二甲醫(yī)院復審護理需備材料目錄

二甲醫(yī)院復審護理需備材料目錄

一、確立護理管理組織體系

5.1.1.1【C】1、《護理質量與安全管理委員會的通知》

2、護理質量管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄。3、護理管理崗位結構圖

4、護理管理人員職責（護理部主任、護理部干事、護士長）【B】

對護理部人員、護士長考核記錄。5.1.1.2【C】1、《“十二五”護理發(fā)展規(guī)劃》2、護理部201*年度工作計劃

落實實施：護理人員知曉規(guī)劃與計劃主要內(nèi)容�！綛】

1、護理質量與安全委員會護理工作進程會議記錄2、護理部對201*年第一季度護理工作總結報告3、護理部對201*年上半年度護理工作總結報告【A】

1、護理質量與安全管理委員會201*年第一季度、上半年護理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）5.1.2.1【C】

1、建立護理垂直管理體系的工作方案。（何謂護理垂直管理體系？）2、護理部主任、病區(qū)護士長三級管理（聘任文件）【B】

1.二級護理管理圖

2.護理管理人員工作考勤表【A】1、《關于成立護理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

2、201*年護理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）5.1.2.2【C】1、《護理人員執(zhí)業(yè)準入制度》。2、《護理人員崗前培訓制度》。3、《護理人員繼續(xù)教育制度》。4、《護理人員業(yè)務學習制度》。5、《護理人員技能定期評估制度》。or（護士分層級管理制度）6、《護理人員職業(yè)暴露防護管理制度》。7、《護理人員獨立值班準入管理辦法》。8、《特殊崗位護理人員準入管理辦法》。

9、科室護理人員執(zhí)業(yè)證書、準入證書齊全。10、護理人員準入審批表及名單。待完成11、《護士條例》。

【B】1、《護理崗位資質準入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復印件。

2、獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復印件。3、特殊崗位護理人員準入材料：（待完善）3、201*年醫(yī)院護理人員培訓計劃4、《201*年全院護理大講座目錄》5、護理部培訓督導記錄（待完善）5.1.3.1【C】

1.建立護士崗位責任制整體護理的工作方案與具體措施2.護理人員崗位職責

3.護理人員分級管理檔案（護士N0、N1、N2、N3、N4）

落實實施：1、護理人員知曉本崗位的職責要求。2、科室執(zhí)行護士分層級管理方案。3、科室按護士層級排班，落實崗位責任制�！綛】

1.科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。

2.護理部督導檢查的結果反饋和整改意見（每季度一次）。3.責任制整體護理工作規(guī)范明示【A】

1、責任制整體護理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表2、護理部督導檢查的結果分析記錄5.1.4.1【C】1、《護理管理目標》。

2、各項護理質量控制標準。

3、科室護理管理目標完成指標。

落實實施：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實質量標準【B】1、《科護士長職責》。見“護理管理人員職責”2、科護士長工作計劃。

2、科護士長對護理管理目標及護理質量的評價與分析。3、護理部對護理管理目標及護理質量的評價與分析�！続】

1、護理部抽查科室管理記錄5.1.4.2【C】1、《護理常規(guī)》。2、《臨床護理技術操作規(guī)范》。3、《基礎護理操作技術》DVD光盤（待做）。4、《護理工作制度、流程及應急預案》。

5、病區(qū)護士培訓考核記錄.6、護理部培訓考核記錄。

落實實施：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護理常規(guī)【B】

1、病區(qū)《護理培訓手冊》及考試試卷（待完善）2、全院護士考核匯總（待完善）3、科室、護理部督導檢查及整改。（待完善）【A】

1、病人滿意度調(diào)查結果及分析

2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3【C】1、《護理常規(guī)》中《�？谱o理》

2、科室護理人員培訓考核記錄（待完善）

落實實施：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實護理常規(guī).【B】

《護理常規(guī)》（201*年、201*年修訂）【A】

1.護理部督導檢查記錄（待完善）。2、護理新項目護理常規(guī)

3、�？谱o理常規(guī)考核培訓記錄5.1.4.4【C】

1、關于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。2、關于修訂護理規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范的批準決定（紅頭文件）。3、相關制度手冊有實施、修訂標識�！綛】

