16項醫(yī)療核心制度培訓(xùn)考核情況匯報

常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

16項核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則

核心制度考核要點1、首診醫(yī)生不推諉病人；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷1、抽查門急診首診病歷各式10份；有一份不合格扣1分；超過扣2分2、發(fā)放調(diào)查表30份，了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3分3、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分4、其它每項不合格扣2分1、隨機(jī)抽取手術(shù)和非手術(shù)室各式各51、各級醫(yī)師按規(guī)定次數(shù)查房；份病歷，檢查三級查房內(nèi)容，1份不合格扣1分，超過2份扣2分；2、查房次數(shù)不合格扣1份扣2分；3、跟查內(nèi)、外科各一次房，不符合規(guī)定扣2分4、違反其他規(guī)定扣1-2分1、檢查臺帳，科主任手冊和討論登記考核方法得分首診負(fù)責(zé)制10分書寫；會診前完成必要的處置；3、危、急診先搶救再辦入院手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診有規(guī)定和制度保障；三級查房10分2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知情權(quán)。疑難病例討論制度10分1、院、科有討論制度；2、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；3、按規(guī)定,四類情況必須進(jìn)行病例討論。本，沒有制度扣5分，執(zhí)行不夠扣2分；2、抽查疑難病例病歷10份，1份不合格扣1分；3、其它不符合要求每項扣1-2分。4、1、抽查各科有會診病歷10份，檢查會診申請與記錄，到位時間，不合格扣1-3分；2、檢查外出醫(yī)師會診臺帳，不符全要求扣1-3分；3、院外會診檢查醫(yī)務(wù)科臺帳和病歷，不符合者每份扣1分；4、抽查2名醫(yī)師，急會診不到位每位扣2分。1、�？茣�診，申請會診書填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時；會診制度10分2、急會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診申請符合要求，5、醫(yī)師外出會診遵守相關(guān)規(guī)定。第1頁共4頁常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

術(shù)前討論制度10分1、醫(yī)院制訂重大、疑難、新開展、二次手術(shù)等討論和審批制度；2、乙類和乙類以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄格式符合要求。1、抽查乙類或乙類以上手術(shù)病歷10份，1份術(shù)前未討論扣5分；2、內(nèi)容及記錄不合格，1份扣1分；3、查醫(yī)務(wù)科臺帳，沒有重大、疑難、新開展、二次手術(shù)、特殊手術(shù)等審批登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。手術(shù)分級管理制度10死亡1、有死亡病例討論制度；病例2、一周內(nèi)及時討論；討論3、討論程序、記錄格式符合規(guī)制度范要求。10分1、有院內(nèi)搶救組織，并能及時啟動1、檢查職能科室和科室登記本，不符合規(guī)定扣1分；2、檢查病歷史5份，不符合規(guī)定扣除1分。1、查閱醫(yī)院急救相關(guān)組織，抽查相關(guān)人員，不合格扣5分2、抽查危重病例病歷10份，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項扣1分。1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理進(jìn)行手術(shù)申請、審批、操作；1、抽取10份手術(shù)病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、超范圍手術(shù)的申報和審批。2、其它不符合規(guī)定每項扣2分。危重病例搶救制度10分2、有危重病例管理和報告制度；3、急救室搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細(xì)。分級護(hù)理制度10分參照相關(guān)考核制度護(hù)理等級符合規(guī)范要求抽查各科室病歷5份，1份不合格扣2分；第2頁共4頁常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

