201*年醫(yī)療核心制度開展情況階段總結

嫩江縣人民醫(yī)院

201*年核心制度開展情況階段總結

為貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局開展的“醫(yī)療核心制度學習年”活動方案，我院本著進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全的宗旨，制定了我院“醫(yī)療核心制度學習年”活動實施方案。成立了以院長為第一責任人的“醫(yī)療核心制度學習年”活動領導小組。三月份，我院進入宣傳動員階段，利用現(xiàn)有資源，在簡報和板報上大力宣傳開展核心制度學習的重要意義以及要達到的目標。并召開全院“醫(yī)療核心制度學習年”活動動員大會，安排部署活動的各項工作，營造良好的學習氛圍。四月份進入集中學習階段，要求做到：院長、副院長、科主任、護士長各講一課。每位醫(yī)務人員記一萬字學習筆記，寫一遍心得體會，開一次座談會，九月份，我院組織了一次考試，全體醫(yī)務人員通過學習，使醫(yī)療核心制度深入人心，做到人人熟練掌握，層層嚴格執(zhí)行，以提高醫(yī)務人員依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的意識。使廣大醫(yī)務人員知曉核心制度在醫(yī)療服務體系方面的重要性，自覺接受核心制度的學習與執(zhí)行，認真履行職責，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，達到群眾滿意。

在行動上，為提高臨床認識，我院定期召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會議，對全院臨床、醫(yī)技人員進行了醫(yī)療核心工作制度內(nèi)涵的再培訓，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。定期組織醫(yī)療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核，由醫(yī)務科牽頭，組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理委員會，連續(xù)多次對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務查房，定期對歸檔病歷、運行病歷進行檢查、評分、分析并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。特別是重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人員對醫(yī)療核心制度的貫徹落實情況、醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進行檢查，全面梳理存在問題，并及時反饋檢查結果，制定整改措施。定期對門、急診人員和病區(qū)值班人員進行抽查，檢查結果在院會上講評，納人科室和個人的量化考核。針對重點隱患，采取相應措施，對重點隱患實行“發(fā)現(xiàn)1+3”模式，即發(fā)現(xiàn)一個問題，尋找一個問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯誤發(fā)生。針對醫(yī)院工作人員在診療服務期間接打移動電話、非工作上網(wǎng)致使服務精力不集中等問題，制定相關考核細則，予以嚴厲處罰。加強三基培訓與考核，科護士長梳理一年來未完成護理技能考核的人員進行補考，各科室護士長根據(jù)�？谱o理、基礎護理技能考核計劃逐項考核，力求人人過關。以醫(yī)療質(zhì)量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機制。在強化醫(yī)療安全管理的各項措施的基礎上，加大制度建設的力度，建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理機制和制度體系。通過制定各個部門、各個環(huán)節(jié)、各個崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評價指標體系，經(jīng)常性組織考核評價活動，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作進入持久的良性循環(huán)。