1、病區(qū)培訓考核記錄（待完善）2、護理部培訓考核記錄（待完善）3、落實實施：

4、護理人員知曉制度與規(guī)定�！続】

1、科室落實規(guī)章制度。2、護理部抽查記錄5.1.4.5

【C】定期護理管理制度培訓1、護理人員培訓計劃2、病區(qū)專項考核登記。

3、全院護理人員培訓考核記錄。落實實施：護理人員知曉相關制度【B】

護理部檢查記錄【A】

護理部抽查總結

二、護理人力資源管理5.2.1.1【C】1、《護理人員管理規(guī)定》。2、《護理崗位說明書》。3、病區(qū)考核記錄。4、護理部考核記錄�！綛】

1、全院護理人員信息表2、護理部考試記錄【A】

1、考核優(yōu)秀人員名單。2、護士考核情況匯總5.2.1.2.【C】1、《護理人員執(zhí)業(yè)準入制度》。2、《護理崗位資質準入審批表》。待完成3、病區(qū)護理人員培訓考核記錄�！綛】1、《護理崗位資質準入人員名單》。2、《護理崗位資質準入審批表》。3、護理部考核記錄（待完善）�！続】

護理崗位資質準入管理持續(xù)改進記錄5.2.1.3【C】1、《護理人員崗位說明書》醫(yī)院201*年聘用制護士招聘啟事。2、《人事代理人員工資福利待遇》。3、201*年聘用制職工工資明細。

落實實施：護理人員知曉本崗位資質與履職要求【B】

聘用制人員合同期滿考核表【A】

聘用護理人員薪酬滿意度調(diào)查結果及分析5.2.1.4【C】1、《職工福利待遇制度》

2、護理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細表3、護理人員離職率統(tǒng)計表【A】

1、醫(yī)院未對薪酬和福利做過滿意度調(diào)查2、護理人員離職率統(tǒng)計表5.2.1.5【C】1、《醫(yī)務人員職業(yè)安全防護制度》（待修訂，醫(yī)務部、感染辦、護理部聯(lián)合)2、《醫(yī)務人員職業(yè)暴露管理的有關規(guī)定》3、《關于對本院職工醫(yī)療費用照顧的暫行規(guī)定》落實實施：護士知曉上述規(guī)定內(nèi)容【B】

1、職業(yè)健康監(jiān)護查體結果報告書2、科室個人防護用品配置清單3、醫(yī)院護理人員查體名單【A】

1、監(jiān)測報告2、體檢報告書5.2.2.1【C】

1.全院護理人員分布表、床護比。2.病區(qū)護理人員排版、分工表�！綛】

病區(qū)護理人員排班表，每位護理人員平均負責病人數(shù)≤8人，體現(xiàn)能級對應。5.2.2.2【C】

1.科室、護理部有《護理人力資源調(diào)配制度》

2.護理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人

員調(diào)配。

落實：護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。【B】

1.機動護士名單

2.機動護士培訓計劃3.機動護士培訓目錄4.機動護士考核成績【A】

1.科室、護理部有《護理應急預案演練記錄》2.機動護士與護士總數(shù)比例表5.2.3.1【C】1、《全院護理人員配置與分析表》。2、《護理崗位說明書》3、《專業(yè)技術職務評審、聘任管理辦法》【B】

1.護理人員配置與分析表2.病房床護比5.2.3.2【C】1、《護理人員彈性調(diào)配方法》2、機動護士名單

3、護理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護士休假等情況時的人員調(diào)配�！綛】

1.護理人員調(diào)配記錄2.病區(qū)排班表【A】

1、護理人員調(diào)配匯總

2、護理人員科室間援助工作記錄5.2.4.1【C】

1、科室護理人員績效考核方案。2、科室績效方案征求意見記錄。3、病區(qū)績效分配明細表。

4、護理部護理人員績效分配指導方案�！綛】

1.病區(qū)績效分配明細表

2.績效考核結果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤【A】

1、醫(yī)院績效考核方案2、病區(qū)績效分配明細表5.2.5.1【C】1、《護理人員繼續(xù)教育制度》2、《護理人員外出培訓、進修制度》3、201*年全院護理人員培訓計劃

4、201*年醫(yī)院護理人員培訓落實記錄5、護理部人員分工表6、《護理人員外出進修、學習、參加學術會經(jīng)費匯總》【B】1、《201*年醫(yī)院護理人員培訓計劃》。2、《關于開展201*年度評先樹優(yōu)工作的通知》。3、《專業(yè)技術崗位競爭聘任實施辦法》（關于進修的規(guī)定）。4、培訓經(jīng)費�！続】

1、護理人員外出進修、會議、學習培訓登記5.2.5.2【C】

1、醫(yī)院專科護士培養(yǎng)方案。2、�？谱o士培訓計劃。

3、開展�？谱o士日常訓練所需的師資，設備設施。4、醫(yī)院�？谱o理學術小組培訓計劃。5、�？谱o士培養(yǎng)師資名單。【B】

1、專科護士培訓證書

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二甲醫(yī)院復審護理需備材料目錄

一、確立護理管理組織體系5.1.1.1

【C】醫(yī)院準備：1、建立院長領導下的護理管理組織

2、至少一年兩次專題研究護理工作，并有記錄。3、建立各層次管理人員的職責。①護理質量管理小組的職責②護理部主任的職責③護理部主任的職責④護理部干事的職責⑤護士長的職責