1、主要科室和工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格1、選擇藥房、護(hù)理、檢驗、病例等條線和科室，檢查制度執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項每項扣2分。1、檢查各個科室的交接班本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、其它不符合規(guī)定扣每項扣1分。查對執(zhí)行查對制度；制度2、有定期檢查；10分3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、各科室有交接班登記本，并交接班制度10分規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點交接班；3、醫(yī)護(hù)人員提前到崗進(jìn)行交接班；4、規(guī)定時間內(nèi)完成交接班記錄。新技術(shù)準(zhǔn)入制度10分1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病歷10份，1份缺輸血同意書扣2分；3、查血庫和檢驗科，查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣2分。1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請、審核規(guī)范；3、新技術(shù)開展有保障措施；4、新技術(shù)開展有可行性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；2、其它每項缺陷扣2分。3、臺帳資料不全扣2分臨床用血審核制度10分第3頁共4頁常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度10分1、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量院科二級2、按計劃病歷質(zhì)量檢查、考核活動；3、有各級醫(yī)生病歷質(zhì)量培訓(xùn)計劃并實施；4、病歷質(zhì)量有合理的獎罰制度掛鉤。5、病歷的歸檔管理。1、科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有5分；2、每名管床醫(yī)生抽查2份病歷，書寫不規(guī)范每份扣1分；3、科室病歷甲級率小于90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分管理組織；有院、科年度計劃；改進(jìn)措施，資料不全扣2分，無資料扣1、.抽查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情醫(yī)患2、掌握溝通的內(nèi)容溝通3、落實溝通方式和地點，掌握制度溝通方法，做好各項溝通記錄10分轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科須經(jīng)科主任、院長及業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)1、熟悉掌握醫(yī)患溝通的時間況.2、一份病歷知情告知未做到扣1分，程序和內(nèi)容不完善扣1-2分。3、查床旁交接班記錄中有無溝通內(nèi)容。4、現(xiàn)場模擬（如患者未愈、堅持出院）溝通的方法。查看資料2、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄

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常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院16項醫(yī)療核心制度培訓(xùn)考核情況匯報根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局的相關(guān)工作要求，我院今年以來切實加強(qiáng)了16

項醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)、執(zhí)行及考核。現(xiàn)將情況匯報如下：我院于年初制定了詳盡的培訓(xùn)及考試計劃，要求全體醫(yī)、護(hù)人員每月一次參加核心制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每一季度舉行一次醫(yī)療核心制度考試。現(xiàn)已落實核心制度培訓(xùn)8次，落實核心制度考試2次，發(fā)放考試試題48份，考試合格率96％。我院制定了醫(yī)療核心制度執(zhí)行及考核細(xì)則，嚴(yán)格執(zhí)行16項核心制度，并由業(yè)務(wù)院長及各科主任每月對核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行考核，并將考核情況及結(jié)果進(jìn)行通報，落實獎懲制度。在以后的工作中，我院將進(jìn)一步強(qiáng)化16項醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)及執(zhí)行，進(jìn)一步細(xì)化及落實考核細(xì)則，切實加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的管理。

石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院201*年8月25日

附：石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院16項醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則

石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則

核心制度首診負(fù)責(zé)制考核要點1、首診醫(yī)生不推諉病人；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處考核方法1、抽查門急診首診病歷各式10份；有一份不合格扣1分；超過扣2分2、發(fā)放調(diào)查表30份，了解首診醫(yī)師接得分第1頁共4頁常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