分析我院發(fā)生的醫(yī)療不良事件，教訓深刻，暴露出我院有些科室管理不力，執(zhí)行制度不嚴，警鐘長鳴，認真反思：醫(yī)院各科室最大醫(yī)療風險問題是什么？最容易疏忽的環(huán)節(jié)是什么？采取哪些措施消除醫(yī)療安全隱患？從現(xiàn)在做起，時刻繃緊醫(yī)療安全這根弦，切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，組織全院認真查找本科室醫(yī)療質(zhì)量安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，認真總結經(jīng)驗教訓，杜絕各類醫(yī)療質(zhì)量事故發(fā)生。加強醫(yī)院危機管理一要強化醫(yī)院全面的危機管理組織，醫(yī)院的每個崗位都是影響患者安全的因素，各科主管及護士長為第一責任人，明確責任，強化危機處的相關內(nèi)容和流程并形成制度,在醫(yī)院內(nèi)部不定期進行演練,以增強相關人員的處能力，消除院內(nèi)一切安全隱患，不留死角，讓每一個員工都意識到：疏于危機防范，沒有危機感是醫(yī)院和員工生存最大危機的理念。建立目標責任制、考評獎懲制度，使安全管理措施真正落實到實處，尤其在全面防范的同時，對糾紛高發(fā)科室和重點病種要有針對性的防范，建立醫(yī)療不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)護人員和科主任護士長、科室和醫(yī)務科主動報告醫(yī)療不良事件，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化和糾紛苗頭，一出現(xiàn)“征兆”或“苗頭”時必須快速反應，迅速找到問題、了解問題,在最短時間內(nèi)迅速做出反應,啟動危機預案,打破現(xiàn)有常規(guī)和制度,突破常規(guī)慣性思維,快速抓住主要矛盾。在醫(yī)療糾紛全面爆發(fā)前的危機潛伏時期，醫(yī)療護理服務態(tài)度或后勤工作等方面引起患者或家屬不滿意的情緒時，主管醫(yī)師必須及時向上級醫(yī)師和科主任匯報，及時與病人及家屬溝通，化解矛盾，爭取病人及家屬的理解和信任。醫(yī)院及每科制定突發(fā)醫(yī)療事件應急程序、各種危急重癥患者搶救程序等不同的應變預案。根據(jù)患者對醫(yī)療服務的需求，針對醫(yī)院存在的問題和隱患，不斷修訂患者安全目標，采取切合實際、行之有效的手，段和措施，加強內(nèi)部監(jiān)管，不斷完善醫(yī)療服務系統(tǒng)，扎扎實實地從基礎做起，規(guī)范醫(yī)務人員的服務行為，牢記危機防范意識。健全院、科兩級質(zhì)量管理體系。構筑由全員參與,院級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護技質(zhì)控員多層次組成的院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡組織,各級組織及人員分工合作,分別負責基礎質(zhì)量自控和互控、科室內(nèi)質(zhì)量控制、全院質(zhì)量督查評價。落實醫(yī)療安全責任。院、科兩級簽訂《醫(yī)療安全責任狀》，科室主任與本科人員也簽訂《醫(yī)療安全責任狀》，層層落實，責任到人。對少數(shù)違規(guī)者，將通過與獎金掛鉤、院內(nèi)公示、責任追究、評選評優(yōu)等方式進行處理。重點抓好在臨床醫(yī)療中具有高風險、高技術及由群體完成的治療項目手術科室,認真貫徹執(zhí)行各種診療常規(guī)及處方管理辦法。重點監(jiān)控三級查房制度、疑難危重病例討論制度、手術分級管理制度和會診制度，使整體的醫(yī)療工作形成制度化、規(guī)范化,避免和減少了醫(yī)療缺陷,使本院的醫(yī)療質(zhì)量有穩(wěn)步提高。嚴格落實首診醫(yī)師負責制。對急危重癥和疑難病員診治困難,涉及多科病情的,要及時組織會診,明確診斷,實施有效治療。加強科室管理。對容易發(fā)生醫(yī)療差錯的外科、手術室和婦兒科等,要加強領導,重點管理。加強重點人員管控。對急診、外科、婦產(chǎn)科人員、業(yè)務技術較差人員,要重點教育,重點防范。加強重點部位管控。加強藥品質(zhì)量管理,定期對藥品特別是毒麻藥品進行檢查,使藥品器械保持良好的應急狀態(tài),確保臨床用藥安全。建立醫(yī)療糾紛逐級報告制度。發(fā)生醫(yī)療事故或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為后,有關醫(yī)務人員要立即向科室負責人報告,科室負責人向醫(yī)院醫(yī)務科和醫(yī)院領導報告,醫(yī)院及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。對有可能導致醫(yī)患矛盾激化,危及醫(yī)院、醫(yī)務人員和患者安全,擾亂醫(yī)院工作秩序的重大事件,在做好解釋疏導工作、妥善處理的同時,立即向當?shù)毓�安機關和上級衛(wèi)生行政部門報告。同時,組織最強的技術力量,及時采取積極有效的措施,防止事態(tài)擴大。實行責任追究制。醫(yī)院本著對人民群眾生命權、健康權高度負責的態(tài)度,認真對待每一起醫(yī)療糾紛和事故,做到問題不查清楚不放過,當事人不處理不放過,防范措施不到位不放過。實行考核獎懲制度。