科室準備：涉及人員熟悉并履行職責

【B】醫(yī)院準備：有對護理部人員及護士長考核記錄5、1、1、2

【C】醫(yī)院準備：1、“十二五”護理發(fā)展規(guī)劃

2、護理部201*～201*工作計劃

科室準備：1、護士長有201*～201*工作計劃。

2、護理人員知曉規(guī)劃與計劃的主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準備：1、有保障落實護理工作長期規(guī)劃和年度計劃的措施

2、護理質量安全管理委員會護理工作進程會議記錄3、護理部對每季度或半年有工作總結報告

【A】醫(yī)院準備：201*～201*年的護理工作會議記錄（會議的主題、匯報工作情

況、工作中存在的問題、討論解決方案、下階段工作的重點）

5、1、2、1

【C】醫(yī)院準備：1、建立護理垂直管理體系的工作方案

2、護理部主任、病區(qū)護士長二級管理（聘任文件）

【B】醫(yī)院準備：1、二級護理管理體系圖

2、護理管理人員工作考勤表

【A】醫(yī)院準備：1、《關于成立護理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

2、半年一次護理工作協(xié)調(diào)組工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）

5.1.2.2

【C】醫(yī)院準備：1、《護理人員執(zhí)業(yè)準入制度》。2、《護理人員崗前培訓制度》。3、《護理人員繼續(xù)教育制度》。4、《護理人員業(yè)務學習制度》。5、《護士分層級管理制度》6、《護理人員職業(yè)暴露防護管理制度》7、《護理人員獨立值班準入管理辦法》8、《特殊崗位護理人員準入管理辦法》9、護士執(zhí)業(yè)證書管理規(guī)定10、護理會議制度11、《護士條例》12、護士管理辦法13、病房管理制度14、分級護理制度15、查對制度

16、護士交接班制度17、危重患者搶救制度

18、護理不良事件上報制度19、護理工作管理制度20、在崗護士培訓制度21、消毒隔離制度

22、護理人員上崗著裝規(guī)范23、護理查房制度

24、特殊科室護士配備標準及資質要求25、家屬座談會制度

26、護理會診、疑難病例討論制度

27、護理質量安全管理和持續(xù)改進制度28、護理人員考核制度科室準備：

1、換藥室管理制度2、治療室管理制度3、執(zhí)行醫(yī)囑制度

4、病房物品保管制度5、病房藥品管理制度

6、護理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉院、轉科護理工作制度8、住院陪護探視管理制度9、重要操作前后告知制度10、靜脈留置針準入制度11、PICC穿刺準入制度12、電除顫技術準入制度13、造口護理準入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術培訓準入制度15、呼吸機使用準入制度16、三腔管使用準入制度17、危重病人護理安全措施18、護理風險評估制度

19、誤用風險藥品管理制度20、護士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度22、圍手術期護理質量管理制度

23、預防輸血反應與輸血錯誤管理制度24、急、危、重癥病人報告制度25、健康教育制度

26、實習、進修生管理規(guī)定27、急診科工作制度28、重癥醫(yī)學科工作制度29、手術室工作制度

30、消毒供應室工作制度31、血液凈化室工作制度

32、產(chǎn)房嬰兒沐浴室工作制度【B】

醫(yī)院準備：1、《護理崗位資質準入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復印件。

2、獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復印件。3、特殊崗位護理人員準入材料：申請表、�？评碚摵图寄芸荚嚦煽�、專科培訓證書復印件

3、201*、201*、201*年醫(yī)院護理人員培訓計劃4、201*、201*、201*年全院護理大講座目錄5、護理部培訓督導記錄

科室準備：1、執(zhí)業(yè)證書，填寫申請表，專科培訓證書

2、有護理講座業(yè)務學習筆記

5.1.3.1

【C】醫(yī)院準備：1、建立護士崗位責任制整體護理的工作方案與具體措施

2、護理人員分級管理檔案（護士N1、N2、N3、）

科室準備：1、護理人員熟悉掌握整體護理工作方案的內(nèi)容

2、按各科室護理工作特點制定護理人員崗位職責，護理人員知曉本崗位職責的要求

3、科室執(zhí)行護士分層級管理方案。

4、科室按護士層級排班，落實崗位責任制。

【B】醫(yī)院準備：護理部督導檢查的結果反饋和整改意見（每季度一次）。

科室準備：1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。

2、責任制整體護理工作規(guī)范明示上墻

【A】

醫(yī)院準備：

1、責任制整體護理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表2、護理部督導檢查的結果分析記錄5.1.4.1【C】