10分置；3、危、急診先搶救再辦入院手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診有規(guī)定和制度保障；待情況，不符合要求扣1-3分3、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分4、其它每項不合格扣2分1、隨機(jī)抽取手術(shù)和非手術(shù)室各式各51、各級醫(yī)師按規(guī)定次數(shù)查房；份病歷，檢查三級查房內(nèi)容，1份不合格扣1分，超過2份扣2分；2、查房次數(shù)不合格扣1份扣2分；3、跟查內(nèi)、外科各一次房，不符合規(guī)定扣2分4、違反其他規(guī)定扣1-2分1、檢查臺帳，科主任手冊和討論登記三級查房10分2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知情權(quán)。疑難病例討論制度10分1、院、科有討論制度；2、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；3、按規(guī)定,四類情況必須進(jìn)行病例討論。本，沒有制度扣5分，執(zhí)行不夠扣2分；2、抽查疑難病例病歷10份，1份不合格扣1分；3、其它不符合要求每項扣1-2分。4、1、抽查各科有會診病歷10份，檢查會診申請與記錄，到位時間，不合格扣1-3分；2、檢查外出醫(yī)師會診臺帳，不符全要求扣1-3分；3、院外會診檢查醫(yī)務(wù)科臺帳和病歷，不符合者每份扣1分；4、抽查2名醫(yī)師，急會診不到位每位扣2分。1、抽查乙類或乙類以上手術(shù)病歷10份，1份術(shù)前未討論扣5分；2、內(nèi)容及記錄不合格，1份扣1分；3、查醫(yī)務(wù)科臺帳，沒有重大、疑難、新開展、二次手術(shù)、特殊手術(shù)等審批登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。1、專科會診，申請會診書填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時；會診制度10分2、急會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診申請符合要求，5、醫(yī)師外出會診遵守相關(guān)規(guī)定。1、醫(yī)院制訂重大、疑難、新開展、二次手術(shù)等討論和審批術(shù)前討論制度10分制度；2、乙類和乙類以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄格式符合要求。第2頁共4頁常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

手術(shù)分級管理制度10死亡1、有死亡病例討論制度；病例2、一周內(nèi)及時討論；討論3、討論程序、記錄格式符合規(guī)制度范要求。10分1、有院內(nèi)搶救組織，并能及時啟動1、檢查職能科室和科室登記本，不符合規(guī)定扣1分；2、檢查病歷史5份，不符合規(guī)定扣除1分。1、查閱醫(yī)院急救相關(guān)組織，抽查相關(guān)人員，不合格扣5分2、抽查危重病例病歷10份，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項扣1分。1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理進(jìn)行手術(shù)申請、審批、操作；1、抽取10份手術(shù)病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、超范圍手術(shù)的申報和審批。2、其它不符合規(guī)定每項扣2分。危重病例搶救制度10分2、有危重病例管理和報告制度；3、急救室搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細(xì)。分級護(hù)理制度10分查對1、主要科室和工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；1、選擇藥房、護(hù)理、檢驗、病例等條線和科室，檢查制度執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項每項扣2分。1、檢查各個科室的交接班本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、其它不符合規(guī)定扣每項扣1分。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；參照相關(guān)考核制度護(hù)理等級符合規(guī)范要求抽查各科室病歷5份，1份不合格扣2分；制度2、有定期檢查；10分3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、各科室有交接班登記本，并交接班制度10分規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點交接班；3、醫(yī)護(hù)人員提前到崗進(jìn)行交接班；4、規(guī)定時間內(nèi)完成交接班記錄。1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；新技2、新技術(shù)開展申請、審核規(guī)第3頁共4頁常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

術(shù)準(zhǔn)入制度10分范；3、新技術(shù)開展有保障措施；4、新技術(shù)開展有可行性論證。2、其它每項缺陷扣2分。3、臺帳資料不全扣2分1、輸血申請、審批符合規(guī)范臨床用血審核制度10分2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量院科二級1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分；2、3、4、查輸血病歷10份，1份缺輸血同意書扣2分；查血庫和檢驗科，查對制度不合格扣2分；各種資料登記不全扣2分。病歷書寫基本規(guī)范與管管理組織；有院、科年度計劃；2、按計劃病歷質(zhì)量檢查、考核活動；3、有各級醫(yī)生病歷質(zhì)量培訓(xùn)計劃并實施；查看資料4、病歷質(zhì)量有合理的獎罰制度理制掛鉤。度10分5、病歷的歸檔管理。1、熟悉掌握醫(yī)患溝通的時間2、掌握溝通的內(nèi)容3、落實溝通方式和地點，掌握查看資料醫(yī)患溝通制度溝通方法，做好各項溝通記錄10分1、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科須經(jīng)科主任、院長轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度及業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)查看資料2、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄

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