加大對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的監(jiān)督和檢查力度,指導督促各科室抓好醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。嚴格考核制度,將醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理列入醫(yī)院目標管理的考核內(nèi)容，推行重大醫(yī)療安全事故一票否決制,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作取得實效，根據(jù)完成指標情況、三基考核成績、醫(yī)德醫(yī)風考評結果,與評選評優(yōu)效績掛鉤，對發(fā)生糾紛的病例重點倒查：病例在診斷、治療方面的經(jīng)驗與教訓，是否存在管理缺陷，是否存在質(zhì)量問題與安全隱患，并深入探討消除隱患的策略。教育醫(yī)務人員反思，倒查之后，對于問題發(fā)生原因深入分析、實施改進，及時評估改進的效果，使醫(yī)務人員深切感受不正確做事的后果與正確做事的意義。逐步建設醫(yī)院“關注病人安全、銳意改進”的質(zhì)量文化。即將用現(xiàn)代電子手段監(jiān)控醫(yī)療行為，醫(yī)院將改造電子病歷系統(tǒng)，能夠自動判斷醫(yī)生錄入的檢查、治療行為以及開出的藥品，是否符合相應疾病的診療規(guī)范，一旦醫(yī)生存在違規(guī)或過度醫(yī)療行為，系統(tǒng)會自動向科室主任、醫(yī)生和醫(yī)務科、質(zhì)控中心發(fā)出提示及報警信號，督促醫(yī)生的診療行為合理、適度。加強人才培養(yǎng),促進全員素質(zhì)提高一要加強對醫(yī)師規(guī)范化的培訓，根據(jù)年資的不同完成不同的培訓計劃,特別是三年以下的醫(yī)師進行強化培訓：病歷書寫規(guī)范、各種醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是核心制度；學習醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范,各崗位責任制、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)，培養(yǎng)他們的責任感，以及嚴格細致的良好工作作風及增強法律觀念和自我保護意識，通過多種形式的教育和強化培訓,使醫(yī)師的綜合素質(zhì)得到提高,積極培養(yǎng)一批醫(yī)院骨干力量。嚴抓三基訓練考試，以醫(yī)務人員崗位技能提高、急救技能達標、三基理論水平達標為要求,加大對醫(yī)技人員整體素質(zhì)的提升力度,提高醫(yī)務人員的臨床工作能力�？平炭啤⒆o理部要嚴格組織三基理論及技能的培訓與考試，考試成績與晉升掛鉤，重點對畢業(yè)三年內(nèi)的醫(yī)護人員每月進行三基考試，對成績優(yōu)異者進行獎勵，對不合格者進行處罰，激勵年輕醫(yī)護人員的學習熱情，為提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展打下扎實的基礎。完善病情告之機制，高度重視病情告之法律意識。知情權是法律賦予患者的權利,醫(yī)療告知是醫(yī)務人員的法定義務,而知情同意書則是醫(yī)務人員履行法定告知義務和患者充分享有知情同意權的書面依據(jù)。知情同意書不僅是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一,更是處理醫(yī)療糾紛、事故鑒定的重要證據(jù),加強知情同意的規(guī)范書寫及提高其書寫質(zhì)量。增加醫(yī)師責任心。要使其充分認識到知情同意書的書寫質(zhì)量是病案質(zhì)量的重要組成部分,及時、準確、完整地填寫同意書,有利于減少醫(yī)療糾紛;知情同意書填寫不完整或書寫缺陷,將成為醫(yī)療糾紛的隱患。要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫,重手術,輕談話的問題,要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對醫(yī)療風險的的告知內(nèi)容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題;要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。加強上級醫(yī)師指導把關作用。強調(diào)知情同意書的告知醫(yī)師必須是參加此次手術或操作的本院主治以上職稱醫(yī)師,同時要有上級醫(yī)師的檢查審閱,加強上級醫(yī)師指導把關作用，以查漏補缺,使知情信息告知的更全面,書寫更完整、規(guī)范。加強病歷檢查力度，院級質(zhì)控員對各病區(qū)的疑難病例、危重病歷、死亡病歷以及10%的普通歸檔病歷進行檢查、評分，指出存在問題，并反饋到科室，要求每份病歷為甲級。醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月對在院運行病歷進行抽查，檢查內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、病史完成時間、診斷、用藥原則等。推行病案質(zhì)量與績效掛鉤，對優(yōu)秀的病歷在院周會上表揚,科室給予一定的獎勵;對不合格的病歷要求重寫，將病案質(zhì)量與科室績效、個人獎金、年度考核和晉升職稱掛鉤,從而使病歷的內(nèi)容及書寫更加規(guī)范化，使得優(yōu)質(zhì)病案逐漸上升，缺陷病案顯著下降，病案質(zhì)量得以全面提高。