醫(yī)院準備：1、《護理管理目標》。

2、各項護理質量控制標準�？剖覝蕚洌�

1、科室護理管理目標完成指標。

2、護理人員知曉上述內(nèi)容并落實質量標準【B】

醫(yī)院準備：護理部對護理管理目標及護理質量的評價與分析�？剖覝蕚洌�

1、護士長知曉工作職責2、各科制定科室工作計劃3、各科護士長對護理管理目標及護理質量的評價與分析。【A】

醫(yī)院準備：

1、護理部抽查科室管理記錄5.1.4.2【C】

醫(yī)院準備：1、《護理常規(guī)》。2、《臨床護理技術操作規(guī)范》。3、《基礎護理操作技術》DVD光盤4、《護理工作制度、流程及應急預案》。5、護理部培訓考核記錄�？剖覝蕚洌�

1、病區(qū)護士培訓考核記錄

2、護理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護理常規(guī)等【B】

醫(yī)院準備：

1、病區(qū)《護理培訓手冊》及考試試卷2、全院護士定期考核并存檔

3、科室、護理部督導檢查及整改。【A】

醫(yī)院準備：

1、病人滿意度調(diào)查結果及分析（滿意度提高）

2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3【C】

醫(yī)院準備：

《護理常規(guī)》中有《專科護理》科室準備：

1、科室護理人員培訓考核記錄

2、護理人員知曉上述內(nèi)容并落實護理常規(guī).【B】

醫(yī)院準備：《護理常規(guī)》（201*年修訂）【A】

醫(yī)院準備：

1、護理部督導檢查記錄（待完善）。2、護理新項目護理常規(guī)

3、�？谱o理常規(guī)考核培訓記錄5.1.4.4【C】

醫(yī)院準備：

1、關于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。2、關于修訂護理規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范的批準決定（紅頭文件）。3、相關制度手冊有實施、修訂標識。【B】

醫(yī)院準備：

1、護理部培訓考核記錄2、落實實施科室準備：

1、病區(qū)培訓考核記錄

2、護理人員知曉制度與規(guī)定。【A】

醫(yī)院準備：護理部抽查記錄科室準備：科室落實規(guī)章制度5.1.4.5【C】

醫(yī)院準備：

定期護理管理制度培訓1、護理人員培訓計劃

2、全院護理人員培訓考核記錄�？剖覝蕚洌�

1、病區(qū)專項考核登記2、護理人員知曉相關制度【B】

醫(yī)院準備：護理部檢查記錄【A】

醫(yī)院準備：護理部抽查總結二、護理人力資源管理5.2.1.1【C】

醫(yī)院準備：1、《護理人員管理規(guī)定》。2、《護理崗位說明書》。3、護理部考核記錄�？剖覝蕚洌�

1、病區(qū)考核記錄。2、護理崗位工作標準【B】

醫(yī)院準備：

1、全院護理人員信息表2、護理部考試記錄

科室準備：科室上報績效考核結果【A】

醫(yī)院準備：

1、考核優(yōu)秀人員名單。2、護士考核情況匯總5.2.1.2.【C】醫(yī)院準備：1、《護理人員執(zhí)業(yè)準入制度》2、《護理崗位資質準入審批表》

科室準備：病區(qū)護理人員培訓考核記錄【B】

醫(yī)院準備：1、《護理崗位資質準入人員名單》2、《護理崗位資質準入審批表》3、護理部考核記錄【A】

醫(yī)院準備：

護理崗位資質準入管理持續(xù)改進記錄5.2.1.3【C】

醫(yī)院準備：1、《護理人員崗位說明書》2、《人事代理人員工資福利待遇》。

3、201*～201*年聘用制職工工資明細。

科室準備：護理人員知曉本崗位資質與履職要求【B】醫(yī)院準備：聘用制人員合同期滿考核表

【A】醫(yī)院準備：聘用護理人員薪酬滿意度調(diào)查結果及分析5.2.1.4

【C】醫(yī)院準備：1、《職工福利待遇制度》

2、護理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細表3、護理人員離職率統(tǒng)計表

【B】醫(yī)院準備：財務部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發(fā)放表【A】醫(yī)院準備：

