核對醫(yī)囑，導致第二天靜脈輸入頭孢替安。發(fā)現(xiàn)時該患者已經(jīng)輸入藥液月20ml，幸而患者沒有出現(xiàn)嚴重不適。當班護士立即停止藥液，并報告護士長、科主任，嚴密觀察患者的病情變化。該差錯主要是由于護士工作態(tài)度不負責，工作流程不到位，查對制度落實不到位。事后對當事人進行嚴格批評，并扣當月質(zhì)量分5分。并在不良事件分析討論會上強調(diào)，護理工作環(huán)環(huán)相扣，護理安全人人有責，再好的技術，再完善的規(guī)章制度，也無法取代護理人員自身的素質(zhì)和責任心。

我院多例不良事件的引起為醫(yī)囑錄入錯誤引起，我認為有以下幾點原因：一、醫(yī)生字跡潦草，特別是相似藥名、藥物劑量書寫不清晰；二、護士沒有嚴格執(zhí)行查對制度，查對環(huán)節(jié)不連貫；三、護士的安全意識欠缺；四、護士的工作態(tài)度不認真，責任心不夠。

陳花：各護士長對本病區(qū)發(fā)生的護理不良事件均進行了詳細地闡述，將差錯發(fā)生的經(jīng)過、原因、處理措施等方面描述德十分細致，因此進一步強調(diào)防范護理不良事件的重要性。護理人員要充分認識到護理規(guī)范、制度的重要性，要將防范擺在首位，不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，營造安全文化，確保患者安全，使我院護理質(zhì)量持續(xù)改進。

擴展閱讀：201*年第一季度護理不良事件原因分析

201*年第一季度護理不良事件原因分析

一、201*年第一季度全院不良事件上報

住院人違反操醫(yī)囑漏護理投給藥錯醫(yī)囑錯發(fā)生率數(shù)一月二月三月771662772作常規(guī)執(zhí)行31訴1誤14誤10.13%0.30%1.04%不良事件發(fā)生例數(shù)：11例

1098765432101月2月3月201*年201*年不良事件發(fā)生性質(zhì)：

25201*1050Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件201*年201*年不良事件責任人：

14121086420護士護師主管副高及以上人數(shù)二、原因分析：

1、按照二級甲等醫(yī)院評審要求，我院護理質(zhì)量與安全管理委員會于201*年12月制定了《護理不良事件主動上報獎懲制度》，并與各科室簽訂了護理質(zhì)量管理目標責任書的相關條目要求，201*年第二季度不良事件上報率同比高于201*年。2、較201*年同期相比，201*年未發(fā)生Ⅱ級不良事件。3、針對第二季度不良事件的上報情況，護理部組織全院護理人員進行了不良事件分析討論會。三、整改措施：

1、不良事件發(fā)生科室組織科室護理人員進行分析討論，找出原因并制定相應整改措施。

2、護理部及時下科室督查針對不良事件制定的整改措施是否有效。

護理部

201*年4月2日

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