十一月份，醫(yī)院將以科室為單位組織核心制度競賽，把核心制度學習年活動進一步高效完成。

二0一二年十月十五日。

擴展閱讀：201*年醫(yī)療十四項核心制度

十四項醫(yī)療核心制度

一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、

首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度

危重患者搶救制度手術分級管理制度查對制度

死亡病例討論制度醫(yī)生交接班制度護理分級制度

十一、病歷管理制度十二、病歷書寫規(guī)范十三、臨床用血審核制度十四、新技術準入制度具體內(nèi)容：一、首診負責制度

（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

（三）、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度

（一）、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重�；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度

（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度

（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度

（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。

（三）、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（五）、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術分級管理制度（一）、手術分類

根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）、手術醫(yī)師分級

所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

（三）、各級醫(yī)師手術范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。（四）、術審批權限

1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。七、、術前討論制度

（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二）、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。二、八、查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。

五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。

三、醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政（務）科提交總結報

告，醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十一、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201*]190號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201*]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

十二、病歷書寫規(guī)范（按照201*版要求書寫）病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫基本規(guī)范（201*版）第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出

院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重

等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）�？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄�？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、擬診討論（診斷依據(jù)

及鑒別診斷）、診療計劃等。

1、病歷特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病�；颊邞�當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等�？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期，小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急�；颊�，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬手術方式、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回記錄對手術患者術中所用血液、器械、敷料

等的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療

的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚、每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標準“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章

打印病歷及要求

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等），打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章其他

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【201*】286號）的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)

生

部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自201*年3月1日起施行。

病歷書寫制度

一一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復寫的資料可以使用藍黑

或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

二病歷書寫醫(yī)師簽全名。

三病歷一律用中文和醫(yī)學術語書寫，疾病和手術分類名稱必須使用通用的外文

縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。

四病歷中術前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由

本院醫(yī)師承擔。

五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得用

刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負

責。

六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后24h內(nèi)完成。實習醫(yī)

師、進修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。

七、首次病程記錄應在患者入院后8小時內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本

院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。

八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情發(fā)展

或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。

九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每

三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應記錄

十、階段小結：①第1次階段小結應在住院后4周完成；②以后每個月寫1次階

段小結。

十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記

錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

十二、死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、

入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。

十三、死亡討論應在患者死亡后一周內(nèi)完成，應由科主任或副主任醫(yī)師主持下進

行，死亡討論綜合意見記入病歷中。

十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。

病歷回收制度

一所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(nèi)（工作日時間）住

院病歷應回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應在正常上班第1日歸檔。

二部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，

并在病歷中作好明顯標記，待結果回報后前往病案室將病歷補充完整。

三死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將

病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關規(guī)定。

四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進行病歷回收工作。

五、各病區(qū)在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整

理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準。

六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主

任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能

完成者按未及時歸檔病歷處理。

七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質(zhì)量總

評內(nèi)實施相應的獎懲制度。

病歷借閱制度

一病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。二患者無權借閱及攜帶本人病歷。三其他醫(yī)療機構無權借閱醫(yī)院病歷。

四所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務

處、醫(yī)保辦、物價辦調(diào)閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。

五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內(nèi)容及空項必須按要求

如實填寫、字跡工整、易于辨認。

六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔后

的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。

1醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)

治醫(yī)師或?qū)嵙暎ㄟM修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。2進行臨床教學或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

3特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務處蓋章的借閱申請方可借閱。

七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況：1病歷的返回完善。

2護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質(zhì)控檢查。3藥學部查閱相關資料。4醫(yī)保辦、物價辦質(zhì)控檢查。5所有病歷復印工作。

6研究生課題研究需持有導師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案

室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。

7本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能

查閱本人經(jīng)治患者的病歷。

8除此之外未說明的其他情況。

八對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復印或者復制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當事人責任，并予以相應處罰。十三.臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確�；颊甙踩�規(guī)范用血。

二、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

六、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。七、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

八、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

九、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。十、如果輸血出現(xiàn)反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領導批準，不得私自銷毀。十四、新技術準入制度

1、擬開展的新技術、新業(yè)務應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2、擬開展的新業(yè)務應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

4、實施者提出書面申請，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果，制定各種意外情況應急預案，提交科主任進行全科集體討論。

5、全科討論由科主任主持。參與人員應包括科室大部分正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進行認真討論，并對討論內(nèi)容進行詳細書面記錄，其結果由開展項目負責人寫出書面報告，討論結果以書面形式提交醫(yī)務部。

6、醫(yī)務部組織科技委員會專家進行論證，提出意見，報醫(yī)院醫(yī)學技術委員會審核、批準。

7、新技術、新項目開展者需向醫(yī)院倫理委員會提交其倫理申請，由醫(yī)學倫理委員會集體討論通過后方可開展實施。

8、開展新技術、新業(yè)務前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交待病情，重點交代新技術、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在《新技術、新業(yè)務知情同意書》上簽字后方可實施。

9、新技術、新業(yè)務實施過程中由醫(yī)務部負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和檢測醫(yī)師完成。

10、新技術、新業(yè)務完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務部提交總結報告，醫(yī)務部召開科技委員會會議，討論決定新技術、新業(yè)務是否在臨床全面展開。

11、科室主任應直接參與新技術、新業(yè)務的開展，并做好科室新技術、新業(yè)務開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

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