1、醫(yī)院對薪酬和福利做過滿意度調(diào)查2、護理人員離職率統(tǒng)計表5.2.1.5

【C】醫(yī)院準備：1、《醫(yī)務人員職業(yè)安全防護制度》（醫(yī)務部、感染辦、護理部聯(lián)合)2、《醫(yī)務人員職業(yè)暴露管理的有關規(guī)定》3、《關于對本院職工醫(yī)療費用照顧的暫行規(guī)定》科室準備：護士知曉上述規(guī)定內(nèi)容【B】醫(yī)院準備：

1、職業(yè)健康監(jiān)護查體結果報告書

2、醫(yī)院護理人員查體名單（院感辦準備）科室準備：科室個人防護用品配置清單【A】醫(yī)院準備：1、監(jiān)測報告

2、體檢報告書

5.2.2.1

【C】醫(yī)院準備：1、全院護理人員分布表、床護比。2、護理部制定護理人員調(diào)配方案

科室準備：病區(qū)護理人員排班、分工表。【B】科室準備：1、病區(qū)護理人員排班表

2、每位護理人員平均負責病人數(shù)≤8人，體現(xiàn)能級對應。

【A】科室準備：每位護理人員平均負責病人數(shù)≤6人，體現(xiàn)能級對應。5.2.2.2

【C】醫(yī)院準備：1、科室、護理部有《護理人力資源調(diào)配制度》

2、護理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車

禍等情況人員調(diào)配。

科室準備：護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程�！綛】醫(yī)院準備：1、機動護士名單

2、機動護士培訓計劃3、機動護士培訓目錄4、機動護士考核成績

【A】醫(yī)院準備：1、科室、護理部有《護理應急預案演練記錄》

2、機動護士與護士總數(shù)比例表3、機動護士占護士總數(shù)達到16.6%

5.2.3.1

【C】醫(yī)院準備：1、《全院護理人員配置與分析表》。

2、《護理崗位說明書》3、《專業(yè)技術職務評審、聘任管理辦法》

科室準備：科室人員知曉相關內(nèi)容【B】醫(yī)院準備：1、護理人員配置與分析表

2、病房床護比

【A】醫(yī)院準備：護理人力資源配備符合各科專業(yè)特點5.2.3.2

【C】醫(yī)院準備：1、《護理人員彈性調(diào)配方案》

2、機動護士名單

3、護理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護士

休假等情況時的人員調(diào)配。

科室準備：需彈性調(diào)配人員上報申請【B】醫(yī)院準備：護理人員調(diào)配記錄

科室準備：病區(qū)排班表

【A】醫(yī)院準備：1、護理人員調(diào)配匯總

2、護理人員科室間援助工作記錄

5.2.4.1

【C】醫(yī)院準備：1、護理部護理人員績效分配指導方案。

科室準備：1、科室護理人員績效考核方案。

2、科室績效方案征求意見記錄。3、病區(qū)績效分配明細表。

【B】科室準備：1、病區(qū)績效分配明細表

2、績效考核結果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤

【A】醫(yī)院準備：醫(yī)院績效考核方案

科室準備：病區(qū)績效分配明細表5.2.5.1

【C】醫(yī)院準備：1、《護理人員繼續(xù)教育制度》

2、《護理人員外出培訓、進修制度》3、201*～201*年全院護理人員培訓計劃

4、201*～201*年醫(yī)院護理人員培訓落實記錄5、護理部人員分工表6、《護理人員外出進修、學習、參加學術會經(jīng)費匯總》

【B】醫(yī)院準備：1、《201*～201*年醫(yī)院護理人員培訓計劃》。

2、《關于開展201*～201*年度評先樹優(yōu)工作的通知》。3、《專業(yè)技術崗位競爭聘任實施辦法》（關于進修的規(guī)定）。4、培訓經(jīng)費。

【A】醫(yī)院準備：護理人員外出進修、會議、學習培訓登記5.2.5.2

【C】醫(yī)院準備：1、醫(yī)院�？谱o士培養(yǎng)方案。

2、�？谱o士培訓計劃。

3、開展�？谱o士日常訓練所需的師資，設備設施。4、醫(yī)院�？谱o理學術小組培訓計劃。5、�？谱o士培養(yǎng)師資名單。

【B】醫(yī)院準備：

1、�？谱o士培訓證書

2、有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的�？婆嘤柣�地

【A】醫(yī)院準備：有省級衛(wèi)生行政部門批準的�？婆嘤柣�地三、臨床護理質量管理與改進5、3、1、1

【C】醫(yī)院準備：分級護理制度

科室準備：1、落實規(guī)章制度

2、科室對制度流程培訓考試有記錄3、護士知曉分級護理制度及內(nèi)容4、護理級別標識掛于床尾【B】醫(yī)院準備：護理部分級護理督導記錄

科室準備：病區(qū)分級護理專項檢查記錄【A】醫(yī)院準備：護理部分級護理督導記錄5.3.2.1

【C】醫(yī)院準備：1、制度各種制度和方案并開展相關培訓

2、護士護理行為培訓和教育考核記錄

科室準備：熟悉掌握相關制度和實施方案【B】醫(yī)院準備：護理部定期檢查開展情況并記錄【A】醫(yī)院準備：修訂醫(yī)院護理行為規(guī)范5.3.3.1

【C】醫(yī)院準備：

1、醫(yī)院成立由“一把手”任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院部門分工明確，有具體的工作職責和可操作性的工作方案。（紅頭文件）2、201*年深入開展優(yōu)質護理活動方案3、優(yōu)質護理服務考核標準4、推進開展優(yōu)質護理的保障制度和措施及考評激勵機制（護理部、科室）5、護理部專項考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進

科室準備：1、科室專項考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進2、落實相關人員知曉護理服務目標和內(nèi)涵【B】醫(yī)院準備：1、優(yōu)質護理病房覆蓋率≥50%2、績效考核分配方案

3、優(yōu)質護理滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護）

科室準備：1、科室根據(jù)各專業(yè)特點細化量化實現(xiàn)整體責任制的護理模式2、科室根據(jù)專業(yè)特點制定《分級護理標準》

3、科室責任護理分配方案

4、優(yōu)質護理滿意度調(diào)查（患者）5、科室績效分配明細單

【A】醫(yī)院準備：1、優(yōu)質護理服務督查記錄

2、滿意度調(diào)查結果匯總

科室準備：滿意度調(diào)查結果匯總5.3.4.1

【C】醫(yī)院準備：優(yōu)質護理實施方案

科室準備：1、制定整體護理計劃單

2、實施包床到護，每名護士分管床位≤8位患者【B】醫(yī)院準備：護理部責任制整體護理專項督導檢查記錄

科室準備：1、填寫患者整體護理計劃單2、患者健康教育制度

3、護士對分管病人全面了解

4、病區(qū)責任制整體護理的定期檢查記錄

【A】醫(yī)院準備：整體護理檢查督導記錄

科室準備：健康教育材料5.3.5.1

【C】醫(yī)院準備：危重癥患者護理的培訓和考核記錄

科室準備：1、危重癥患者護理的培訓和考核記錄2、危重癥患者評估與護理記錄單3、有壓瘡危險評估表

4、有患者墜床、跌倒防范報告及傷情認定制度5、科室護理人員技術檔案【B】醫(yī)院準備：護理部有培訓考試考核記錄

科室準備：

1、重癥醫(yī)學科和急診科對準入獨立值班護士的培訓計劃及落實記錄2、重癥醫(yī)學科對護理人員的培訓計劃和落實記錄3、重癥醫(yī)學科專業(yè)護士準入名單【A】醫(yī)院準備：護理部督導記錄5.3.5.2

【C】醫(yī)院準備：1、危重病人護理常規(guī)

2、護理技術操作規(guī)范

3、工作流程和應急預案4、危重患者風險評估、安全護理制度、措施

5、壓瘡、墜床、跌倒的風險評估、報告與管理辦法

科室準備：科室有考核記錄，有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程、應急預案。

【B】醫(yī)院準備：1、ICU護理質量管理考核表

2、壓瘡危險評估表

3、跌倒、墜床危險性評估及預防措施表4、護理部督導反饋表

【A】醫(yī)院準備：危重患者護理合格率統(tǒng)計分析表

科室準備：認真填寫并上報各種表格3.7.1.1

【C】醫(yī)院準備：1、《病人墜床與跌倒防范措施制度》2、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》3、《患者意外跌倒防范與應急預案》4、《患者意外墜床防范與應急預案》

5、《壓瘡登記報告制度》

6、《醫(yī)療不良事件報告制度》

科室準備：1、住院患者預防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區(qū)對制度有培訓考核記錄、人員知曉4、落實安全制度

5、隨時上報，不隱匿事實【B】醫(yī)院準備：1、墜床、跌倒不良事件分析

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度3、護理部督導記錄

科室準備：1、落實安全制度

2、隨時上報，不隱匿事實【A】醫(yī)院準備：護理部督導記錄3.7.2.1

【C】醫(yī)院準備：1、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

2、《醫(yī)療不良事件報告制度》3、《患者跌倒、墜床主動報告及處理流程》

科室準備：護理人員知曉制度內(nèi)容【B】醫(yī)院準備：1、護理部督導記錄

2、《住院患者跌倒、墜床危險性評估及防范記錄》

科室準備：病區(qū)培訓考核記錄，人員知曉制度內(nèi)容【A】醫(yī)院準備：護理部督導記錄5.3.6.1

【C】醫(yī)院準備：1、圍手術期護理常規(guī)

2、圍手術期護理流程

3、圍手術期護理評估制度

科室準備：1、科室檢查記錄

2、手術前健康教育記錄、手術后健康教育記錄

【B】醫(yī)院準備：護理部圍手術期督導記錄科室準備：圍手術期整體護理記錄單【A】醫(yī)院準備：護理部圍手術期督導記錄5.3.7.1

【C】醫(yī)院準備：1、《醫(yī)囑制度》

2、《執(zhí)行醫(yī)囑制度》3、《查對制度》4、《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》5、《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》

6、治療護理項目執(zhí)行單（護士患者雙簽字）。7、科室有《醫(yī)囑查對本》。8、《給藥制度》。9、《可疑藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度》。

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容�！綛】醫(yī)院準備：護理部專項督導記錄

科室準備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程【A】醫(yī)院準備：護理部專項督導記錄

科室準備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程5.3.8.1

【C】醫(yī)院準備：1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》3、《輸血技術操作標準》4、《患者發(fā)生輸血反應防范與應急預案》5、《輸血反應報告、處理制度及流程》

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容�！綛】醫(yī)院準備：1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【A】醫(yī)院準備：護理部有輸血專項檢查督導記錄5.3.9.1

【C】醫(yī)院準備：1、常用儀器、設備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》3、《常用儀器、設備操作流程》

科室準備：護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容�！綛】醫(yī)院準備：護理部對護理人員儀器操作培訓考核記錄。

科室準備：1、科室對護理人員儀器操作培訓考核記錄。

2、科室有醫(yī)療設備故障應急預案。

【A】醫(yī)院準備：護理部技術操作督導記錄

科室準備：科室儀器設備故障應急預案演練記錄5.3.10.1

【C】科室準備：1、各病區(qū)有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個病人床尾

及病室宣傳盒內(nèi)。

2、個性化健康教育講解、心理疏導、出院指導（落實整體護理

計劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。5、病區(qū)護理人員培訓、考核記錄，護理人員知曉主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準備：護理部健康教育專項督導記錄

科室準備：1、科室健康教育材料。

2、科室護士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。

3、科室健康教育專項檢查及持續(xù)改進記錄（科室護理質控記錄本）�！続】醫(yī)院準備：1、實地查看患者健康教育效果。

2、患者滿意度調(diào)查資料。3、護理部督導檢查記錄

科室準備：護士長督導檢查記錄

5.3.12.1

【C】醫(yī)院準備：1、《護理文書書寫基本標準》

2、《護理文書質量考核標準》

科室準備：1、護理人員知曉并掌握以上內(nèi)容。

2、病區(qū)護理文書培訓與考核記錄

【B】醫(yī)院準備：護理部護理文書檢查記錄

【A】醫(yī)院準備：1、護理部護理文件書寫檢查結果

2、病案室護理病案質量匯總（病案室）

5.3.13.1

【C】醫(yī)院準備：1、《護理查房制度》

2、《護理病例討論制度》3、《護理會診制度》

科室準備：科室人員知曉以上制度【B】醫(yī)院準備：1、《護理會診人員資質要求》

2、護理會診人員名單

科室準備：科室護理查房、病例討論、護理會診記錄

【A】醫(yī)院準備：護理部護理查房、病例討論、護理會診記錄及督導5.4.1.1

【C】醫(yī)院準備：1、有護理質量控制小組、及人員結構圖

2、201*～201*年護理質量控制計劃3、護理質量控制小組職責

【B】醫(yī)院準備：護理質量與安全管理委員會議記錄

科室準備：護理質量檢查考核記錄

【A】醫(yī)院準備：護理部對各科室落實成效有評價記錄及改進措施5.4.2.1

【C】醫(yī)院準備：1、《護理不良事件上報制度》

2、護理不良事件上報流程、不良事件上報表

科室準備：病區(qū)培訓記錄

【B】醫(yī)院準備：1、醫(yī)院有不良事件報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理2、護理部考核記錄

科室準備：科室及時上報不良事件【A】醫(yī)院準備：1、不良事件上報率為100%

2、護理部督導檢查記錄

5.4.3.【C】醫(yī)院準備：1、護理部有不良事件分析

2、護理部有不良事件相關培訓記錄

3、護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告表

科室準備：1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關培訓記錄

【B】醫(yī)院準備：應用不良事件案例成因分析結果修定制度、流程并培訓

科室準備：科室有“不良事件案例成因”書面總結【A】醫(yī)院準備：護理部有專項檢查記錄5.4.5.1

【C】醫(yī)院準備：1、《臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范》

2、護理部有護士理論及操作培訓計劃

科室準備：1、科室有護士理論及操作培訓計劃

2、科室護理人員培訓考核記錄

【B】醫(yī)院準備：1、《臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范》

2、護理部技術考核記錄

科室準備：護理人員熟練掌握并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范【A】醫(yī)院準備：護理部督導記錄5.4.6.1

【C】醫(yī)院準備：1、意外事件防范與應急預案2、意外事件應急管理制度

科室準備：護理人員知曉

【B】醫(yī)院準備：1、護理部培訓或應急預案演練記錄

2、護理部督導記錄

科室準備：1、科室有銳器盒

2、相關科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣等

【A】醫(yī)院準備：護理應急預案演練記錄，對存在問題有追蹤和成效評價5.5.1.1

【C】醫(yī)院準備：

1、嚴格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標志。

2、嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。

科室準備：醫(yī)務人員知曉各區(qū)域功能并嚴格執(zhí)行【B】醫(yī)院準備：

1、手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程和潔污分開的基本原則。

2、護理部督導記錄科室準備：

1、手術室工作流程圖2、護理部督導反饋表

【A】醫(yī)院準備：手術室護理質量持續(xù)改進記錄5.5.1.2

【C】醫(yī)院準備：1、手術室管理制度、手術室工作制度

2、手術室護士崗位職責

3、手術室護士培訓方案和培養(yǎng)記錄4、護理操作常規(guī)

5、手術室新進護士崗前培訓計劃及落實記錄6、手術室護理人員分布表

科室準備：1、手術室護理人員培訓計劃及落實記錄

2、手術室考試記錄（工作制度和崗位職責）護士知曉

【B】醫(yī)院準備：1、手術室護士準入考試資料

2、手術室護士培訓計劃3、護理部督導記錄

科室準備：手術室護士準入考試資料

【A】醫(yī)院準備：1、有地市級以上的衛(wèi)生行政部門批準的手術室護士培訓基地

2、護理部督導記錄

5.5.1.3

【C】醫(yī)院準備：

科室準備：1、手術患者交接制度

2、手術患者交接記錄單3、送手術患者回病區(qū)流程4、手術安全核查制度5、手術安全核查記錄表6、術中安全用藥制度

7、標本存放送檢制度與標本存放送檢流程、病理標本登記本8、

9、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度10、精神藥品管理制度11、毒麻藥品管理登記本

12、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本13、手術患者病理標本管理制度

14、手術室物品清點制度、手術清點記錄單15、手術室護理應急預案

16、手術室護理培訓考核記錄

【B】醫(yī)院準備：護理部手術安全檢查情況專項檢查

科室準備：1、手術室護理應急預案培訓和演練記錄

2、《手術安全核查表》3、手術清點記錄

【A】醫(yī)院準備：護理部手術安全檢查情況匯總5.5.2.1

【C】醫(yī)院準備：

科室準備：1、供應室消毒無菌設備清單

2、供應室個人防護用品配置清單3、供應室布局圖4、供應室護理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓考核記

錄

【B】醫(yī)院準備：護理部督導反饋記錄

科室準備：1、供應室布局圖、無菌區(qū)與非無菌區(qū)布局圖

2、清洗消毒設備及配套設施設備清單【A】醫(yī)院準備：護理部督導反饋記錄5.5.2.2

【C】醫(yī)院準備：護理部對供應室有人員配備記錄

科室準備：1、護理人員分布表

2、供應室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應集中管

理方案。

3、供應室護士業(yè)務技能培訓考核記錄4、總務部維修保養(yǎng)記錄單

【B】醫(yī)院準備：護理部督導反饋記錄【A】醫(yī)院準備：護理部督導反饋記錄5.5.2.3

【C】科室準備：1、供應室工作制度

2、供應室工作流程3、供應室應急預案

4、供應室與相關科室的聯(lián)系制度

【B】醫(yī)院準備：供應室服務質量調(diào)查表

科室準備：1、供應室工作制度

2、供應室工作流程3、供應室應急預案

【A】醫(yī)院準備：護理部督導反饋記錄5.5.2.4

【C】科室準備：1、《供應中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測制度》

2、監(jiān)測記錄

3、醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及專人負責質量監(jiān)測工作。

【B】醫(yī)院準備：護理部督導反饋記錄【A】醫(yī)院準備：護理部督導反饋記錄5.5.2.5

【C】醫(yī)院準備：201*～201*年供應室護士培訓計劃【B】醫(yī)院準備：供應室護士培訓考核記錄及效果評價

科室準備：供應室護士培訓考核記錄【A】醫(yī)院準備：護理部督導反饋記錄

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